导图社区 耳鼻喉头颈外科学--鼻科学003
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编辑于2024-03-25 23:22:42耳鼻喉头颈外科学--鼻科学003
第四章 鼻中隔疾病
一、鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)
【定义】是指鼻中隔形态上向一侧/两侧偏曲/局部突起,并引起鼻腔功能障碍/产生症状
【病因】鼻腔发育不均衡、外伤、肿瘤/鼻息肉
【分类】
形态
C 型、S 型、骨棘/距状突、骨嵴等
部位
软骨部偏曲、骨部偏曲、高位偏曲、低位偏曲
【临床表现】
症状
鼻塞:最常见;多持续性;若呈双侧鼻腔交替性鼻塞则多提示并发慢性鼻炎
鼻出血:骨棘/骨嵴处黏膜较薄,受吸入气流刺激易发生糜烂出血
反射性头痛:偏曲突出部分和下鼻甲/中鼻甲接触/相抵→同侧反射性头痛
邻近结构受累症状:如鼻窦炎
检查
前鼻镜:可明确偏曲的类型和程度
鼻内镜:可观察鼻中隔和鼻甲、鼻道的解剖关系以及对鼻腔、鼻窦通气引流的影响
鼻窦CT:①术前、术后评估;②发现是否同时存在其它疾病
【治疗】诊断明确且有明显症状的、鼻黏膜高反应性疾病伴鼻中隔偏曲但保守治疗无效的、行鼻内镜手术中鼻中隔偏曲影响手术操作和效果的,均应予治疗;经典的方法是鼻中隔黏膜下切除术,现多采用鼻中隔成形术;偏曲矫正后,仍有鼻腔通气障碍的,可同时行下鼻甲外移术/下鼻甲部分切除术
二、鼻中隔穿孔(perforation of nasal septum)
【特点】以鼻中隔术后多见;前部小穿孔可在呼吸时听到吹哨音,但后部穿孔则无明显症状; 穿孔过大者可出现鼻干燥感、结痂、鼻出血;淋巴瘤、梅毒、结核等所致穿孔常伴有臭味的脓涕;主要采用手术治疗,如黏膜移位缝合修补术、鼻底黏膜翻转移位缝合术、下鼻甲游离黏膜瓣修补术、黏膜片修补术
第五章 鼻和鼻窦囊肿
一、鼻前庭囊肿(nasal vestibular cyst)
【病理】发生于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔前外方和上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块; 多圆形,邻近骨质可有压迫吸收而呈凹陷状
【临床表现】多见于 30~50 岁女性;囊肿生长缓慢,早期无症状,晚期可出现鼻塞、鼻内/ 上唇发胀;并发感染时可迅速增大、局部疼痛加重;穿刺出液体可明确诊断
【治疗】囊肿较大致鼻面畸形、引起鼻塞、并发感染时应手术切除二、鼻窦囊肿(cyst of nasal sinus)
【分类】
1.鼻窦黏液囊肿(mucocele cyst of nasal sinus):最常见;多见于筛窦、多单侧,但并发感染后可破坏性变大;发展缓慢,常出现咽部症状时方就医
2.鼻窦黏膜囊肿(mucosa cyst of nasal sinus)/鼻窦浆液囊肿:多见于上颌窦、单侧/双侧;生长非常缓慢,到一定程度时可自然破裂,囊液自窦口流出;常无症状,多在鼻窦 X 线/CT 检查时无意发现
【临床表现】
症状
生长缓慢,局限在窦内时可无任何不适/仅有头痛;囊肿增大,压迫/破坏鼻窦骨壁侵入眶内/颅内时则出现相应症状;继发感染时症状加重
眼部症状:眼球移位、流泪、复视、头痛、眼痛、眼尖综合征①
眼尖综合征: 囊肿压迫视神经和眶上裂,出现第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经功能障碍,引起视力减退、眼肌麻痹、眼部感觉障碍、疼痛等症状
面部症状:局部隆起、触之呈乒乓球样/蛋壳样,骨质吸收消失时可呈波动感
鼻部症状:自发性间歇性鼻溢、鼻塞、嗅觉减退
检查
CT:用于囊肿的诊断和定位;表现为圆形肿物、密度均匀、边缘光滑,邻近骨质有压迫吸收现象,有菲薄的骨壳,可显示侵入眶内和颅内情况
【治疗】诊断明确后,手术是唯一的治疗方法,原则是建立囊肿和鼻腔永久性通道;但无症状的小囊肿可随访观察
第六章 鼻腔和鼻窦肿瘤
第一节 鼻腔和鼻窦良性肿瘤
一、血管瘤(hemangioma)
【病理】最常见的鼻腔良性肿瘤;分毛细血管瘤(capillary hemangioma)(多见,好发于鼻中隔)、海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)(好发于下鼻甲、上颌窦内)
【临床表现】多见于青壮年
症状
鼻部症状:进行性鼻塞、反复鼻出血
压迫症状:面部畸形、眼球移位、复视、头痛
全身症状:贫血、失血性休克
检查
红色、质软、有弹性的肿瘤
影像学、病理活检
【治疗】以手术治疗为主(首选鼻内镜手术),彻底清除包括瘤体连同根部的黏膜
二、乳头状瘤(papilloma)
【病理】部位以鼻前庭、鼻中隔、中鼻甲、筛窦、上颌窦多见;分以下两型:
1.硬型:瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发;主要由鳞状上皮组成
2.软型:瘤体较大、质软、色红、弥漫生长;主要由移行细胞和柱状细胞组成,可向上皮下基质内呈内翻、凹入生长(内翻型),但不突破基底膜;术后易复发、多次手术易恶变、多发性侵袭性生长时易产生组织破坏
【临床表现】
症状
多单侧,主要表现为进行性鼻塞、流黏脓涕带血,伴鼻窦炎、鼻息肉
恶变征象:切除后迅速复发、侵犯邻近鼻旁窦、反复出血、顽固性头痛
检查
肿瘤分硬型、软型,触之易出血
影像学、病理活检(确诊)
【治疗】内翻型乳头状瘤应作根治性切除术
三、骨瘤(osteoma)
【病理】最常见的鼻窦良性肿瘤;多见于额窦和筛窦;分密质型(生长慢,额窦多见)、松质型(生长快,筛窦多见)、混合型(外硬内松,额窦多见)
【临床表现】多见于青年男性
症状
生长慢;小者无症状,大者可引起局部疼痛、压迫周围结构(突眼、复视、头痛、恶心呕吐)
检查
鼻部CT:圆形高密度影
【治疗】以手术切除为主(特别是肿瘤较大、症状较明显、颅面有畸形、已向颅内扩散、并发颅内并发症者)
第二节 鼻腔和鼻窦恶性肿瘤
【病理】鼻腔内原发性恶性肿瘤少见;鼻窦恶性肿瘤以上颌窦最多见,额窦最少见;组织学上以鳞癌最常见
【临床表现】
症状
鼻腔恶性肿瘤:早期常有单侧进行性鼻塞、涕血、恶臭脓涕/肉色水样涕,伴头痛、嗅觉减退/丧失;晚期由于侵犯鼻窦、眼眶,表现出鼻窦恶性肿瘤的症状
鼻窦恶性肿瘤
上颌窦恶性肿瘤
早期肿瘤:较小,多局限于上颌窦内上区
随着肿瘤的发展,可出现
脓血涕:多一侧;晚期可有恶臭
面颊部疼痛、麻木:侵犯眶下神经所致;具有早期诊断价值
鼻塞:多一侧进行性加重
磨牙疼痛、松动:常误诊为牙病,但拔牙后症状依旧
晚期可破坏窦壁,向邻近组织侵犯
面颊部隆起:破坏前壁;侵犯面颊部软组织可引起瘘管、溃烂
眼部症状:流泪(压迫鼻泪管);眼球上移、眼肌麻痹、眼球运动受限、复视
硬腭下榻、牙槽变形
向后侵入翼腭窝、翼内肌:顽固性神经痛、张口困难;提示晚期、预后不佳
侵犯颅底:内眦部包块、张口困难、颞部隆起、头痛、耳痛
颈部淋巴结转移:提示晚期,多见于同侧颌下淋巴结
筛窦恶性肿瘤:早期可无症状;侵入鼻腔则出现单侧鼻塞、血涕、头痛、嗅觉障碍; 随之最易长入眼眶,也可侵犯球后和眶尖(突眼(鼻部肿瘤中最易引起)、动眼神经麻痹)、颅内、淋巴结
额窦、蝶窦恶性肿瘤:少见
检查
前、后鼻镜检查:鼻腔内新生物多为菜花状、广基,表面常有溃疡、坏死组织,易出血;每一病例均需行后鼻镜检查,特别要注意后鼻孔区、鼻咽顶部、咽鼓管咽口情况鼻内镜检查:可进入鼻窦内观察
病理活检
影像学
【鉴别诊断】血管瘤、乳头状瘤、鼻息肉、上颌窦良性出血性新生物、上颌窦囊肿
【治疗】
原则
多主张早期采取以手术为主的综合疗法,包括术前放疗、手术彻底切除肿瘤原发灶,必要时可行单侧/双侧淋巴结清扫术,以及术后放疗、化疗;首次治疗是治疗成败的关键
放疗
单独根治性放疗:仅适用于对放疗敏感的恶性肿瘤(如肉瘤、未分化癌)
单独姑息性放疗:适用于晚期无法根治的肿瘤
术前放疗:6w 后行手术切除
手术治疗
鼻侧切开术:适用于切除鼻腔恶性肿瘤
上颌骨全切除术:适用于上颌窦、筛窦恶性肿瘤
扩大上颌骨全切除术:适用于较广泛的上颌骨恶性肿瘤已侵犯颞下窝者;优点: 止血效果好(术中可结扎上颌动脉)、预防/解除张口困难、便于处理翼腭窝和颞下窝肿瘤
化疗
酌情使用,变压化学疗法可提高疗效