眼虫门-锥虫科-杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）

黑热病，寄生虫，介绍了形态、 生活史、 流行病学、 致病机理、实验室检查、 临床表现等。

杜氏利什曼原虫 Leishmania donovani

• 形态
  • 无鞭毛体
    • 利杜体，是寄生到细胞内后用于大量增殖的形态
    • 含有动基体，基体（连有根丝体），及核仁
  • 前鞭毛体
    • 有细长鞭毛，较强机动性（感染期），会找到寄生细胞
    • 寄生于白蛉消化道，由基体发出一根鞭毛，游离于虫体之外
• 生活史
  • 易感宿主（保虫）
    • 游至白蛉口器末端的前鞭毛体，随叮咬时唾液侵入宿主巨噬细胞
      • 进入人体细胞后，一部分被吞噬消灭
      • 另一部分被吞噬后，在细胞内转变为无鞭毛体
        • 通过二分裂大量繁殖，最终撑爆巨噬细胞，被释放后再感染新的巨噬细胞（游离的无鞭毛体再次被其他巨噬细胞吞噬），重复上述增殖过程
  • 中间宿主
    • 90多种白蛉可传播20多种利什曼原虫；只有雌性白蛉会吸血
      • 白蛉如果吸食宿主血液，就有可能吸入感染有无鞭毛体的巨噬细胞，随后原宿主巨噬细胞在白蛉中肠中破裂，大量无鞭毛体被释放。
        • 但白蛉体内缺巨噬细胞，因此利什曼原虫变回前鞭毛体形态，通过二分裂增殖7天。利用前鞭毛体强大的机动性（感染期），从中肠游向前肠，并随着到口器末端。
      • 前鞭毛体寄生于白蛉消化道，叮咬时随唾液进入单核巨噬细胞，继续发育分裂成无鞭毛体
• 流行病学
  • 传播（感染）途径
    • 经媒介昆虫（中间宿主）-白蛉传播
  • 寄生部位
    • 人及其他保虫哺乳动物的巨噬细胞
• 致病机理
  • 无鞭毛体大量增殖
    • 释放大量虫体抗原
    • 巨噬细胞大量被破坏，并增生
      • 脾肿大
        • 脾功亢进
          • 正常情况下，脾脏会清除血流中衰老的和／或受损的红细胞。但是，当脾脏肿大时，它会捕获并储存过多的红细胞，导致 贫血。有时，脾脏也会破坏白细胞和／或血小板，导致白细胞计数低（白细胞减少）和血小板计数低（血小板减少）。这个过程形成了一个恶性循环：脾脏捕获的细胞越多，它就生长的越大，它生长的越大，它所捕获和破坏的血细胞就越多。
          • 全血象减少
            • WBC下降
              • 抵抗力下降
            • 血小板下降
              • 出血
            • RBC下降
              • 贫血
      • 肝肿大
        • 肝功受损
          • 白蛋白合成受阻，下降
    • 大量病原体聚集
      • 淋巴结肿大
    • 细胞毒性抗体反应（II型变态反应）
      • 免疫性血细胞减少
    • 位于淋巴结和脾脏的浆细胞增殖
      • 遇到合适的抗原后，一些B细胞发生克隆增殖而转化为浆细胞
      • M蛋白（异常免疫球蛋白）或正常多克隆抗体上升
    • 免疫复合物沉积
      • 抗原略大于抗体，形成中等大小的免疫复合物，不易被吞噬清除，又不能随肾小球滤过排出
      • 沉积物较长时间滞留在血流中
        • 激活补体，吸引中性粒细胞到局部，在发生免疫作用的同时导致肾组织损伤
          • 肾功受损
            • 白蛋白大量被排出
              • 白/球比倒置（严重肝损伤）
              • 尿蛋白、血尿
• 标准/指南
  • 中国标准
    • 黑热病诊疗方案（2023年版）
  • 其他国家标准
    • 2007+WHO快速诊断评价内脏利氏曼原虫病
    • 2022+WHO指南：东非和东南亚HIV合并内脏利什曼病的治疗
• 虫体蛋白
  • 侵袭因子
    • Kinetoplastid Membrane Protein–11 (KMP-11动质体膜蛋白)；Leishmanolysin (GP63 利什曼溶蛋白), Proteophosphoglycan (PPG 蛋白磷聚糖), Lipophosphoglycan (LPG 脂磷聚糖), Glycosylinositol Phospholipids (GIPL 肌醇磷脂) （DOI: 10.1111/cbdd.14227）
  • K39
    • K39是从恰氏利什曼原虫(Leishmania chagasi)中分离出的一段含39个氨基酸的保守序列，并且发现其在杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫等易造成内脏利什曼病的种属中以保守抗原的形式存在，其基因片段重组抗原即rK39。
      • 局限性：在流行区仅有rK39阳性而无临床症状不能作为诊断依据。对于HIV感染者，因其免疫缺陷，抗体检查阴性时不能排除利什曼原虫感染，应进行其他检查。
  • crude soluable antigen
  • 12.6kD protein
• 临床表现
  • 内脏型利什曼病（黑热病）
    • 长期不规则发热
    • 肝/脾/淋巴结肿大
    • 贫血，出血
    • 脾功亢进：全血细胞减少（机体免疫功能受损），易引发次级感染
    • 肝功受损：白/球比倒置
    • 肾功受损：蛋白尿，血尿
  • 特殊类型黑热病
    • 皮肤型黑热病
      • 多发于治疗或治愈后（post–kala-azar dermal leishmaniasis）
      • 结节型（瘤麻风型）：肉芽瘤性结节（结节内可找到无鞭毛体）
      • 丘疹/褪色斑型（瘤麻风型）
    • 淋巴结型黑热病
      • （多无黑热病病史）
      • 局部淋巴结肿大（淋巴结活检可找到无鞭毛体）
  • 并发症
    • 机体免疫功能受损，易合并各种细菌性感染
      • 肺炎（多见于儿童）
      • 急性粒细胞缺乏症
        • 当中性粒细胞计数低于 500/μL（重度中性粒细胞减少症），感染风险大幅增加。患者甚至会因口腔和肠道内的正常无害的活细菌而发生感染。
• 实验室检查
  • 免疫学
    • 特异性抗体
      • K39 antigen
      • Patients with active VL have high level of anti-leishmanial IgE, IgM, and IgG.
      • High levels of Leishmania-specific antibodies are observed in patients with VL, whereas CL patients lack Leishmania-specific antibodies or mount a very weak response.
    • 非特异性抗体
      • 浆细胞增殖引发，导致针对各种非特异性蛋白和半抗原（类脂，核酸）的IgG和IgM水平显著升高
    • 细胞免疫
  • 抗原
    • 72-75 kDa and 123 kDa; S12
    • 活检组织/血液/尿液
  • 核酸
    • 可确定虫种
  • 疗效检查
  • 病原学
    • 镜检到假包囊
      • 骨髓穿刺（安全常用，检出率80-90%)
      • 淋巴结穿刺（常用于疗效考核）
      • 肝穿刺/脾穿刺（危险性大，检出率高）
      • 皮肤结节刮片检查
    • 动物接种
      • 无菌接种小鼠腹腔