导图社区 耳鼻喉头颈外科学--耳科学002
耳鼻喉头颈外科学思维导图，介绍了中耳疾病，包含急性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、化脓性中耳乳突炎并发症。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
耳鼻喉头颈外科学--耳科学002
第四章 中耳疾病
第一节 急性中耳炎(acute otitis media, AOM)
【分类】
1.急性非化脓性中耳炎(acute non-suppurative otitis media)：急性分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎(barotraumatic otitis media)
2.急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)
一、分泌性中耳炎(secretory otitis media)/渗出性中耳炎(otitis media with effusion, OME)
【定义】是以中耳积液、听力下降为主要特征的中耳非化脓性疾病
【病因】
【病理】中耳积液为漏出液、渗出液和黏液的混合液体；早期主要是浆液，然后逐渐转变为浆-黏液、黏液
【临床表现】
症状
耳痛：小儿明显，常夜间发作，次晨减轻，1~2d 后即消失；成人、慢性者不明显
听力下降：多感冒后听力逐渐下降伴自听增强；当头位变动时可改善
耳内闭塞感：按捺耳屏后可改善
耳鸣：多间歇性；当头部运动、打哈欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声
检查
鼓膜：
①急性期，充血、内陷；
②鼓室积液时，失去正常光泽，甚至可透过鼓膜看到液平（头部运动时液平和底面平行的关系不变）
听力测试：传导性听力损失；声导抗图示平坦型（B 型）曲线
颞骨CT：鼓室内低密度影，乳突部分/全部气房内积液，有时可见液平
鼓膜穿刺术
【鉴别诊断】
1.鼻咽癌：常规排除（特别是成人出现单侧分泌性中耳炎）
2.脑脊液耳漏：有头部外伤史、影像学检查
3.外淋巴瘘：多继发于镫骨手术后或有气压损伤史；多为感音性听力损失
4.胆固醇肉芽肿：可为分泌性中耳炎的晚期并发症
5.粘连性中耳炎：慢性分泌性中耳炎的后遗症；但一般病程较长、咽鼓管吹张治疗多无效、听力损失严重
【治疗】
原则
清除中耳积液、改善中耳通气/引流、病因治疗
非手术治疗
控制感染；急性期可用糖皮质激素
改善咽鼓管通气引流：咽鼓管吹张、口服桃金娘油胶囊（稀化黏液）、鼻腔减充血剂（有鼻塞时）
手术治疗
鼓膜切开术：适用于鼓膜穿刺术无效时
鼓膜切开+置管术：适用于病情迁延不愈、反复发作
鼓室探查术、单纯乳突开放术、鼓室成形术：上述治疗无效时选用
相关疾病
积极治疗鼻咽或鼻-鼻窦疾病
二、急性化脓性中耳炎
致病菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等
感染途径
咽鼓管途径（最常见）：①急性上感；②不洁水中游泳/跳水；③急性上呼吸道传染病；④婴幼儿哺乳位置不当；⑤小儿咽鼓管短、宽、平
其它：外耳道-鼓膜途径、血行感染
【临床表现】儿童多见
全身症状：可有畏寒、发热、呕吐、腹泻
局部症状：剧烈耳痛（搏动性/刺痛，吞咽/咳嗽时加重，可放射）、听力下降、耳鸣； 穿孔后全身症状明显缓解/消失，耳痛、听力下降、耳鸣减轻，但出现耳溢（初为血水样，以后变为黏液脓性）
体征
耳周：乳突尖和鼓窦区可有轻压痛；小儿乳突区皮肤可见轻度红肿
耳镜：早期鼓膜充血；穿孔部位多见于紧张部
听力检查：传导性听力损失（损失多超过 35dB，VS 分泌性中耳炎）
血常规：WBC↑、N%↑；穿孔后趋于正常
控制感染、通畅引流
一般治疗
尽早足量使用抗生素、鼻腔减充血剂（有利于恢复咽鼓管功能）、支持治疗
局部治疗
鼓膜穿孔前
2%苯酚甘油滴耳：消炎止痛；但穿孔后禁用
鼓膜切开术：①全身和局部症状较重，鼓膜膨出明显，经上述治疗效果不佳；②鼓膜虽已穿孔但太小，分泌物引流不畅；③疑有并发症，但尚无需立即行乳突开放术者
鼓膜穿孔后：先用 3%双氧水彻底清洗外耳道后拭干，然后滴入抗生素滴耳剂；炎症完全消退后穿孔多可自愈，否则可行鼓室成形术
三、急性乳突炎(acute mastoiditis)
【病理】乳突气房黏-骨膜，特别是乳突骨质（气化型多见）的急性化脓性炎症，是急性化脓性中耳炎的并发症；2~3 岁小儿称为鼓窦炎（因乳突尚未发育）；病理分为急性融合性乳突炎(acute coalescent mastoiditis)、出血性乳头炎(hemorrhagic mastoiditis)、乳突骨髓炎（气化不良者）、隐性乳突炎(masked mastoiditis)
在急性化脓性中耳炎的恢复期（疾病 3~4w），各种症状不继续减轻，反而加重
小儿的症状更为严重：①高热、脉速、嗜睡、惊厥；②消化道症状；③假性脑膜炎（有脑膜刺激征但无典型脑脊液改变）；④颅内并发症（包括化脓性脑膜炎）
耳周：乳突皮肤肿胀、潮红，耳廓后沟消失，鼓窦区/乳突尖区有明显压痛
耳镜：骨性外耳道后上壁红肿、塌陷；鼓膜充血、穿孔一般较小/穿孔处有脓液搏动颞骨CT：乳突含气减少，房隔破坏（VS 分泌性中耳炎），出现液平
血常规：WBC↑、N%↑
【治疗】早期、全身、局部治疗同急性化脓性中耳炎；必要时行单纯乳突开放术
第二节 慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)
一、慢性化脓性中耳炎
【病因】致病菌多为革兰阴性杆菌；见于：①急性化脓性中耳炎未获得恰当而彻底的治疗， 病程迁延>8w；②腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎→中耳炎反复发作、经久不愈；③全身/局部抵抗力↓
耳溢液（最突出）：间断性或长期持续，上感/外耳道再感染时加重；分泌物为黏液脓性，可有肉芽、息肉、血液
听力下降：程度不一
耳鸣
鼓膜穿孔：分中央型、边缘型；鼓室内壁黏膜充血、水肿、息肉/肉芽，周围有脓性分泌物
听力检查：传导性或混合性听力损失
颞骨CT：乳突可为气化型，也可为板障型/硬化型
1.慢性鼓膜炎：耳内长期/间断性流脓，鼓膜上有颗粒状肉芽，但无穿孔；颞骨CT 正常
2.中耳癌：耳内长期流脓，近期出现出血、耳痛、张口困难；检查可见鼓室内有新生物；早期即可出现面瘫；颞骨 CT 示骨质破坏；新生物活检可确诊
3.结核性中耳炎：全身其它结核病灶；早期发生面瘫；鼓膜大穿孔，有苍白肉芽
通畅引流、控制感染、清理病灶、恢复听力、消除病因
药物治疗
局部用药：适用于引流通畅者；注意：①用药前 3%双氧水彻底清洗并拭干；②严禁耳毒性抗生素；③忌粉剂、腐蚀剂
抗生素溶液：适用于鼓室黏膜充血、水肿、分泌物较多
乙醇/甘油制剂：适用于脓液少、鼓室潮湿
全身用药：适用于炎症急性发作
乳突开放+鼓室成形术：适用于中耳有肉芽/息肉，或鼓室黏膜明显肥厚经正规药物治疗无效，CT 示乳突内有软组织影、病变已累及骨质
鼓室成形术：中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央型穿孔
二、中耳胆脂瘤(cholesteatoma)/中耳表皮样瘤
1.先天性胆脂瘤(congenital cholesteatoma)：胚胎期外胚层遗留/迷走于颅骨中发展而成
2.后天性胆脂瘤(acquaired cholesteatoma)：原发性（无化脓性中耳炎病史，但胆脂瘤合并细菌感染后可继发化脓性炎症）、继发性（继发于慢性化脓性中耳炎、分泌性中耳炎）
【发病机制】后天性胆脂瘤：①袋状内陷学说（原发性胆脂瘤）：咽鼓管通气不良→中耳长期处于负压状态→鼓膜松弛部内陷；②上皮移行学说（继发性胆脂瘤）；③鳞状上皮化生学说（继发性胆脂瘤）；④基底细胞增殖学说（原发性胆脂瘤）
【病理】实际上为一种囊性结构（而非肿瘤）；但可破坏周围骨质，出现严重的颅内外并发症（在各种急慢性中耳乳突炎中最常见）
耳溢液：继发性可有长期流脓且多有恶臭；原发性早期无耳内流脓，合并感染时才有
听力下降：继发性一般均较重；原发性一般较轻
耳鸣：中晚期出现
耳镜：鼓膜穿孔，自穿孔处可见鼓室内灰白色鳞片状/豆渣样物质，奇臭；先天性原发性早期可无耳溢液且鼓膜完整
听力检查：传导性/混合性听力损失
颞骨CT：鼓室、鼓窦、乳突有骨质破坏区，但边缘浓密、整齐
慢性化脓性中耳炎单纯型、骨疡型、胆脂瘤型
【治疗】及早手术
目的
①彻底清除病变组织；②重建传音结构；③预防并发症；④求得一干耳
术式
清除病变组织：乳突根治术
重建传音结构：鼓室成形术
第三节 化脓性中耳乳突炎并发症（耳源性并发症）
一、概述
【途径】①炎症破坏骨壁；②血行；③尚未闭合的骨缝等正常解剖途径
颅外并发症
颞骨内并发症：迷路炎、岩部炎、周围性面瘫
颞骨外并发症：耳后骨膜下脓肿、颧突根部骨膜下脓肿、帽状腱膜下脓肿、Bezold 脓肿、Mouret 脓肿
颅内并发症
硬脑膜外脓肿(extradural abscess)、硬脑膜下脓肿(subdural abscess)、乙状窦血
栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿（ 最严重 ）、耳 源性脑积水(otogenic hydrocephalus)、脑疝
【诊断】
①病史：特别是中耳炎患者突然出现头痛、发热、流脓停止/增加、神志改变、表情淡漠时；
②耳部检查；
③颞骨和颅脑影像学检查；
④眼底检查；
⑤脑脊液和血液的实验室检查；
⑥细菌培养
①手术彻底清除中耳乳突和相关病灶；
②足量广谱抗生素；
③对症治疗（如颅内高压）；
④支持疗法
二、颅外并发症
（一）迷路炎(labyrinthitis)/内耳炎
（二）岩部炎(petrositis)
【特点】多见于中年人继急性乳突炎而发生；临床表现为头痛（三叉神经痛）、耳漏、体温升高（但极少>39℃）、岩尖综合征（Ⅴ/Ⅵ神经受累→眼外直肌瘫痪+三叉神经分布区疼痛+局限性脑膜炎）、迷路刺激症状
（三）耳后骨膜下脓肿(postauricular subperiosteal abscess)
【病理】炎症穿破鼓窦外侧骨壁/乳突尖骨皮质，使乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨板破溃区流入并聚集在耳后乳突骨膜下方，形成脓肿
【临床表现】①耳内和耳后疼痛，可伴同侧头痛、发热；②耳后红肿、压痛明显，甚至有明显波动感；脓肿破溃者可留有瘘管；③外耳道积脓；鼓膜穿孔，可见息肉、肉芽、胆脂瘤；④颞骨 CT 示乳突气房模糊，有骨质破坏
【治疗】①全身抗生素治疗；②乳突手术：并发于急性乳突炎→单纯乳突切除术；并发于慢性化脓性中耳乳突炎→乳突根治术或改良乳突根治术；幼儿→鼓窦开放术
（四）耳源性颈部脓肿
1.Bezold 脓肿（二腹肌下脓肿）：脓从乳突尖（气化良好）破溃到胸锁乳突肌内面；表现为高热、寒战、颈侧疼痛、颈运动受限
2.Mouret 脓肿（颈深部脓肿）：脓从乳突尖破溃到二腹肌沟处向咽侧间隙扩散；表现为高热、头转动受限、吞咽疼痛、张口困难；少数可引起喉水肿/窒息、海绵窦炎、膈下脓肿
三、颅内并发症
（一）乙状窦血栓性静脉炎(thrombophlebitis of sigmoid sinus)
早期：症状不典型，可有耳痛、剧烈头痛
脓毒血症：寒战、高热（体温可>39℃）、脉速、呼吸急促；热型一般为弛张热
血栓扩展症状：颅内压增高、颈静脉孔综合征
血常规：WBC 明显↑、N%↑；RBC/Hb↓
眼底检查：视乳头水肿、视网膜静脉扩张；当压迫颈内静脉但眼底静脉无变化时，提示颈内静脉有闭塞性血栓形成（Growe 试验阳性）
Tobey-Ayer 试验（压颈试验）：了解乙状窦有否栓塞存在
①方法：在腰椎穿刺测量脑脊液压力时，压迫健侧颈内静脉，此时脑脊液压力迅速上升，超过原有压力的
【治疗】①手术彻底清除病灶、通畅引流；②抗生素
（二）耳源性脑膜炎(otitis meningitis/otogenic meningitis)
表现
寒战、高热、头痛（特别是枕后部）、喷射状呕吐、脉速，小儿可有腹泻、痉挛
脑膜刺激征：颈强直、Kernig 征/Brudzinski 征阳性
精神神经症状：烦躁不安、四肢抽搐、嗜睡、昏迷、脑疝锥体束征：浅反射减弱、深反射亢进、病理反射阳性
腰穿：脑脊液压力↑、细胞数↑（多形核细胞为主）、蛋白↑、糖↓、氯化物↓；细菌培养可阳性
1~2 倍；然后压迫患侧颈内静脉，当乙状窦内有闭塞性血栓形成时，脑脊液压力不升高或略微升高
【治疗】①注意当颅内压很高时，应在降颅压的同时进行手术；②足量抗生素治疗，酌情使用糖皮质激素；③支持疗法
（三）耳源性脑脓肿(otogenic brain abscess)
【病理】多位于颞叶，其次为小脑
分期
起病期：体温升高、寒战、头痛、呕吐、轻度脑膜刺激征；提示局限性脑膜炎隐伏期：多无明显症状；提示化脓阶段
显症期：表现为中毒症状、颅内高压、局灶定位体征；提示脓肿形成阶段
终期：经过及时治疗者多可治愈；但也有因脑疝而突然死亡
眼底检查：可有视乳头水肿
腰穿：有利于诊断和治疗过程中对疾病预后进行判断
颅脑影像学检查
【治疗】手术治疗为主（先降颅压），抗感染和支持疗法为辅
