钙化防御

定义:由于微血管钙化和真皮及皮下脂肪组织中血栓形成导致极度疼痛的缺血性皮肤及软组织病变。钙化防御是一种罕见，致死性疾病。

钙化防御

• 概述
  • 多见于终末期肾病患者，又称钙性尿毒症性小动脉病
  • 定义：由于微血管钙化和真皮及皮下脂肪组织中血栓形成导致极度疼痛的缺血性皮肤及软组织病变
  • 病理
    • 系统性小动脉中膜钙化
    • 钙化相关的内膜纤维化
    • 继发性血栓性血管闭塞
  • 高危因素
    • ESRD，肥胖，糖尿病，钙磷代谢紊乱，甲状旁腺功能亢进症，PTH过度抑制伴无动力型骨病（低骨转化），维生素K缺乏，药物使用（如华法林，钙剂，维生素D，铁剂，重组PTH等）.....
• 临床表现
  • 早期：皮肤硬化，斑块，结节，网状青斑或紫癜
  • 中晚期：皮肤色泽变暗，形成坏死性溃疡，伴黑色焦痂
• 诊断
  • 拟诊：2个主要因素+早期可疑皮肤改变；1个主要因素+3个次要因素+早期可疑皮肤改变
  • 临床诊断：1个高危因素+典型皮损+排除其他疾病
  • 确诊：皮肤活检阳性+高危因素+皮损+排除其他疾病
  • 主要因素：应用华法令，应用大剂量含钙磷结合剂，活性维生素D剂量大于0.5ug/d,血清蛋白C或蛋白S缺乏，维生素K缺乏，IPTH大于1000pg/ml
  • 次要因素：透析大于5年，肥胖，糖尿病，低蛋白血症，使用免疫抑制剂和糖皮质激素，IPTH大于300pg/ml（小于1000）
  • 早期可疑皮肤病变：顽固性瘙痒，皮肤粗糙，感觉减退或过敏，弥散性结节样改变，伴有痒，痛感和皮疹样改变
  • 典型皮损：痛性丘疹，硬化斑块，网状青斑，坏死性皮肤溃疡，常伴有剧痛。
  • 透析患者钙化防御诊疗SOP
• 治疗
  • 治疗现状：缺乏特异性治疗手段，需要多学科密切合作进行综合治疗
  • 1.减少或去除诱因
    • 控制正常血钙，血磷水平，维持PTH在150-300ng/ml
    • 避免使用华法林，活性维生素D，钙剂
    • 对于PTH水平严重升高的患者，应考虑使用拟钙剂
    • 难以应用拟钙剂治疗的患者，建议行甲状旁腺切除术
    • 优化透析方案：血滤加血液灌流，增加透析次数，延长透析时间，使用低钙透析液。
  • 2.疼痛管理
    • 用药原则
      • 对疼痛的处理采取主动预防用药
      • 止痛剂应有规律按时给与，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失前给予，得以持续镇痛。
      • 客观规律记录患者疼痛评分及生活质量等变化。
    • 药物种类
      • 阿片类药物
        • 倾向于在肾衰竭患者中蓄积，可引起精神状态改变，推荐氢吗啡酮，美沙酮和芬太尼优于吗啡，曲马多和羟考酮。
      • 替代镇痛法
        • 神经阻滞剂如加巴喷丁，氯胺酮和苯二氮卓类
      • 难治性疼痛
        • 局部麻醉，腰部交感神经阻滞
    • 止痛治疗（中大方案）
      • 第一阶段：泰勒宁 5mg:325mg q6h po
      • 第二阶段：芬太尼透皮贴 4.2mg q72h外用 泰勒宁 5mg:325mg q6h po
      • 第三阶段：芬太尼透皮贴 4.2mg q72h外用 普瑞巴林 75mg 透后追加 75mg po 加巴喷丁 0.3g qd po，透后追加 0.3g po
  • 3.伤口护理
    • 1.预防感染
    • 2.频繁换药：复杂伤口护理
    • 3.清创术：对于感染的伤口（例如具有明显引流或脓液形成的伤口）
    • 4.非手术治疗：干性伤口
    • 5.抗生素：无需预防性使用抗生素
    • 6.延迟伤口愈合的药物：如mTOR抑制剂，应尽可能使用替代药物
    • 7.皮下注射药物治疗，如胰岛素，应轮流更换注射部位以使复发性皮肤创伤最小化
    • 8..营养评估：避免营养不良，促进伤口愈合
  • 4.药物治疗
    • 硫代硫酸钠
      • 美国注射剂协会将其列为治疗钙化防御的超说明书用药。
    • 双磷酸盐
    • 西那卡塞
    • 维生素K
      • 维生素K缺乏患者中补充维生素K可以改善钙化防御
    • SNF472
      • 一种钙化抑制剂，用于治疗血液透析和钙化防御患者的心血管钙化
  • 5.高压氧治疗
• 总结
  • 钙化防御是一种罕见，致死性疾病。
  • 早期诊断及治疗策略研究具有广阔前景
  • 改良影像学技术及基于机制研究的精准治疗是未来钙化防御治疗研究的重要方向。
• 主讲人：张晓良主任医师 制作人：心静 内容来自智慧肾脏之家公众号