内科-肺炎

本篇主要介绍了肺炎整体的流行病学特征、分类、临床表现、所需辅助检查及诊断治疗等，以及细菌性肺炎、其他病原所致的肺炎、肺脓肿等疾病的相关临床表现、诊断治疗等内容。 可用于相关专业复习参考，也可用于实习牛马应对上级提问🙏🙏

肺炎（ pneumonia ）

肺脓肿（ lung abscess ）

概述

肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成

病因和发病机制

吸入性肺脓肿

病原体（厌氧菌）经口、鼻、咽腔吸入致病

正常情况下，吸入物经气道黏液﹣纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除

当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病

继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可以继发肺脓肿

血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疗、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿

临床表现

起病可急可慢，早期症状常为肺炎症状，即发热、盗汗、乏力、厌食、咳痰、咳黏液痰或黏液脓痰

可有严重的衰竭症状，体温可高达39~40℃

炎症波及局部胸膜可引起胸痛；病变范围较大，可出现气急

由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腐臭味，但由厌氧菌引起的脓肿中约50％无腐臭味，所以无臭痰并不排除厌氧菌的诊断

实验室检查

最有价值的检查

血源性肺脓肿：血培养；吸入性肺脓肿：痰培养

胸部 X 线检查

早期

脓腔内壁光滑或略有不规则

晚期

脓腔壁增厚，内壁不规则，周围纤维组织增生，导致纵隔向患侧移位

诊断与鉴别诊断

诊断

依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高，肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的 X 线征象，可作出诊断

吸入性肺脓肿＝口腔的感染灶或手术、醉酒等＋寒战、高热、咳脓黄痰

血源性肺脓肿＝体表有脓肿感染病灶＋寒战、高热、咳脓黄痰＋胸部 X 线：两肺外野可见浓密模糊的浸润阴影

鉴别诊断

细菌性肺炎

痰或血的细菌分离可作出鉴别

空洞性肺结核

胸部 X 线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面

痰中可找到结核杆菌

支气管肺癌

通过 X 线体层摄片、胸部 CT 扫描、痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查可确诊

肺大疱或肺囊肿继发感染

肺大疱或肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎症反应

肺脓肿为含脓液的局限性空洞，由肺组织坏死引起，伴周围肺组织炎症

其他

血管炎伴空洞坏死、肺栓塞伴梗死、真菌感染伴空洞形成、脓胸伴液平等

治疗

抗生素治疗

吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感，疗效较佳，故最常用

脓液引流

身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位

手术治疗

适应症

肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者

大咯血经内科治疗无效或危及生命

伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者

支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌

其他病原体所致肺部感染

肺炎支原体肺炎

概述

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体(MP)引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎

肺炎支原体是引起人类社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体， 它由口、鼻分泌物经空气传播，终年散发并可引起小流行的呼吸道感染

主要见于儿童和青少年

临床表现

肺炎支原体感染起病缓慢，起初有数天至一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰，持久的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现

实验室和其他检查

金标准是 IgM 抗体测定、银标准是冷凝集实验（+)

诊断与鉴别诊断

需综合临床症状、 X 线影像表现及血清学检查结果作出诊断

支原体肺炎＝青少年＋阵发性刺激性呛咳+ X 线肺间质改变＋冷凝集试验（+)

治疗

大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素

病毒性肺炎

诊断

起病急，症状轻，症状不典型＋ X 线片为磨砂玻璃样改变

细菌性肺炎

肺炎链球菌肺炎

概述

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数

病因和发病机制

SP为革兰染色阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关

机体免疫功能正常时， SP 是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，带菌率随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异

因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎

病理

病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期

临床表现

症状

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状

五联征：高热、寒战、胸部疼痛、咳嗽、铁锈色痰

体征

病人呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀

有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染

并发症

SP肺炎的并发症近年已很少见；严重脓毒症或毒血症病人易发生感染性休克

诊断

根据典型症状与体征，结合胸部 X 线检查，容易作出初步诊断

需与结核性肺炎、肺癌、包裹性积液等疾病鉴别

大叶性肺炎＝青壮年＋受凉史＋咳"铁"锈 ＋ X 线提示肺大叶实变

治疗

抗菌药物治疗

首选青霉素

对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染 MDR 菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺

支持疗法

病人卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素

并发症的处理

葡萄球菌肺炎

概述

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症

病因和发病机制

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）

其致病物质主要是毒素与酶

葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强

临床表现

症状

起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39~40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状

体征

早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音

实验室和其他检查

外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移

胸部 X 线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔

诊断

根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和 X 线影像表现，可作出初步诊断

细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养

小叶性肺炎＝中老年＋咳脓黄痰＋ X 线：多发小空洞，液气平面

治疗

阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效

对于 MRSA ，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等

军团菌肺炎

诊断

军团菌肺炎＝中老年人肌痛、头痛＋体温升高至39~40℃+ X 线片斑片状阴影＋相对缓脉

治疗

首选大环内酯类抗生素

肺炎克雷白杆菌肺炎

病原体和病理

肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌或Friedlander杆菌，是最早被认识的、可以引起肺炎的G-杆菌，也是当今CAP和HAP中很常见的G-杆菌之一肺炎克雷白杆菌主要为内源性感染，即口咽部定植菌随分泌物误吸

临床表现

肺炎杆菌肺炎起病突然

主要症状为寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难等

早期常见患者全身衰弱等毒血症表现

痰液无臭、黏稠，痰量中等，由血液和黏液混合而呈现砖红色，被认为本菌肺炎的特征

X 线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成

诊断

克雷伯杆菌肺炎＝中老年人＋砖红色胶冻样痰+ X 线：叶间隙弧形下坠

病原学确诊需要从下呼吸道防污染标本、血液或胸液标本培养到本菌

治疗

抗感染治疗可选择 β ﹣内酰胺类，重症患者联合氨基糖苷类或喹诺酮类

概述

肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一

流行病学

社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）年发病率分别为（5~11)/1000人口和（5~10)/1000住院病人

发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等

病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加，尤其是多耐药（MDR）病原体增加等有关

分类

解剖分类

大叶性（肺泡性）肺炎

病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症

典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管

以肺泡腔病变为主

致病菌多为肺炎链球菌； X 线影像显示肺叶或肺段的实变阴影

小叶性（支气管性）肺炎

病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症

X 线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累

间质性肺炎

以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿

X线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影

病因分类

细菌性肺炎

革兰阴性菌

肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎

革兰阳性菌

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌

非典型病原体所致肺炎

军团菌、支原体和衣原体等

病毒性肺炎

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等

肺真菌病

念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等

其他病原体所致肺炎

立克次体（Q热立克次体）、弓形体（鼠弓形体）、寄生虫（肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等

理化因素所致的肺炎

放射性损伤、胃酸吸入等引起的肺炎

患病环境分类

CAP

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎

CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等

HAP

称医院内肺炎 ，指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48小时后在医院内新发生的肺炎

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎

我国HAP/VAP常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等

临床表现

常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛

病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫；大多数病人有发热

诊断与鉴别诊断

诊断

确定肺炎诊断

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛

发热

肺实变体征或（和）湿性啰音

WBC>10X10^9/L或＜4X10^9/L

胸部 X 线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液

以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病（如肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润）

评估严重程度

重症肺炎的诊断标准

意识障碍

呼吸频率＞30次／分

PaO2≤60mmHg；PaO2/FiO2<300，需行机械通气

血压＜90/60mmHg

胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%

少量：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰需透析

确定病原体

痰

采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本

采集后在室温下2小时内送检

每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1:2.5，可作为污染相对较少的"合格"标本接种培养

治疗

抗感染疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗

前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物

青壮年和无基础疾病的 CAP 病人，常用青霉素类、第一代头孢菌素等

对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）

老年人、有基础疾病或住院的 CAP，常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素， β﹣内酰胺类／ β﹣内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物

HAP 常用第二、三代头孢菌素， β﹣内酰胺类／β﹣内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物

如怀疑有 MDR 球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺