内科-支气管哮喘

本篇主要介绍支气管哮喘相关内容，其中简要叙述了本类疾病的概念、病因、病理机制、临床表现以及相关辅助检查和其结果的判读，着重介绍了本类疾病的诊断标准和需与其鉴别诊断的疾病，及本病的治疗方法。 可用于相关专业复习参考以及实习牛马应对上级提问🙏🙏

支气管哮喘（ bronchial asthma ）

• 治疗
  • 确定并减少危险因素接触
  • 药物治疗
    • 糖皮质激素
      • 简称激素，是目前控制哮喘最有效的药物
      • 分为吸入、口服和静脉用药
        • 吸入
          • ICS 由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物；直接作用于呼吸道，所需剂量少
        • 口服
          • 常用泼尼松和泼尼松龙
        • 静脉
          • 重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素
    • β2受体激动剂
      • 分为 SABA （维持4~6小时）和 LABA （维持10~12小时）, LABA 又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）2种
        • SABA
          • 为治疗哮喘急性发作的首选药物
          • 常用药物有沙丁胺醇和特布他林
        • LABA
          • 与 ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物
          • 常用 LABA 有沙美特罗和福莫特罗
    • 白三烯调节剂
      • 同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除 ICS 外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗
      • 常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特
    • 茶碱类药物
      • 支气管哮喘或心源性哮喘都可以用；分口服和静脉两种途径
    • 抗胆碱药
      • 分为 SAMA （维持4~6小时）和长效抗胆碱药（ LAMA ，维持24小时）
      • 常用的 SAMA 异丙托溴铵，有 MDI 和雾化溶液两种剂型
    • 抗 IgE 抗体
      • 是一种人源化的重组鼠抗人 IgE 单克隆抗体，具有阻断游离 IgE 与 IgE 效应细胞表面受体结合的作用
      • 主要用于经吸入 ICS 和 LABA 联合治疗后症状仍未控制，且血清 IgE 水平增高的重症哮喘病人
    • 抗 IL -5治疗
      • IL -5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子
  • 急性发作期的治疗
    • 治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症
    • 轻度
      • 经MDI吸入SABA，第1小时内每20分钟吸入1~2喷；随后轻度急性发作可调整为每3~4小时吸入1~2喷
      • 效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入
    • 中度
      • 吸入 SABA （常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入
      • 联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类
      • 如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧
    • 重度至危重度
      • 持续雾化吸入 SABA ，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧
      • 尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药
      • 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当 pH <7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱
      • 应预防呼吸道感染
  • 慢性持续期治疗
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关
      • 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
      • 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
      • 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽
      • 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性
        • ①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜 PEF 变异率≥20%
    • 哮喘的分期及控制水平分级
      • 急性发作期
        • 轻度
          • 步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常
        • 中度
          • 稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后 PEF 占预计值的 60%~80%，SaO2 91%~95%
        • 重度
          • 休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次／分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次／分，奇脉，使用支气管舒张剂后 PEF 占预计值＜60％或绝对值＜100L/ min 或作用时间＜2小时，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%, pH 可降低
        • 危重
          • 病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症， pH 降低
      • 慢性持续期
      • 临床缓解期
        • 指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上
  • 鉴别诊断
    • 左心衰竭引起的呼吸困难
      • 忌用肾上腺素或吗啡
    • 慢性阻塞性肺疾病（ COPD )
      • 对中老年病人，严格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助
      • 如病人同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘
    • 上气道阻塞
      • 根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断
    • 变态反应性支气管肺曲菌病（ ABPA )
      • 痰镜检或培养可查及曲菌
• 实验室和其他检查
  • 痰嗜酸性粒细胞计数
    • 大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高（>2.5%)，且与哮喘症状相关
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • 用力肺活量（FVC）正常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV1)、1秒率（FEV1/ FVC %）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加
      • 缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复
    • 支气管激发试验（BPT)
      • 用于测定气道反应性
      • 吸入激发剂为乙酰胆碱和组胺等，如果FEV1下降≥20%，即阳性
    • 支气管舒张试验（BDT)
      • 用于测定气道的可逆性改变
      • 吸入沙丁胺醇和特布他林，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200mL，即阳性
    • 呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定
      • 哮喘发作时 PEF 下降
  • 胸部X线／CT检查
    • 哮喘发作时胸部 X 线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常
    • 胸部 CT 在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞
  • 特异性变应原检测
    • 外周血变应原特异性 IgE 增高结合病史有助于病因诊断
  • 动脉血气分析
    • 早期
      • 由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒
    • 后期
      • 缺氧加重而出现呼吸性酸中毒（CO2潴留）＋代谢性酸中毒（缺氧乳酸增多），提示病情危重
  • 呼出气一氧化氮（FeNO）检测
    • 可作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可用于判断吸入激素治疗的反应
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽
    • 症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解
    • 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征
    • 以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘；以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，称胸闷变异性哮喘
  • 体征
    • 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长（呼气相哮鸣音）
    • 非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为"沉默肺"，是病情危重的表现
  • 并发症
    • 严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎和肺源性心脏病
• 病因、发病机制和病理
  • 病因
    • 哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高
    • 环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘螨、家养宠物、蟑螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等
  • 发病机制
    • 哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫﹣炎症机制、神经调节机制及其相互作用
    • 气道免疫﹣炎症机制
      • 气道炎症形成机制
        • 是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果
      • 气道高反应性（AHR)
        • 指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应
        • AHR 是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘病人几乎都存在 AHR
    • 神经调节机制
      • 神经因素是哮喘发病的重要环节之一
  • 病理
    • 气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加等病理改变
    • 若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大／增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现
• 概述
  • 支气管哮喘简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
  • 主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构
  • 本病主要是接触到过敏原及气道高反应性，及患者本身气道高反应性
  • 本病与 COPD 的重大区别在于其可逆性，表现为气道功能性狭窄，也为阻塞性通气功能障碍；本病仅仅是过敏性疾病，支气管及肺泡等结构都正常，无破坏