导图社区 皮肤性病学006药疹
皮肤性病学,药疹是药物通过口服、注射、吸入、栓剂、灌注、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜的炎症反应;是药物不良反应的一种表现形式,也是最常见的类型。
编辑于2024-03-25 22:54:16第6章 药疹
药疹
【定义】药疹(drug eruption)/药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)
是药物通过口服、注射、吸入、栓剂、灌注、外用药吸收等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜的炎症反应;是药物不良反应的一种表现形式,也是最常见的类型
【病因】
个体因素
遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺陷、机体病理/生理状态的影响
药物因素
抗生素:青霉素、头孢菌素、四环素类、氨基糖苷类
磺胺类:磺胺甲 噁唑
解热镇痛药:水杨酸制剂
抗癫痫、镇静药:苯妥英钠、巴比妥酸盐中草药
其它:别嘌醇、异烟肼、呋喃唑酮、肼屈嗪、异种血清制剂/疫苗、生物制剂
【发病机制】
变态反应
种类
Ⅰ型变态反应(过敏反应/速发性变态反应):多见于青霉素过敏;表现为荨麻疹型药疹、血管神经性水肿、过敏性休克
Ⅱ型变态反应(细胞毒性变态反应):如多形红斑型药疹;常伴血细胞减少
Ⅲ型变态反应(免疫复合物性变态反应):多见于外源血清、呋喃唑酮、青霉素; 表现为血管炎型药疹、血清病样综合征;潜伏期一般较长
Ⅳ型变态反应(迟发性变态反应):表现为红皮病型药疹、麻疹型药疹、湿疹型药疹
特点:
①只发生于少数过敏体质者,多数人不发生反应;
②有一定的潜伏期,首次用药一般需4~20d出现临床表现;已致敏者再次用药,可在数分钟至24h内发病;
③病情轻重和药物的药理/毒理作用、剂量无相关性,高敏状态下,即使小剂量药物也可导致极严重的药疹;
④临床表现复杂,皮损形态各异,同种药物致敏对同一患者在不同时期可有不同类型药疹;
⑤在高敏状态下发生药物的交叉过敏/多价过敏现象;
⑥病程有一定的自限性,停用致敏药物后病情常可好转,抗过敏和糖皮质激素治疗有效
光变态反应性药疹:少数药物进入人体后,在光线诱导下转变为抗原性物质所引起的变态反应性药疹
非变态反应
药理作用:如阿司匹林可直接诱导肥大细胞脱颗粒而释放组胺引起荨麻疹药物的相互作用
药物不良反应和菌群失调
过量反应和蓄积作用:如肝肾功能不全、药物排泄缓慢、用药过久
参与药物代谢的酶缺陷/抑制:如苯妥英钠超敏反应综合征(环氧化酶水解酶缺陷) 药物使已存在的皮肤病激发
【临床表现】注意重型药疹:重型多形红斑型+大疱性表皮松解型+剥脱性皮炎型+DHS
主要类型
固定型(fixed)药疹:较常见,好发于皮肤黏膜交界处(如口鼻周围、外生殖器和肛周), 每次发病常在同一部位,常见于解热镇痛药、磺胺类、巴比妥类、四环素类;表现为局限性圆形/椭圆形水肿性紫红色/鲜红色斑疹/斑片,境界清楚,1~10d后消退,可遗留色素沉着;有瘙痒/疼痛,但一般无全身症状
荨麻疹型(urticarial)药疹:较常见,特别是血清制品、呋喃唑酮、青霉素、阿司匹林; 表现为全身泛发风团、潮红水肿,消退缓慢;可出现血管性水肿,伴刺痛、触痛;也可出现血清病样症状(发热、关节疼痛、淋巴结肿大、蛋白尿);严重时可出现过敏性休克
发疹型药疹/麻疹型或猩红热型药疹:最常见(90%);常见于半合成青霉素、磺胺类、解热镇痛药、巴比妥类;常在首次服药后数天(不超过2w)发生;表现为麻疹型/ 猩红热型红斑/小丘疱疹融合成大片,常对称性分布于躯干和四肢(面部很少累及), 伴发热、瘙痒、嗜酸性粒细胞↑;半数病程1~2w,皮损消退后可伴糠状脱屑
大疱性表皮松解型药疹(drug-induced bullosa epidermolysis)/药物所致中毒性表皮坏死症(toxic epidermal necrolysis, TEN):最严重,常见于磺胺类、解热镇痛药、抗生素、巴比妥类、卡马西平、别嘌醇、抗结核药;起病急骤,表现为全身弥漫性红斑,迅速出现大小不等水疱,疱壁松弛,尼氏征阳性,一擦即破形成大片糜烂,伴渗出;皮肤触痛明显;眼、口、鼻、生殖器、肛门黏膜常累及,表现为充血性炎症、糜烂、渗出,引起相应症状(如畏光、视力模糊、口腔疼痛而影响进食);全身中毒症状严重,可有显著内脏损害
剥脱性皮炎型药疹(drug-induced exfoliative dermatitis):属重型,常见于磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛药、抗生素,多为长期用药后发生;发病潜伏期较长(20d 以上),病情进行性加重;初为麻疹样/猩红热样皮损,渐重并融合成全身弥漫性潮红、肿胀(面部、手足尤甚),伴水疱、糜烂、渗出、结痂,可有特殊异味;2~3w后红肿渐退,全身出现大量鳞片状/落叶状脱屑,掌趾部呈手套/袜套样剥脱,头发、指(趾)甲可脱落;可累及口腔黏膜和眼结膜;全身症状明显
其它类型
湿疹型(eczematous)药疹:多见于先外用青霉素、磺胺类药物引起局部接触性皮炎, 以后又口服/注射类似药物而出现全身泛发性湿疹样改变
痤疮型(acneiform)药疹:常见于长期使用卤素制剂、糖皮质激素、避孕药;表现为面部/胸背部毛囊性丘疹、丘脓疱疹;病程缓慢,一般无全身症状
紫癜型(purpuric)药疹:常见于抗生素、巴比妥类、利尿剂;好发于双下肢、两侧对称,表现为针头至豆大瘀点/瘀斑,散在/密集分布,稍隆起,压之不褪色,严重时可伴关节肿痛、腹痛、血尿、便血
多形红斑型(erythema multiforme)药疹:常见于磺胺类、解热镇痛药、巴比妥类;分轻型和重型,表现和多形红斑基本相似
光感性(photosensitive)药疹
常见于氯丙嗪、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类、避孕药,经日光/紫外线照射而发病
分类
光毒反应性药疹:曝光7~8h后在曝光部位出现晒斑样皮损;任何人均可发生,发病和药物剂量、照射剂量相关,停药后消退快
光变态反应性药疹:仅见于少数人,有一定潜伏期,表现为曝光部位/非曝光部位出现湿疹样皮损;病程较长
药物超敏反应综合征(drug hepersensitivity syndrome, DHS)/伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹:多于首次用药后2~6w内发生,再次用药可在1d内发病,多见于环氧化物水解酶缺陷个体;诱发药物主要是抗癫痫药、磺胺类;表现为皮损+内脏损害(如淋巴结肿大、肝炎、间质性肾炎、间质性肺炎、心肌炎,暴发性肝损是主要死因)+血液系统异常(嗜酸性粒细胞≥1000/L、异型淋巴细胞阳性)
其它:黄褐斑样、皮肤色素沉着、SLE样、扁平苔藓样、天疱疮样、脓疱样
【检查】
体内试验
皮肤试验、药物激发试验(仅适用于口服药物所致轻型药疹且疾病本身要求必须使用该药物治疗者)
体外试验
安全性较高
【诊断】
①有明确的用药史;
②用药和发病之间有一定的潜伏期;
③发病急,皮疹往往对称性、全身性(固定型药疹除外);
④排除有类似损害的传染病、其它皮肤病或内科疾病(一般药疹皮损的颜色更为鲜艳、瘙痒更为明显、停药后会逐渐好转)
【预防】
①用药前详细询问患者有无药物过敏史,在用药时不选择以往曾经致敏或与致敏药物结构类似或有交叉过敏的药物;
②应用青霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试, 皮试前准备好急救药物,皮试阳性者禁用该药;
③避免滥用药物,尽量减少用药品种;采取安全给药途径,对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物,特别要注意复方制剂中含有的已知过敏药物;
④注意药疹的早期症状,用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现,应立即停用一切可疑药物并密切观察,已出现的症状应作妥善处理;
⑤将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片,并嘱患者牢记,每次看病前应告知医生
【治疗】
治疗原则
①停用致敏药物;
②加快药物的排泄(多饮水、静脉输液);
③予以抗过敏抗炎治疗、支持治疗、防止继发感染;
④根据病情轻重予以不同处理(具体见下)
分型治疗
轻型:皮疹、全身症状较轻时,可仅给予对症处理
抗组胺药物:如开瑞坦
维生素C和钙剂
小剂量泼尼松:必要时采用;皮损好转后可逐渐减量
局部外用水粉剂/霜剂:止痒、消炎
重型:需入院抢救
静脉应用糖皮质激素:尽早、足量使用
注意防治继发感染:关键措施之一;应注意护理好创面、无菌操作;存在感染时,应选用致敏性较小的抗生素
加强支持治疗:
必要时IVIg、血浆置换
注意皮肤黏膜的护理:可根据皮损类型选用剂型;保持眼、口、外生殖器黏膜清洁,可涂以消炎的溶液或软膏
过敏性休克