导图社区 耳鼻喉头颈外科学--咽科学001
耳鼻喉头颈外科学--主要包含咽科学总论、 咽部外伤和异物、咽部炎症性疾病等。有需要的朋友赶紧收藏吧！
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
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耳鼻喉头颈外科学--咽科学001
第一章 咽科学总论
第一节 咽的应用解剖学
一、咽(pharynx)的分部
1.鼻咽(nasopharynx)/上咽(epipharynx)
顶后壁：顶壁和后壁移行处黏膜内有丰富的淋巴组织聚集，称为腺样体(adenoid)/咽扁桃体(pharyngeal tonsil)
侧壁：咽鼓管咽口(pharyngeal opening of auditory tube)、咽隐窝(pharyngeal recess)（咽鼓管圆枕后上方凹陷，上方紧邻颅底破裂孔）
前壁：正中是鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔
底壁：以鼻咽峡通口咽
2.口咽(oropharynx)/中咽(mesopharynx)
境界：软腭游离缘→会厌上缘平面
前→咽峡(fauces)：悬雍垂+软腭游离缘+舌背+两侧腭舌弓(glossopalatine arch)&腭咽弓(pharyngopalatine arch)；两弓之间有扁桃体窝，内含腭扁桃体(tonsilla palatine)；两侧腭咽弓后方各有纵行条索状淋巴组织，称为咽侧索(lateral pharyngeal bands)
3.喉咽(laryngopharynx)/下咽(hypopharynx)
境界：会厌上缘平面→环状软骨下缘平面接食管入口；有环咽肌环绕
结构：会厌谷(vallecula epoglottica)（舌根和会厌之间的间隙）、梨状窝(pyriform sinus)
二、筋膜间隙
1.咽后间隙(retropharyngeal space)：椎前筋膜和颊咽筋膜之间
2.咽旁间隙(parapharyngeal space)：内含颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干
三、咽的淋巴组织——咽淋巴环（Waldeyer 环）
组成：腺样体/咽扁桃体、腭扁桃体（其上可有多个扁桃体隐窝(crypts tonsillares)）、舌扁桃体(tonsilla lingualis)、咽鼓管扁桃体(tubal tonsil)、咽侧索
第二节 咽的症状学
咽痛(pharyngalgia, sore throat)、咽感觉异常(pharyngeal paraesthesia)、吞咽困难(dysphagia)、构音异常(articulation disorder/ dysarthria)、腭咽反流(velopharyngeal reflux)
第二章 咽部外伤和异物
一、咽部灼伤
【临床表现】
症状
口腔/咽部疼痛、吞咽困难、流口水；伴喉水肿时可有呼吸困难；重度常有发热、全身中毒症状
检查
口腔黏膜充血水肿、水疱、糜烂、假膜形成；轻度灼伤且无感染时，3~5d 后假膜自行消失，伤口愈合；重度灼伤时，2~3w 后形成瘢痕、粘连
【治疗】
①吸入性灼伤：密切观察呼吸情况，伴发喉水肿/呼吸困难明显时立即气管切开；
②中和疗法；
③有效抗生素防治感染；
④糖皮质激素：预防水肿、抑制瘢痕形成；
⑤必要时早期插管鼻饲，以防形成咽部狭窄；
⑥遗留严重咽喉狭窄、闭锁者可待病情稳定后手术
二、咽部异物
咽部异物感、刺痛感，特别是吞咽时，部位多固定而持续；尖锐异物可刺破黏膜产
生少量出血；较大异物可刺破咽壁，引起咽旁间隙气肿、纵隔气肿，甚至吞咽困难、呼吸困难；鼻咽部异物可引起鼻塞
异物多存留在扁桃体、舌根、会厌谷、梨状窝处；可通过口咽视诊、喉镜、鼻咽镜发现
【治疗】口咽部异物可用镊子夹出；位于舌根、会厌谷、梨状窝的异物可在喉镜下用喉钳取出；并发咽后脓肿/咽旁脓肿者需切开排脓
第三章 咽部炎症性疾病
第一节 腺样体肥大(adenoidal hypertrophy/vegetation)
【定义】腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生、肥大，并引起相应的症状
【病因】多见于急慢性鼻咽炎的反复发作，也可见于邻近感染刺激
【临床表现】多见于儿童；常合并慢性扁桃体炎/扁桃体肥大
局部症状
鼻部症状：鼻塞、闭塞性鼻音
耳部症状：分泌性中耳炎、化脓性中耳炎
咽喉和下呼吸道症状：咽部不适、阵咳、支气管炎性刺激症状
全身症状：慢性中毒、营养发育障碍、反射性神经症状→全身发育和营养不良、睡眠多梦易惊醒、磨牙、反应迟钝、注意力不集中、性情暴躁
OSAHS 相关症状：鼾声过大、睡眠时憋气、睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛等
腺样体面容：长期张口呼吸→颌面部骨骼发育不良→上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情
口咽部：口咽后壁有来自鼻咽部的分泌物附着，常伴腭扁桃体肥大
鼻咽部：触诊时可触及肿块
前鼻镜：鼻黏膜充分收敛后，部分患儿可见鼻咽部红色块状隆起
鼻咽镜：鼻咽顶后壁红色块状隆起，呈橘瓣样、有纵行沟
鼻咽部X 线/CT：可见软组织肥厚
【治疗】伴OSAHS（最佳适应证）、反复发作性/慢性渗出性中耳炎和鼻窦炎时尽早行腺样体切除术
第二节 咽炎(pharyngitis)
一、急性咽炎(acute pharyngitis)
【病因】病毒感染（如柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒）、细菌感染（如溶血性链球菌（最常见）、葡萄球菌、肺炎双球菌）、理化因素
【临床表现】可单独发生，也可继发于急性鼻炎；多见于秋冬、冬春之交
起病急，初为咽部干燥、灼热，继之以咽痛（特别空咽时），疼痛可放射至耳部；全身症状一般较轻，严重时可有发热、头痛、食欲减退、四肢酸痛；病程 1w，>2w仍不好转时要考虑其它情况的可能性
口咽/鼻咽黏膜呈急性弥漫性充血，腭弓/悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡/咽侧索红肿；细菌感染时，咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物；颌下淋巴结肿大、压痛
咽部细菌培养
并发症
中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎；急性肾炎、风湿热、败血症
全身症状较明显
卧床休息、多饮水、抗病毒药/抗生素
全身症状不明显
局部治疗：复方硼砂含漱液、口服度米芬含喉片、硝酸银涂抹等
中医药
二、慢性咽炎(chronic pharyngitis)
【病因】
局部因素
急性咽炎反复发作、上感、长期烟酒过度、职业因素、胃食管返流、鼻后滴漏、过敏
全身因素
多种慢性病、内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素缺乏
咽部不适（异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感、轻微疼痛），晨起时常有较频繁的刺激性咳嗽；全身症状一般不明显
慢性单纯性(simple)咽炎：黏膜弥漫性充血；咽后壁常有少量黏稠分泌物附着；悬雍垂增粗、蚯蚓状下垂
慢性肥厚性(hypertrophic)咽炎：黏膜肥厚、弥漫性充血；咽后壁有较多颗粒状隆起的淋巴滤泡；两侧咽侧索有充血、肥厚
病因治疗
局部治疗
慢性单纯性咽炎：复方硼砂含漱液、碘喉片等
慢性肥厚性咽炎：尚需对咽后壁淋巴滤泡进行处理，可用 10%硝酸盐烧灼
第三节 扁桃体炎
一、急性扁桃体炎(acute tonsillitis)
【定义】腭扁桃体的急性非特异性炎症；常继发于上感，伴不同程度的咽部黏膜/淋巴组织的急性炎症
【病因】乙型溶血性链球菌是主要的致病菌
【病理】
1.急性卡他性扁桃体炎：炎症局限于黏膜表面
2.急性化脓性扁桃体炎：包括滤泡性、隐窝性
【临床表现】多见于儿童和青少年
急性化脓性扁桃体炎
局部：剧烈咽痛，伴吞咽痛、吞咽困难，常放射至耳部；部分有下颌角淋巴结肿痛
全身：畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力；小儿甚至可因高热而出现惊厥
急性卡他性扁桃体炎：局部、全身症状均较轻
急性面容；咽部弥漫性充血（特别是扁桃体和双侧腭弓）、扁桃体肿大；急性化脓性扁桃体炎可见其表面有黄白色脓点或隐窝处有豆渣样渗出物（可形成类似假膜样结构， 但不超过扁桃体范围，易拭去）
血常规：WBC↑、ESR/CRP↑
局部：扁桃体周蜂窝织炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎和鼻窦炎、急性淋巴结炎
全身：肾小球肾炎、急性风湿热、风湿性心瓣膜病
【鉴别诊断】
1.咽白喉：体温不高但有全身中毒症状；咽痛较轻；灰白色假膜常超出扁桃体范围，坚韧、不易拭去、强剥易出血；血常规 WBC 一般无变化
2.猩红热：咽部充血；灰黄色假膜易拭去；可有典型皮疹、杨梅舌
非手术治疗
一般治疗：卧床休息、营养支持、解热镇痛药、适当隔离
抗生素：主要治疗方法；首选青霉素
局部治疗：复方硼砂含漱液
手术治疗
若反复发作（每年≥3 次）、已有并发症者，宜在急性炎症消退 2~3w 后行扁桃体切除术
二、慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)
增生型
多见于儿童；表现为扁桃体肥大、淋巴组织增生、隐窝口宽大
纤维型
多见于成人；表现为扁桃体缩小而坚韧，与周围粘连，隐窝口阻塞
隐窝型
隐窝口被脓栓/瘢痕阻塞而明显扩大，成为感染灶；病变严重，易产生并发症
【临床表现】多见于成年人和大龄儿童；常有急性扁桃体炎反复发作史
发作期明显咽痛，发作间期可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳嗽
当扁桃体隐窝内合并厌氧菌感染时可有口臭
扁桃体过度肥大可出现睡眠打鼾、呼吸不畅、吞咽困难
扁桃体隐窝内脓栓被咽下吸收后可产生消化不良、乏力、低热等全身反应
扁桃体大小不定（成人多缩小），表面可见瘢痕收缩而凹凸不平，和腭弓可有粘连；隐窝口常有脓性物质，挤压腭舌弓时，隐窝口可见黄白色干酪样点状物溢出；常可见下颌角淋巴结肿大
风湿性关节炎、风湿热、心肌炎、肾炎、长期低热
病灶扁桃体
定义：慢性扁桃体炎受各种诱因作用下，可伴发上述并发症，常被视为全身其它部位感染的“病灶”之一；主要和Ⅲ型超敏反应有关
诊断
病史+临床表现+实验室检查
激发试验：扁桃体按摩法、透明质酸酶试验、超短波照射
阻消试验：隐窝冲洗法
1.扁桃体生理性肥大：多见于小儿；无自觉症状；扁桃体光滑、淡红色、隐窝口清晰、无分泌物、不和周围粘连；无反复炎症发作病史
2.扁桃体角化症：白色尖形砂粒样物质，触之坚硬、不易拭去；也可见于咽后壁、舌根
3.扁桃体肿瘤：单侧扁桃体肿大伴溃烂；需病理组织学活检
【治疗】手术治疗是主要治疗方法；非手术治疗中注意免疫治疗
三、扁桃体切除术(tonsillectomy)
【适应证】①慢性扁桃体炎反复急性发作或有并发扁桃体周脓肿病史；②扁桃体过度肥大， 影响呼吸、吞咽、言语功能；伴腺样体肥大时可一并切除；③慢性扁桃体炎已成为其它脏器病变的病灶；④慢性扁桃体炎和邻近组织器官病变有关（如中耳炎、鼻窦炎）；⑤扁桃体角化症和白喉带菌者，经保守治疗无效；⑥扁桃体良性肿瘤；但恶性肿瘤应慎重
【禁忌证】①急性扁桃体炎发作；②造血系统疾病、凝血功能障碍；③严重全身性疾病；④ 急性传染病流行；⑤妇女月经期、月经前期、妊期；⑥患者家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，WBC 计数特别低的
【术式】扁桃体剥离术、扁桃体挤切术
【并发症】
出血
原发性：术后 24h 内出现；最常见的原因是术中止血不确切、遗留残体、肾上腺素的后遗效应
继发性：术后 5~6d 出现；最常见的原因是白膜脱落后进食不慎擦伤创面
伤口感染
肺部并发症
吸入性肺炎、吸入性肺脓肿、肺不张
