导图社区 皮肤性病学009自身免疫性大疱病
皮肤性病学，自身免疫性大疱病是指由于表皮棘层细胞间抗体沉积引起棘层细胞松解、表皮内水疱形成为特征的自身免疫性皮肤黏膜大疱病。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
第9章 自身免疫性大疱病
第一节 天疱疮(pemphigus)
【定义】是指由于表皮棘层细胞间抗体沉积引起棘层细胞松解、表皮内水疱形成为特征的自身免疫性皮肤黏膜大疱病
【分类和分型】
【病因】
1.自身免疫性疾病的证据：
①皮损棘层细胞间有Ig沉积，即天疱疮抗体存在；
②血清中存在天疱疮抗体，滴度和临床活动性平行；
③血液透析去除天疱疮抗体可获短期临床缓解；
④寻常型天疱疮母亲所生婴儿有天疱疮皮损，几周后可缓解，说明天疱疮抗体可通过胎盘转移；
⑤高滴度天疱疮抗体反复多次注射兔的皮内，可产生棘层细胞松解；
⑥天疱疮抗体加入组织培养表皮皮片中，可引起棘层细胞松解，其程度和抗体滴度平行；
⑦使用免疫抑制剂有显效
2.天疱疮抗原：本质是表皮棘层细胞间桥粒的结构蛋白(Dsg)，包括寻常型天疱疮抗原(Dsg3)（分子量210000）、落叶型天疱疮抗原(Dsg1)（分子量260000）
3.可能的发病机制：天疱疮抗体结合于棘层细胞，使之分泌蛋白酶，引起细胞松解；但不一定需要补体活化
【临床表现】中年男性多见；多表现为寻常型；患者最主要的死因是继发感染
寻常型
较严重（预后最差）；一般无前驱症状；几乎均有口腔黏膜溃疡，多为首发表现甚至是唯一表现，较难愈合且易向周围扩展，尚可累及咽喉、食管、外阴、肛门
典型表现：全身均可受累；在外观正常皮肤上出现大小不一的浆液性水疱/大疱，疱壁菲薄、松弛易破；由于存在棘层细胞松解，可出现特征性尼氏(Nikolsky)征；大疱破裂后遗留糜烂面，表面有污秽/带油腻状粘着性痂，渗液较多、愈合缓慢，消退后多有色素沉着；有不同程度瘙痒和表皮剥脱处疼痛；一般无发热和WBC↑
尼氏征： 也称棘层松解征；是某些皮肤病（如天疱疮）发生棘层松解时的触诊表现，具有诊断价值，特别是病情活动时；可有以下 4 种阳性表现：①手指推压水疱一侧，水疱沿推压方向移动；②手指轻压疱顶，疱液向四周移动；③稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；④牵扯已破损的水疱壁时，可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离
损害多持续性发展；表皮剥脱引起组织液丧失+口腔黏膜病变妨碍进食→营养不良、抵抗力下降、易感染
可伴发其它自身免疫性疾病（如甲状腺炎、重症肌无力、红斑狼疮）
增殖型
特点：是寻常型的一个“亚型”（但抗原成分不一致）；主要局限于腋、股、臀沟、乳房下、脐、生殖器和肛周；口腔黏膜溃疡出现较迟且轻；抵抗力较强→病程更为缓慢，预后较好
分型
轻型（Hallopeau型）：原发损害是小脓疱（不是水疱），表皮剥脱面是组织增生（不是愈合），以致形成不规则乳头状瘤样增生物；病情较轻、预后较好
重型（Neumann型）：原发损害是水疱或在红斑基础上发生水疱，破裂后可有较多浆液脓性分泌物；表皮剥脱面在愈合过程中不是形成正常皮肤而是表皮细胞疣状增生
落叶型
好发于头面部和胸背上部；通常无口腔黏膜损害（即使有也很轻微）
典型表现：水疱常发生于红斑的基础上，疱壁异常菲薄而脆弱，有时甚至难以形成 水疱，即使形成也较小且松弛易破；剥脱面渗液不多，其脱屑层粘连成疏松、黄褐色、油腻性厚痂（如落叶状）；痂下细菌分解可产生臭味；日光暴晒可使病损加重
巴西(Brazilian)天疱疮：一种特殊类型；流行于南美的某些地区，以儿童和青少年多见；类似落叶型，但血清中抗体滴度更高且对抗疟药治疗有一定效果
红斑型
是落叶型的一个“亚型”（抗原成分一致）；主要见于头皮、面颊、躯干上部和上肢（一般不累及下肢和口腔黏膜）；有时可发展为落叶型
典型表现：面部蝶形分布的鳞屑性红斑（类似红斑狼疮但消退后无皮肤萎缩现象）； 头皮和躯干上部散在红斑，上有疱壁松弛的水疱；愈后遗留色素沉着或轻度表皮疣状增生；自觉症状较轻
特殊类型
副肿瘤性天疱疮：多为来源于淋巴系统的肿瘤，病情严重、黏膜损害突出；皮损呈多形性，对糖皮质激素的治疗反应差
药物性天疱疮：见于含硫氢基团的药物（如D-青霉胺、卡托普利、吡罗昔康、利福平）；多表现为红斑型天疱疮，停药后可自愈
IgA型天疱疮：多见于中老年女性的皮肤褶皱部位
疱疹样天疱疮：皮损常对称性分布于躯干/四肢近端，呈多形性（但以0.5cm左右的小水疱为主），尼氏征阴性；瘙痒明显
【诊断】
1.临床表现：寻常型和落叶型病损广泛，增殖型和红斑型则多局限；共同特点是在正常皮肤上出现松弛性水疱，尼氏征阳性
2.组织病理：伴棘层细胞松解的表皮内水疱；寻常型和增殖型位置较深（棘层下部），前者可表现为基底细胞墓碑状附着于真皮上部（绒毛状表现），后者则仅可见裂隙/棘层肥厚、乳头瘤样增生；落叶型和红斑型位置较浅（棘层上部/颗粒层）；疱疹样天疱疮的病变位于棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞/中性粒细胞
3.免疫学检查
(1)直接免疫荧光检查(DIF)：水疱周围和水疱处皮肤棘层细胞间有Ig沉积（特别是IgG），补体C3也常阳性；红斑型尚可同时见基底膜处IgG和C3沉积
(2)间接免疫荧光检查(IIF)（血清学检查）：80~90%存在Dsg抗体（主要是IgG型），其滴度和疾病程度和病情活动度平行
4.鉴别诊断：大疱性类天疱疮、重症多形红斑、大疱性表皮松解型药疹
【治疗】
一般治疗
支持治疗：非常重要
补充蛋白质和维生素
注意体液和电解质平衡，必要时输血
局部护理：减少擦伤；注意口腔和外阴卫生，防治感染
注意并发症和某些加重因素
系统治疗
糖皮质激素：首选药物；一经确诊，即应及时、足量使用（标准：1w内无明显的新水疱出现）；缓解后需减量至维持量，然后维持较长时间
免疫抑制剂：辅助治疗药物；一般选用硫唑嘌呤和环磷酰胺
IVIg：对大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂疗效不佳的病例有效
血浆置换：仅适用于糖皮质激素疗效不佳的严重病例
氨苯砜(DDS)：适用于轻型和小疱型
中草药：适用于轻型和较少急性渗出者；如雷公藤
局部治疗
皮损治疗：寻常型、落叶型可使用大量扑粉、抗菌软膏或糊剂；红斑型、口腔黏膜病损可使用激素软膏
第二节 大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid, BP)
【病因】靶抗原主要是位于半桥粒上的大疱性类天疱疮抗原1(BPAg1, BP230)、大疱性类天疱疮抗原2(BPAg2, BP180)
【诊断】注意和天疱疮的比较
1.临床表现
(1)多见于老年人；好发于腋下、腹股沟等处；初发口腔黏膜损害少见，即使有也程度轻、愈合快
(2)典型临床表现：在水肿性红斑/正常皮肤上出现散在分布的水疱/大疱，疱壁厚、紧张而不易破，疱液可呈血性；尼氏征阴性；多伴不同程度瘙痒
(3)病程和发病：发作期和缓解期交替的慢性病程；发病和谷胶饮食无关、无小肠黏膜损害
2.组织病理：表皮下水疱形成，真皮乳头层内有嗜酸性粒细胞为主的浸润；无棘层细胞松解
3.免疫学检查：C3、IgG呈线状沉积于表皮基底膜带；血清中抗体滴度和临床表现不平行
4.鉴别诊断：天疱疮、湿疹、痒疹、糖尿病性大疱、营养不良性大疱
【相关疾病】内脏恶性肿瘤、银屑病
支持治疗：如补充蛋白质和维生素
避免有关可能的致敏药物、发现有关并发症和内脏恶性肿瘤
糖皮质激素：首选药物
IVIg：对大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂疗效不佳的病例可能有效血浆置换：仅适用于糖皮质激素疗效不佳的严重病例
氨苯砜(DDS)
中草药：如雷公藤
四环素和烟酰胺：对老年人、不耐受糖皮质激素者可有良效
皮损治疗：无继发感染者一般选用干燥性粉剂；损害局限者可涂搽激素软膏
第三节 其它自身免疫性大疱病
1.疱疹样皮炎(dermatitis heretiformis)：和遗传素质个体由于谷胶致敏相关；起病突然，表现为对称性小红斑，进一步发展为荨麻疹样丘疹，融合后可达10cm以上；水疱多散在分布， 疱壁较厚，紧张饱满而有光泽，不易破裂；有剧烈瘙痒；呈反复发作和缓解的慢性病程，均伴有不同程度的小肠黏膜损害（吸收不良综合征）；免疫学检查示IgA颗粒状沉积于损害周围和正常皮肤真皮乳头顶部（而病变处则为阴性）；组织病理示表皮下水疱形成，无棘层细胞松解，真皮乳头顶部有以中性粒细胞为主的脓肿
2.线状 IgA 大疱性皮病(linear IgA bullous dermatosis)：临床表现类似疱疹样皮炎或天疱疮， 分儿童型和成人型；免疫学检查示 IgA 线状沉积于表皮基底膜带；对氨苯砜治疗反应好
