导图社区 耳鼻喉头颈外科学--咽科学002
耳鼻喉头颈外科学--总结了咽和颌面部脓肿、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、咽部和颌面部肿瘤等知识点。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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耳鼻喉头颈外科学--咽科学002
第四章 咽和颌面部脓肿
一、扁桃体周脓肿(peritonsillar abscess)
【病因】多继发于急性扁桃体炎（特别是慢性扁桃体炎屡次急性发作者）
【病理】多单侧；分前上型（位于扁桃体上极和腭舌弓之间，最常见）、后上型（位于扁桃体和腭咽弓之间）
【临床表现】青壮年多见
症状
急性扁桃体炎发病 3~4d 后，发热仍持续/加重；一侧咽痛明显，吞咽时尤甚，可放射；严重时可有语言不清、张口困难（翼内肌受累）
检查
急性面容，头偏向患侧，患者多以手托患侧颈部以减轻痛苦
早期周围炎时，可见一侧腭舌弓显著充血；前上型可见患侧悬雍垂红肿、向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖而被推向内下方；后上型可见扁桃体被推向前下方；同侧下颌角淋巴结肿大
隆起处穿刺可有脓
并发症
咽旁脓肿、喉炎/喉水肿、颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症
【鉴别诊断】
1.咽旁脓肿：肿胀部位位于咽侧下颌角部，伴颈侧上部压痛；患侧扁桃体、咽侧壁被推向中线；扁桃体本身无病变
2.智齿冠周炎：牙冠上覆盖肿胀组织、牙龈红肿，可扩展到腭舌弓，但扁桃体、悬雍垂一般不受累
3.脓性颌下炎：口底急性弥漫性蜂窝织炎；口底/颌下有痛性硬块，舌体抬高，压舌/伸舌疼痛，张口受限，但无牙关紧闭
4.扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，扁桃体多迅速增大且有溃疡
【治疗】
脓肿形成前
按急性扁桃体炎处理：足量抗生素、输液；适量糖皮质激素
脓肿形成后
穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成以及脓肿部位
切开排脓：前上型在脓肿最隆起处切开；后上型在腭咽弓处切开
扁桃体切除术：炎症消退 2w 后进行
二、咽后脓肿(retropharyngeal abscess)
三、咽旁脓肿(parapharyngeal abscess)
【病理】早期表现为蜂窝织炎，随后发展为脓肿
【临床表现】
全身症状：发热、寒战、出汗、头痛、食欲减退
局部症状：咽旁/颈侧剧痛、吞咽困难、言语不清、张口困难（侵犯翼内肌）
急性面容；颈部活动受限、肿胀，触之坚硬，压痛明显；形成脓肿时有波动感；患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体被推往中线但自身无红肿
咽部CT、诊断性穿刺抽脓
周围扩展：咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎
侵蚀颈内动脉：致命大出血
侵蚀颈内静脉：血栓性静脉炎
全身足量抗生素；适量糖皮质激素
立即切开排脓（颈外入路）；术后继续防治感染
第五章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
【定义】
1.睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing, SDB)：是一组和睡眠相关，以异常呼吸事件为主要表现的一系列疾病；表现为睡眠时呼吸的节律和幅度发生异常
2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)： 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可导致高血压、冠心病、2 型糖尿病等多器官多系统损害
【病因】上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄（特别是口咽腔狭窄）、上气道扩张肌肌张力异常、呼吸中枢调节功能异常
【临床表现】多见于中年肥胖男性
睡眠中打鼾：随年龄和体重增加而渐重；呈间歇性，伴反复呼吸暂停现象白天嗜睡
其它：晨起后头痛、血压升高、咽部干燥；记忆力下降、注意力不集中；性功能减退、夜尿频多；儿童可出现遗尿、学习成绩下降、胸廓发育畸形、生长发育慢
合并症：高血压、缺血性心脏病/脑卒中、2 型糖尿病
体征
一般体征：较肥胖、颈围大；儿童可见发育不良和畸形
上气道体征：口咽腔狭窄、扁桃体肥大、软腭组织肥厚、悬雍垂过长；尚可见其它引起上气道狭窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大
多导睡眠图(PSG)：诊断金标准；可监测口鼻气流、血氧饱和度、胸腹呼吸运动、脑电图、眼电图、体位、肌电图
1.呼吸暂停：睡眠时口鼻气流停止（较基线水平下降≥90%），持续≥10s；包括中枢性、阻塞性、混合性
2.低通气：睡眠时口鼻气流较基线水平降低≥30%伴动脉血氧饱和度下降≥0.04，持续≥10s；或口鼻气流较基线水平降低≥50%伴动脉血氧饱和度下降≥0.03/微觉醒，持续≥10s
3.睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停+低通气的次数
4.睡眠呼吸紊乱指数(RDI)：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关微觉醒的次数
【诊断】
一般治疗
减肥、戒酒、建立侧卧位睡眠习惯、治疗合并症
内科治疗
持续正压通气(CPAP)、应用口器治疗
外科治疗
一期手术：如鼻腔重建术、儿童腺样体/扁桃体切除术、悬雍垂腭咽成形术
(UPPP)（最常用）
二期手术：如下颌骨前移术、气管切开术
第六章 咽部和颌面部肿瘤
一、鼻咽纤维血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)
【病理】鼻咽部最常见的良性肿瘤；由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成
【临床表现】多见于 10~25 岁青年男性
出血：多为首诊主诉，表现为阵发性鼻腔/口腔出血，可为鲜红色血液；常伴贫血鼻塞：伴流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退
其它：耳鸣、耳闭、听力下降；眼球突出、视力下降；面颊部隆起；头痛、脑神经麻痹
前鼻镜：一侧/双侧鼻腔有炎性改变；收缩下鼻甲后可见鼻腔后部淡红色肿瘤间接鼻咽镜：鼻咽部红色肿瘤，表面光滑而富有血管
影像学：显示肿瘤位置、大小、形态、累及范围、骨质破坏程度、周围解剖关系；增强 CT 有诊断价值
DSA：了解肿瘤供血动脉，进行栓塞以减少术中出血
术前禁忌活检
【治疗】主要采取手术治疗；术前行血管栓塞、术中控制性低血压可减少出血
二、颅咽管瘤
【特点】颅咽管发育异常，拉特克囊残余上皮增生形成；肿瘤位于腺垂体蒂部；生长缓慢， 早期症状不明显，后期可表现为内分泌失调、视力和视野改变、颅内压增高（阻塞室间孔）
三、鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)
【病因】遗传因素、EB 病毒、环境因素（如进食腌制食品的习惯）
【病理】最常见的头颈部肿瘤；绝大多数为低分化鳞癌
【临床表现】早期症状不典型
鼻部症状：早期即可出现回吸涕带血；瘤体增大后可出现鼻塞（单侧→双侧） 耳部症状：耳鸣、耳闭、听力下降、鼓室积液；易误诊为分泌性中耳炎
颈部淋巴结肿大：较常见，甚至占 60%首发症状；表现为颈深上群淋巴结进行性增大，质硬、不活动、无压痛
脑神经症状：常先侵犯Ⅴ、Ⅵ（累及破裂孔有关），继之以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，出现头痛、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂；也可累及Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ（和受累淋巴结肿大有关），出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜
张口困难：见于晚期
远处转移：骨、肺、肝
鼻咽部：间接鼻咽镜/鼻咽喉镜/鼻内镜可示肿瘤好发于鼻咽顶前壁、咽隐窝，表现为小结节状/肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血；早期表现可不典型，如仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满
颈部：可触及淋巴结脑神经检查：有受累
EB 病毒血清学检查：辅助诊断指标
影像学
鼻咽部穿刺活检：可确诊
放疗
首选治疗方法；T1、T2 期可单纯放疗，T3、T4 期则放疗+化疗
手术
适应证：①根治性放疗后 3 个月鼻咽部原发灶残留，病变局限；②根治性放疗后，颈部淋巴结残留/局部复发
化疗
可增强放疗敏感性
四、扁桃体恶性肿瘤(malignant tumor of tonsil)
【病理】扁桃体癌、肉瘤等
早期：咽部不适、异物感；一侧咽痛，吞咽时明显
晚期：咽痛加剧、吞咽困难、说话不清、呼吸困难
一侧扁桃体明显肿大，表面溃烂/结节状隆起，触之较硬，易出血，和周围组织粘连不动；同侧下颌角淋巴结肿大、质硬、不活动、无压痛
【治疗】对放射线敏感的恶性淋巴瘤、未分化癌、病变范围广以致手术难以切除的鳞癌宜用放疗；病变局限于扁桃体者可行扁桃体切除；下颌角淋巴结肿大者行淋巴结清扫
五、喉咽恶性肿瘤
【病理】梨状窝癌（最常见）、环状软骨后区癌（环后癌）、喉咽后壁癌；95%是鳞癌，易发生黏膜下转移和颈淋巴结转移
早期：咽喉部不适、吞咽梗塞感
中晚期：吞咽疼痛、同侧反射性耳痛；进行性吞咽困难、流涎、痰中带血；累及喉腔时可有呼吸困难、声嘶
间接喉镜检查、纤维喉镜检查；颈部检查；影像学检查
【治疗】根据侵犯范围采取不同的术式，配合以放化疗等综合治疗六、咽旁间隙肿瘤
【病理】80%是良性肿瘤，50%来自于涎腺（混合瘤），30%为神经源性肿瘤（如神经鞘瘤、神经纤维瘤、副神经节瘤）；20%为软组织恶性肿瘤
【临床表现】初期多无症状；咽部症状最常见，表现为咽异物感、吞咽不适、言语含糊不清和鼻塞，个别病人可有呼吸不畅/呼吸困难；尚有颈颌肿物、神经受累症状（如同侧声带麻痹、呛咳、咽痛、面部麻木、伸舌偏向患侧、患侧舌萎缩、Horner 综合症）
