导图社区 神经病学 第8章 发作性疾病002
关于神经病学 第8章 发作性疾病思维导图,头痛通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘、枕外隆凸连线以上部位的疼痛。
编辑于2024-03-25 23:35:55神经病学 第8章 发作性疾病002
第二节 头痛
一、概述
【定义】通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘、枕外隆凸连线以上部位的疼痛
【病因和发病机制】
1.除颅骨、蛛网膜、软脑膜、脉络膜丛、大脑组织外,多数头面部结构为疼痛敏感组织
2.头痛的可能机制:①颅内血管扩张、收缩、痉挛;②疼痛组织的炎症、牵拉、移位;③肌肉持续收缩和紧张;④疼痛传导通路的损伤/炎症;⑤眼耳鼻喉等器官的炎症、肿瘤性疾病的扩散;⑥精神因素
【分类】
【诊断】
注意原发性头痛和继发性头痛的鉴别诊断:
1.原发性头痛:①病史和体格检查、辅助检查中找不到可引起头痛的原因;②虽然患者存在某些可能导致头痛的原因,但它和头痛发作/加重无时间和因果关系
2.继发性头痛:①头痛和病因(如外伤、感染、高血压)有明确的时间相关性;②头痛、症状的波动和病因密切相关,并加重非常明显;③头痛伴随疾病的发展而发展,伴随疾病的治愈而好转
存在下列情况时需高度怀疑有器质性病变存在可能:①首次发作的剧烈头痛;②以往有头痛病史但本次头痛性质和以往不同;③亚急性疾病,头痛呈持续性,在数天、数周或数月内不减轻并进行性加重;④头痛伴发热、呕吐,并不能以系统性疾病解释;⑤头痛伴一过性意识/言语改变;⑥头痛伴神经系统体征(如视乳头水肿、玻璃体下出血、颈项强直、病理征)
【治疗】病因治疗、对症治疗、预防性治疗
二、偏头痛(migraine)
【定义】是临床常见的原发性头痛;特征是发作性、多偏侧、中重度、搏动样头痛,一般持续 4~72h,伴恶心呕吐,光/声刺激/日常活动可加重,安静/休息可缓解
【病因】
内因
遗传因素(如家族性偏瘫性偏头痛(FHM))、内分泌和代谢因素
外因
食物(如奶酪、腌制食品、巧克力)、药物(如口服避孕药、硝酸甘油)
【临床表现】
特点
多起病于儿童和青春期(10~30 岁),中青年期达高峰,女性多见,常有遗传背景(60% 有家族史),一般可自行缓解或减少于妊期
发作性、多偏侧、中重度、搏动样头痛,一般持续 4~72h,可伴恶心呕吐,光、声刺激或日常活动均可加重,安静环境、休息可缓解
分类
无先兆偏头痛(migraine without aura)/普通型偏头痛(最常见;占 80%)
前驱症状、先兆均不明显;表现为反复发作的一侧/双侧额颞部疼痛,呈搏动性;伴恶心呕吐、畏光畏声、出汗、全身不适、头皮触痛;和月经关系明显
持续时间较长(1~3d)、发作频率高→可严重影响生活和工作→止痛药使用频繁→易合并药物过度使用性头痛(MOH)
有先兆偏头痛(migraine with aura)/典型偏头痛(占 10%)
前驱症状:发作前数小时~数日可有倦怠、注意力不集中、打哈欠(提示下丘脑单胺类(5-HT)神经递质改变)
先兆:发作之前/之时可有可逆的局灶性神经系统症状(如视觉、感觉、言语、运动的缺损/刺激症状,特别是视觉先兆);一般在 5~20min 内逐渐形成,持续<60min
头痛发作期:单侧钝痛/胀痛,程度逐渐加强,数分钟至 1h 后达高峰(呈跳痛、钻痛);声光、强烈的气味等都可造成疼痛加剧;伴恶心呕吐、食欲不振、疲乏、面色苍白;持续数小时到 1d,很少超过 72h;一般在睡眠后疼痛消失
发作间期:无任何不适
特殊类型
眼肌麻痹型:多见于儿童;最常累及动眼神经,其次为展神经;常在头痛后出现眼外肌麻痹症状(复视、眼睑下垂),甚至可长于头痛时间;反复发作者可遗留永久性神经功能损害
偏瘫型:发作性头痛伴偏瘫,后者持续时间可长于头痛;如患者的一级/二级亲属中至少有一人具有包括运动无力的偏头痛先兆,则可诊断为 FHM
基底动脉型:多为年轻女性;先发生视觉症状,表现为双侧视野均受累,伴构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减弱、复视、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常, 严重时可有四瘫/昏迷;上述症状持续 10~30min 后出现枕部剧痛
偏头痛等位发作:是指不出现头痛的偏头痛发作
偏头痛先兆:仅有先兆,随后并无头痛发作
视网膜性偏头痛:反复发生完全可逆的单眼视觉障碍(包括闪烁、暗点、失明),伴偏头痛发作;在发作间期眼科检查正常,无源于脑干/两侧大脑半球的症状
儿童周期性综合征:可见良性儿童期发作性眩晕、儿童交替性偏瘫、发作性单侧颈部疼痛、周期性呕吐、腹型偏头痛(反复发作腹部疼痛伴恶心呕吐);发作时不伴有头痛,随着时间的推移可发生偏头痛
偏头痛并发症
偏头痛性脑梗死:①卒中和偏头痛共存;②具有偏头痛临床特征的卒中;③偏头痛诱发的卒中
偏头痛持续状态(migraine status):在一段时间内(数周或数月),头痛频率显著增加, 每周发生 3~4 次,使头皮处于持续触痛状态;严重时可每日发作,患者卧床不起、抱头拒食
慢性偏头痛:偏头痛每月发作>15d,连续>3 个月,排除药物过量所致头痛
【诊断】
无先兆偏头痛
(1)头痛发作(未经治疗/治疗无效)持续 4~72h
(2)头痛性质至少有 4 选 2:①单侧性;②搏动性;③中重度头痛;④日常活动会加重头痛,或头痛时会主动避免此类活动
(3)头痛伴随症状至少 2 选 1:①恶心呕吐;②畏光畏声
(4)以上 3 条至少 5 次发作
(5)不能归因于其它疾病
伴典型先兆的偏头痛性头痛
(1)头痛至少具备 4 选 3:①具有一个/几个完全可逆的提示脑功能障碍的先兆症状;②至少有一个先兆症状发生超过 4min 或数个症状连续出现;③先兆症状均不超过 60min;④头痛和先兆的间隔时间不超过 60min,头痛也可在先兆的同时/之前发生
(2)以上至少 2 次发作
(3)不能归因于其它疾病
慢性偏头痛
头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的(2)(3),且每月发作>15d,持续>3 个月
不能归因于其它疾病
【鉴别诊断】
1.丛集性头痛(cluster headache)/组胺性头痛:男性多见;头痛突发,无先兆,几乎每日于同一时间发作(“闹钟型头痛”,常见睡眠中痛醒);部位在一侧眶周、球后、颞部,呈尖锐、爆炸样(而非搏动性)剧痛;持续 15min~3h 不等;发作时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状(如结膜充血、流泪、流涕、Horner 综合征)但很少有恶心呕吐;发作可持续数周~数月(丛集性)
2.紧张型头痛(tension-type headache, TTH)/肌收缩性头痛:多见于 20~40 岁女性;是临床最常见的慢性头痛;无先驱表现/先兆,部位不固定,常为持续性双侧钝痛,非搏动性而呈头周紧箍感、压迫感、沉重感;可伴头晕、眼花、耳鸣、失眠、焦虑、抑郁,但很少有恶心呕吐、畏光/畏声、面色苍白,不因体力活动而使头痛加重;体检可发现疼痛部位肌肉触痛/ 压痛点,颈肩部肌肉僵硬感;头痛期间日常生活/工作多不受影响;部分患者可兼有偏头痛表现
3.药物过度使用性头痛(MOH)/药源性头痛:多有慢性头痛史且长期服用治疗头痛的急性药物;原发性头痛为偏头痛者最常见;头痛可几乎每天发生,但原有头痛的特征改变,伴药物的其它副作用;头痛在药物停用后 2 个月内缓解/回到原来的头痛模式
4.低颅压性头痛:头痛以双侧枕部/额部多见(很少为单侧),呈轻中度钝痛/搏动性疼痛;头痛和体位有明显关系(立位时出现/加重,卧位时减轻/消失)并在变换体位后 15~30min 内出现;可伴后颈部疼痛/僵硬、恶心呕吐、畏光畏声、耳鸣、眩晕;尚可出现视神经、三叉神经、面神经受压表现;脑脊液压力<70mmH2O;包括硬膜/腰椎穿刺后头痛、脑脊液漏性头痛、自发性低颅压性头痛
5.Hunt 综合征/痛性眼肌麻痹:阵发性眼球后/眶周顽固性疼痛,伴动眼/滑车/展神经麻痹; MRI/活检示海绵窦/眶上裂/眼眶内肉芽肿性病变;持续数周后可自行缓解但易复发;糖皮质激素有效
6.症状性偏头痛:继发于某些疾病,但无明显偏头痛发作过程;多有局灶性神经功能缺失/ 刺激症状,影像学可有阳性发现
【治疗】
非药物治疗
加强宣教、保持健康的生活方式、寻找并避免各种偏头痛诱因
药物治疗
药物
非特异性止痛药:NSAIDs、阿片类;如散利痛、去痛片
特异性药物
种类
麦角胺:5-HT1 受体非选择性激动剂;副作用:恶心呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩
曲普坦类:5-HT1B/1D 受体选择性激动剂;如舒马普坦
注意事项:可强烈收缩血管→严重高血压、心脏病、孕妇禁用;每周用药不超过 2~3d(否则可引起 MOH)
发作期治疗:应在症状起始时立即服药
轻中度:单用NSAIDs,无效时再用特异性药物
中重度:直接选用特异性药物,部分以往发作对 NSAIDs 反应良好者也可选用 NSAIDs
伴随症状:恶心呕吐(止吐剂)、烦躁(苯二氮䓬类)
预防性治疗
适应证:①频繁发作,特别是每周发作>1 次、严重影响日常生活/工作;②急性期治疗无效,或因副作用和禁忌证而无法进行急性期治疗;③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛(如偏瘫型、基底动脉型、偏头痛性脑梗死)
药物:如 β-受体阻断剂、CCB(氟桂利嗪、尼莫地平)、抗癫痫药(丙戊酸钠)、作用于 5-HT 机制的药物(苯噻啶、赛庚啶)、抗抑郁药
方法:小剂量单药开始,缓慢加量到适宜剂量,同时注意副作用
有效标志:偏头痛发作频率降低 50%以上