耳鼻喉头颈外科学--喉科学002

这是一篇关于耳鼻喉头颈外科学-喉科学思维导图，包含喉的神经功能障碍和功能性疾病、喉阻塞和气管切开术。

耳鼻喉头颈外科学--喉科学002

• 第四章 喉的神经功能障碍和功能性疾病
  • 一、喉麻痹(laryngeal paralysis)
    • 【病因】
      • 中枢性
        • 皮层所致者罕见；迷走神经颅内段可因肿瘤、出血、外伤、炎症等引起喉麻痹
      • 周围性
        • 多见，特别是左侧喉返神经
    • 【病理】
      • 喉返神经损伤时，外展肌最早出现麻痹（故不完全麻痹更加会影响呼吸），其次为声带张肌，最后是内收肌；呼吸功能改善和发声功能改善不能兼得
    • 【临床表现】
      • 喉返神经不完全麻痹(incomplete recurrent laryngeal nerve paralysis)
        • 单侧：①症状不明显，曾有短时期的声嘶，随即恢复；②喉镜：吸气时患侧声带居旁正中位不能外展而健侧声带外展正常，发音时声门仍可闭合
        • 双侧：①喉阻塞、呼吸困难；②喉镜：呼吸时两侧声带均居旁正中位，其间仅留有小裂缝；发音时声门仍可闭合
      • 喉返神经完全麻痹(complete recurrent laryngeal nerve paralysis)
        • 单侧：①声嘶，易疲劳，说话、咳嗽有漏气感（但后期可因代偿作用而好转）；无呼吸困难；②喉镜：患侧声带固定于旁正中位；初期发音时，健侧声带闭合到正中位， 两声带间有裂隙；后期出现代偿时，健侧声带内收超过中线向患侧靠拢，发音改善
        • 两侧：①声嘶、说话费力（如耳语）、气促（但无呼吸困难），声门无法关闭而导致误吸、呛咳；②喉镜：双侧声带均居旁正中位，不能闭合和外展；急性起病者，两侧声带均呈正中位，以致发生呼吸困难
      • 喉上神经麻痹：①声带张力丧失，不能发高音（声音粗而弱）；②喉镜：声带皱缩，边缘波浪形（双侧→梭形闭合不全），但外展、内收正常
      • 混合性喉神经麻痹
    • 【治疗】
  • 二、小儿喉痉挛(infantile laryngeal spasm)
    • 【特点】多见于体弱、营养不良、发育不良的儿童，电解质紊乱（如低血镁、低血钙）可诱发；多在夜间突然出现呼吸困难、吸气时喉鸣声，患儿惊醒，手足乱动、出冷汗、面色发绀， 但每在呼吸最困难作一深呼吸后，症状突然消失，患儿再次入睡；喉镜检查多无异常
  • 三、癔症性失声(hysterical aphonia)/功能性失声
    • 【临床表现】
      • 症状
        • 受刺激后突然发作的发声障碍，主要出现在讲话时，咳嗽、哭笑时发音正常，呼吸完全正常；随后可突然恢复正常
      • 检查
        • 喉镜：声带无异常；吸气时声带可外展，声门可张开，但发“yi”音时声带不能向中线靠拢；嘱患者咳嗽、发笑，此时可见声带向中线靠拢（VS 真性内收肌瘫痪）
    • 【治疗】多采用暗示疗法
• 第五章 喉阻塞和气管切开术
  • 一、喉阻塞(laryngeal obstruction)/喉梗阻
    • 【病因】
    • 【临床表现】
      • 症状
        • 吸气期呼吸困难(inspiratory dyspnea)：主要症状；特别是引起喉黏膜充血、肿胀时
        • 吸气期喘鸣(inspiratory stridor)
        • 声嘶：但病变位于室带/声门下腔者出现较晚/不明显
        • 缺氧症状：初期不明显；随后可渐重，出现呼吸深快、心率加快、血压上升，甚至缺氧、烦躁不安、发绀，直至大汗淋漓、脉搏细速、呼吸浅快、惊厥昏迷、心脏骤停
      • 体征
        • 吸气时软组织凹陷：胸腔负压增加所致；表现为三凹征（胸骨上窝+锁骨上窝+肋间隙）、四凹征（三凹征+剑突下/上腹部凹陷），儿童更明显（肌张力较弱）
    • 【分度】
    • 【诊断】明确喉阻塞诊断→判断喉阻塞程度→查明喉阻塞病因
    • 【鉴别诊断】
    • 【治疗】
      • 要结合呼吸困难程度、病因、患者的一般情况、缺氧耐受能力等全面考虑
  • 二、气管切开术(tracheotomy)
    • 【解剖】应循白线向深部分离；切口在 3~4 环，不宜太高（以免损伤甲状腺），也不宜太低（以免损伤无名血管），还不能过深（以免损伤食管壁）；安全三角区（胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域）内操作，可避免损伤颈部大血管
    • 【适应证】
      • 1.喉阻塞：任何原因所致三、四度喉阻塞，特别是病因不能很快解除时
      • 2.下呼吸道分泌物潴留：见于昏迷、颅脑病变、神经麻痹、严重外伤、呼吸道烧伤，为了吸出痰液
      • 3.预防性气管切开：某些口腔、颌面部、咽喉部手术时，为了保持术后呼吸道通畅
      • 4.长期间辅助呼吸
    • 【禁忌证】
      • 1.一、二度喉阻塞
      • 2.呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开
      • 3.有明显出血倾向时要慎重
    • 【并发症】
      • 1.皮下气肿（最常见）：①暴露气管时，周围软组织剥离过多；②气管切口过长；③切开气管/插入套管后发生剧烈咳嗽；④缝合皮肤切口过密
      • 2.气胸
      • 3.伤口出血
      • 4.拔管困难：①切开气管部位过高，损伤环状软骨→喉狭窄；②气管切开处肉芽增生、气管软骨环切除过多→气管狭窄；③引起呼吸困难的原发病未治愈；④气管套管型号偏大，堵管试验时呼吸不畅