病理学第三章：局部血液循环障碍

#人卫九版#病理学#第三章#局部血液循环障碍，包含概述、 充血和淤血、栓塞、梗死、出血、血栓形成等。

第三章：局部血液循环障碍

• 概述
  • 局部血液循环障碍表现
    • 血管内成分溢出血管
      • 水肿
        • 水分在组织间隙中增加
      • 积液
        • 水分在体腔内积聚
      • 出血
        • 红细胞溢出血管
    • 局部组织血管内血液含量异常
      • 血量增多
        • 充血
          • 动脉血量增加
        • 淤血
          • 静脉血量增加
      • 血量减少
        • 缺血
    • 血液内出现异常物质
      • 血栓形成
        • 血液有形成分析出或凝固
      • 栓塞
        • 血管内出现空气，脂滴，羊水等异常物质阻塞局部血管
      • 梗死
        • 由于缺血，栓塞引起的组织坏死
• 充血和淤血
  • 概述
    • 局部组织血管内血液含量增多
  • 充血
    • 概述
      • 定义
        • 器官或组织因动脉输入血量的增多→动脉性充血
      • 表现
        • 局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增加
    • 常见类型
      • 生理性充血
      • 病理性充血
        • 炎症性充血
        • 减压性充血
    • 病理变化和后果
      • 肉眼
        • 大
        • 重
        • 红
        • 热
      • 镜下
        • 局部细动脉，毛细血管扩张
  • 淤血
    • 概述
      • 定义
        • 局部组织或器官静脉回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内→血量增加
    • 原因
      • 静脉受压
      • 静脉腔阻塞
      • 心力衰竭
    • 病理变化和后果
      • 变化
        • 肉眼
          • 大
          • 重
          • 紫
          • 凉
        • 镜下
          • 局部细静脉和毛细血管扩张
      • 后果
        • 慢性淤血
          • 定义
            • 长时间的淤血
              • 由于局部组织缺氧，营养物质供应不足和代谢中间产物堆积和刺激→实质细胞萎缩，变性甚至死亡；纤维结缔组织增生，组织内网状纤维胶原化，器官变硬→淤血性肝硬化
    • 重要器官的淤血
      • 肺淤血
        • 原因
          • 左心衰→左心腔压力升高→阻碍静脉回流→肺淤血
        • 分类
          • 急性肺淤血
            • 变化
              • 肉眼
                • 肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体（红细胞＋空气）
              • 镜下
                • 肺间隔毛细血管扩张充血，水肿
                • 肺间隔变厚
                • 部分肺泡腔内充满水肿液及红细胞
            • 发生严重肺水肿
          • 慢性肺淤血
            • 变化
              • 镜下
                • 肺泡壁毛细血管扩张充血更为明显
                • 肺泡间隔变厚和纤维化
                • 肺泡腔：水肿液，血液，心衰细胞
                  • 心衰细胞：巨噬细胞吞噬含铁血黄素颗粒称 心衰细胞
            • 肺褐色硬化：长期慢性肺淤血→肺组织缺血缺氧→肺组织纤维增生→肺褐色硬化
        • 临床表现
          • 气促，发绀
      • 肝淤血
        • 原因
          • 右心衰→肝静脉回流心脏受阻
        • 种类
          • 急性肝淤血
            • 变化
              • 肉眼
                • 肝脏体积增大，呈暗红色
              • 镜下
                • 小叶中央静脉和肝血窦扩张充血
                • 严重时小叶中央肝细胞萎缩坏死
                • 小叶外围肝细胞：脂肪变
          • 慢性肝淤血
            • 肉眼观
              • 肝小叶中央区严重淤血呈暗红色
              • 红黄相间的条纹→槟榔肝
            • 镜下观
              • 肝小叶中央肝窦高度扩张淤血，充血，肝细胞萎缩，消失
              • 肝小叶周边肝细胞脂肪变
        • 淤血性肝硬化
          • 长期严重肝淤血→整个肝脏的间质纤维组织增多
• 出血
  • 概述
    • 定义
      • 血液从血管或心腔溢出
    • 原因
      • 慢性淤血→毛细血管出血
      • 血管外伤/炎症或肿瘤侵蚀血管壁→大动脉/大静脉的破裂性出血
    • 类型
      • 按性质
        • 生理性出血
        • 病理性出血
      • 按血液溢出机制
        • 破裂性出血
        • 溢出性出血
      • 按出血部位
        • 内出血
          • 血液溢入 体腔或组织内
        • 外出血
          • 血液流出体外
  • 出血的病因和发病机制
    • 破裂性出血
      • 血管机械性损伤
      • 血管壁或心脏病变
      • 血管壁周围病变侵蚀
      • 静脉破裂
      • 毛细血管破裂
    • 漏出性出血
      • 定义
        • 微循环的毛细血管和毛细血管后静脉 血管壁 通透性增高→血液 通过 扩大的内皮间隙和受损的基底膜漏出血管外
      • 常见原因
        • 血管壁的损害
        • 血小板减少或功能障碍
        • 凝血因子缺乏
  • 出血的病理变化
    • 内出血
      • 体腔出血
        • 心包积血，胸腔积血，腹腔积血，关节腔积血
      • 血肿
        • 定义
          • 组织内局限性的大量出血
        • 举例
          • 硬脑膜内血肿，皮下血肿，腹膜后血肿
      • 显微镜
        • 少量出血可看到少量红细胞/含铁血黄素的存在
    • 外出血
      • 鼻出血
      • 咯血
      • 呕血
      • 便血
      • 尿血
      • 淤点
      • 紫癜
      • 淤斑
  • 出血的后果
    • 少量出血
      • 自行停止
    • 少量局部组织出血/体腔积血
      • 通过吸收或机化消除
    • 出血性休克
    • 重要脏器引起严重后果
      • 心包内积血
        • 急性心功能不全
      • 脑干出血
        • 神经中枢受压死亡
      • 内囊出血
        • 对侧肢体偏瘫
      • 视网膜出血
        • 视力消退或失明
• 血栓形成
  • 概述
    • 血栓形成
      • 在活体的心脏和血管内血液发生凝固/血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程
    • 血栓
      • 所形成的固体质块
    • 凝血系统和抗凝系统（纤维蛋白溶解系统）
      • 保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态
  • 血栓形成的条件和机制
    • 概述
      • 血栓形成 是血液在流动状态 由于血小板的活化和凝血因子被激活导致 血液发生凝固
    • 心血管内皮细胞的损伤（血栓形成最重要和常见的原因）
      • 内皮细胞的抗凝作用机制
        • 屏障作用
        • 抗血小板黏集作用
          • 内皮细胞合成 前列环素/NO→抑制血小板黏集
          • 分泌 ADP酶→降解AOP/抑制血小板凝集
        • 合成抗凝血酶或凝血因子
        • 促进纤维蛋白溶解作用
      • 内皮细胞促凝作用机制
        • 激活外源性凝血途径
        • 辅助血小板粘附
        • 抑制纤维蛋白溶解
      • 正常情况：主要起抑制血小板粘附和抗凝血作用：
        • 内皮细胞损伤，暴露内皮下胶原纤维
          • 释放组织因子→激活凝血因子7→启动外源性凝血过程
          • 激活血小板和凝血因子12→启动内源性凝血途径
            • 凝血过程中，最重要的是：血小板的活化
      • 血小板的活化
        • 黏附反应
          • 需要VWF因子
        • 释放反应
          • 钙离子：参与血液凝固的连锁反应
          • ADP：血小板与血小板间黏集的强有力介质
        • 黏集反应
          • 钙离子，ADP，血小板产生的血栓素A2→血小板不断黏集，同时不断释放ADP和血栓素A2
          • 凝血酶：纤维蛋白原→纤维蛋白；是血栓形成的核心成分
    • 血流状态的异常
      • 正常分布
        • 红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板
        • 最外层：血浆（边流）
      • 异常情况
        • 血流减慢/产生漩涡
          • 血小板进入边流→增加与内膜接触的机会和粘附内膜的可能性
          • 被激活的凝血因子和凝血酶局部达到凝血所需浓度
      • 变化
        • 电子显微镜：内皮细胞胞质出现空泡甚至溶解，内皮下胶原被暴露
    • 血液凝固性增加
      • 定义
        • 血液中血小板/凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低→血液的高凝状态
      • 分类
        • 遗传性高凝状态
          • 最常见为低五因子基因突变
        • 获得性高凝状态
  • 血栓形成的过程及血栓的形态
    • 形成过程
    • 类型和形态
      • 白色血栓（血小板血栓，析出性血栓）
        • 好发部位
          • 血流快的心瓣膜，心腔内，和动脉内
          • 静脉性血栓中，白色延续性血栓的头部
        • 特点
          • 肉眼
            • 灰白色小结节/赘生物状，粗糙，质实，与血管壁紧密粘着
            • 不易脱落
          • 镜下
            • 血小板（主要）＋纤维蛋白（少量）
      • 混合血栓
        • 好发部位
          • 静脉血栓的体部
          • 附壁血栓
            • 发生于心腔内，动脉粥样硬化溃疡部位/动脉瘤内的混合血栓
          • 球状血栓
            • 发生于左心房内的血栓，由于心房的收缩与舒张→混合血栓呈球状
        • 特点
          • 肉眼
            • 粗糙，干燥，圆柱状，与血管壁粘连
            • 灰白色（血小板小梁）和红褐色（纤维蛋白）层状交替结构
            • 不易脱落
          • 镜下
            • 淡红色无结构分支状/不规则珊瑚状的 血小板小梁（灰白色）＋红细胞
            • 血小板边缘有中性粒细胞附着
      • 红色血栓（凝固性血栓）
        • 好发部位
          • 静脉
          • 为延续性血栓的尾
        • 特点
          • 肉眼
            • 暗红色，新鲜时湿润，有弹性，与血管壁无黏连
            • 经过一定时间，血栓内水分被吸收干→干燥，无弹性，质脆易碎，可脱落形成栓塞
          • 镜下
            • 纤维蛋白网眼内充满血细胞
              • 大多数为红细胞
              • 少量白细胞
      • 透明血栓（微血栓）（纤维性血栓）
        • 好发部位
          • 微循环的血管内，主要是毛细血管
        • 组成
          • 嗜酸性同性质的，纤维蛋白构成
        • 常见：DIC（弥漫性血管内凝）
  • 血栓的结局
    • 软化，溶解和吸收
    • 机化和再通
    • 钙化
  • 血栓形成对机体的影响（弊＞利）
    • 阻塞血管
    • 栓塞
    • 心瓣膜变形
    • 广泛性出血
• 梗死
  • 概述
    • 定义
      • 器官 或 局部组织 由于 血管阻塞，血流停滞导致缺氧而发生的坏死
  • 梗死形成的原因和条件
    • 梗死形成的原因
      • 血栓形成
        • 最常见的原因
        • 心肌梗死
          • 冠状动脉硬化合并血栓形成
        • 脑梗死
          • 脑动脉粥样硬化合并血栓形成
        • 脚部梗死
          • 脚背动脉 闭塞性 脉管炎
      • 动脉栓塞
      • 动脉痉挛
      • 血管受压闭塞
    • 影响梗死形成的因素
      • 器官血供特性
        • 双重血供
          • 肺
          • 肝
          • 前臂，手
        • 不易建立侧支循环
          • 肾
          • 子主题
          • 脑
      • 局部组织对缺血的敏感程度
        • 骨骼肌细胞，纤维结缔组织＞心肌细胞＞脑细胞
  • 梗死的病变及类型
    • 梗死的形态特征
      • 梗死灶的形状
        • 取决于发生梗死的器官血管分布方式
      • 梗死灶的质地
        • 取决于坏死的类型
      • 梗死灶的颜色
        • 取决于病灶内的含血量
    • 梗死的类型
      • 贫血性梗死
      • 出血性梗死
      • 败血型梗死
• 栓塞
  • 概述
    • 定义
      • 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象
    • 栓子
      • 定义
        • 阻塞血管腔的异常物质
      • 种类
        • 固体，液体，气体
      • 最常见：脱落的血栓或其节段
      • 其它
        • 脂肪滴，空气，羊水，肿瘤细胞
  • 栓子的运行途径
    • 静脉系统和右心腔栓子
      • 进入肺动脉及其分支→肺栓塞
      • 释放栓子可透过肺泡壁毛细血管回流入左心→进入体循环系统→阻塞动脉小分支
    • 主动脉系统和左心腔的栓子
      • 阻塞各器官小动脉内
      • 常见
        • 脑，脾，肾，四肢
    • 门静脉系统栓子
      • 肝脏
    • 交叉性栓塞（反常性栓塞）
      • 先天性房（室）间隔缺损
    • 逆行性栓塞
      • 下腔静脉内血栓，胸，腹压突然增高（咳嗽或深呼吸）
        • 逆行流入肝，肾，髂静脉
  • 栓塞的类型和对机体的影响
    • 血栓栓塞
    • 脂肪栓塞
    • 气体栓塞
      • 空气栓塞
      • 减压病