皮肤性病学008红斑狼疮

皮肤性病学，红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)：是一种典型的自身免疫性结缔组织病，多见于15~40 岁女性；临床异质性大，可分为慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE）（ 如盘状红斑狼疮(DLE)）、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)、系统性红斑狼疮(SLE)、深在性红斑狼疮(LEP)、新生儿红斑狼疮(NLE)、药物性红斑狼疮(DIL)。

第8章 红斑狼疮

• 第一节 概述
  • 【定义】红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)：是一种典型的自身免疫性结缔组织病，多见于15~40 岁女性；临床异质性大，可分为慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE）（ 如盘状红斑狼疮(DLE)）、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)、系统性红斑狼疮(SLE)、深在性红斑狼疮(LEP)、新生儿红斑狼疮(NLE)、药物性红斑狼疮(DIL)
  • 【病因】遗传因素、性激素、环境因素（特别要注意某些药物，如肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、甲基多巴、异烟肼、青霉素；某些病原体感染，如淋球菌、EB 病毒）
• 第二节 系统性红斑狼疮
  • 【临床表现】
    • 皮肤黏膜
      • 皮损：呈多形性，以水肿性红斑最常见、最早发生、最突出；颧颊部蝶翼状红斑、甲周/指腹红斑/瘀点具有特征性；有的皮疹可呈多形红斑样，寒冷季节多见； 四肢处常有坏死性血管炎所致皮疹；尚可出现风团、环形红斑、紫癜、网状青斑、雷诺现象、狼疮发、光敏感、毛细血管扩张、DLE等表现，皮疹消退后常有色素沉着
        • 狼疮发：表现为额部发际毛发干燥、参差不齐、细碎易断
      • 黏膜损害：可有；表现为毛细血管扩张的红色斑片或弥漫性潮红，其上有点状出血、糜烂、浅溃疡；常反复发作
    • 内脏
      • 肾脏：最常受累；表现为肾炎、肾病综合征；严重时可有肾功能衰竭（是患者早年死亡的主要原因）
      • 心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、瓣膜疾病
      • 肺脏：胸膜炎、狼疮性间质性肺炎
      • 精神神经系统：提示病情严重；表现为精神症状、脑膜炎、脑炎、周围神经炎
      • 消化系统：胃纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肝功能异常
      • 血液系统：WBC↓、溶贫、PLT↓
      • 运动系统：肌炎、关节炎
      • 眼：结膜炎、巩膜炎、眼底出血、视乳头水肿
    • 其它
      • 明显乏力、消瘦、发热
  • 【检查】
    • 常规检查
      • 血常规：全血细胞↓
      • 尿常规：血尿、蛋白尿
      • 其它：血沉加快、Ig↑、补体C3/C4↓；梅毒血清试验假阳性、RF阳性
    • 特异性检查
      • 抗核抗体(ANA)
        • 是一组将自身真核细胞内DNP、DNA、可提取核抗原(ENA)和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称；在多种自身免疫病中均呈不同程度的阳性率
        • 采用间接免疫荧光法检查；通常血清ANA滴度>1:80有临床意义，并可根据细胞核荧光染色的形态有不同核型：均质型（抗原为DNP、组蛋白）、周边型（抗原为dsDNA、ssDNA）、斑点型（抗原为RNP、Sm、SS-A、SS-B）
      • 抗dsDNA抗体：40~70%阳性；高滴度时为标记抗体；和SLE病情平行；和肾损伤发生有关
      • 抗Sm抗体：30%阳性；为标记抗体
      • 抗U1-RNP抗体：30~40%阳性；和雷诺现象发生相关
      • 抗SS-A抗体：35%阳性；和新生儿红斑狼疮、干燥综合征、光敏感发生相关抗SS-B抗体：15%阳性；和新生儿红斑狼疮、干燥综合征发生相关
      • 抗心磷脂抗体：30~40%阳性；和血小板减少、自发性流产/死胎、血栓形成、血管炎和神经系统病变相关
      • 狼疮细胞：病情活动时50~80%阳性
    • 组织病理
      • 皮肤：角化过度伴角化不全、毛囊口扩大、角质栓塞、棘层萎缩、基底细胞液化变性、血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞和少量浆细胞/组织细胞浸润；狼疮带试验(lupus band test, LBT)示皮损区表皮-真皮交界处Ig/C3沉积，外观上正常皮肤LBT的阳性率也高达70%
      • 内脏：结缔组织纤维蛋白样变性，伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润和坏死性血管炎表现
  • 【诊断】11选4：
    • ①面颊部蝶形红斑；
    • ②盘状红斑；
    • ③光敏现象；
    • ④口腔溃疡；
    • ⑤肾脏损害： 24h尿蛋白>0.5g或尿细胞管型；
    • ⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
    • ⑦神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病所致）；
    • ⑧非侵袭性关节炎；
    • ⑨血液学异常：溶贫，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
    • ⑩免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗心磷脂抗体（+）（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性，或持续6个月以上的梅毒血清假阳性反应，三者中具备一项）；
    • ⑪ANA阳性
  • 【治疗】
    • 一般治疗
      • 患者宣教（解除忧虑、避免过多的紫外线照射）、营养支持、预防感染；女性患者最好不要妊或在病情稳定后半年进行
    • 药物治疗
      • 抗疟药、NSAIDs：适用于全身症状轻微、仅有皮损/关节痛者糖皮质激素：主要治疗药物；重症患者可大剂量冲击疗法
      • 免疫抑制剂：适用于单用糖皮质激素疗效较差/有禁忌证者；狼疮性肾炎患者可用霉酚酸酯（骁悉）进行维持治疗；狼疮性脑病可行MTX鞘内注射
      • 大剂量IVIg：适用于合并溶贫、血小板减少和糖皮质激素疗效不满意者
      • 生物制剂、中草药
    • 其它治疗
      • 血浆置换、血液透析、干细胞移植
• 第三节 其它红斑狼疮性疾病
  • 一、盘状红斑狼疮(discord lupus erythematosus, DLE)
    • 【特点】
      • 1.表现：发生和紫外线照射密切相关，好发于两颊、鼻背、外耳、手背、口唇等暴露部位， 当局限在颈部以上时称为局限型DLE，否则称为播散型DLE；典型皮损表现为边缘隆起、 中央微凹似盘状，覆以粘着性灰白色鳞屑，将鳞屑剥除可见其下扩大的毛囊口有刺状角质 栓；陈旧性损害中央逐渐萎缩、毛细血管扩张、色素沉着/色素减退；部分可累及黏膜，多 见于口唇（灰白色糜烂/浅溃疡，绕以红晕）；一般无自觉症状和全身症状；慢性病程，预后良好，5%可转化为SLE
      • 2.检查：病理类似SLE；皮损表皮-真皮交界处可有LBT阳性，但正常皮肤LBT阴性
  • 二、亚急性皮肤性红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE)
    • 【特点】
      • 1.表现：好发于两颊、鼻、耳轮、上胸、肩背、上臂等处；初为水肿性红斑，以后发展为环形红斑型、丘疹鳞屑型；皮损持续数月后消退，不留瘢痕；有不同程度全身症状（但肾和中枢神经系统病变发生率低），有光敏感和雷诺现象；丘疹鳞屑型更易倾向于发展为 SLE
      • 2.检查：抗 Ro/SSA 和抗 La/SSB 抗体阳性（特征性）；病理无明显角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底膜增厚，真皮淋巴细胞浸润较轻但表皮-真皮界面液化更显著；10~25%正常皮肤 LBT 也可为阳性
  • 三、其它特殊类型
    • 1.深在性红斑狼疮(LEP)/红斑狼疮性脂膜炎：好发于面部；表现为皮下结节/斑块，表面皮肤正常/暗红色，消退后可形成局部皮肤凹陷；少数伴全身症状；治疗首选氯喹
    • 2.新生儿红斑狼疮(NLE)：是由于母体内的自身抗体（抗 Ro/SSA 和抗 La/SSB 抗体）通过胎盘进入胎儿，引起自身免疫反应；表现为皮肤环形红斑、先天性心脏传导阻滞；呈自限性
    • 3.药物性红斑狼疮(DIL)