导图社区 神经病学 第4章 运动障碍性疾病
神经病学 第4章 运动障碍性疾病思维导图,运动障碍性疾病是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病,大多与基底节病变有关;也称锥体外系疾病。
编辑于2024-03-25 23:38:29神经病学 第4章 运动障碍性疾病
概述
【定义】是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病,大多与基底节病变有关;也称锥体外系疾病
【解剖生理】
1.基底核对运动功能的调节——大脑皮质→基底核→丘脑→大脑皮质环路
(1)直接通路:大脑皮质→新纹状体→内侧苍白球/黑质网状部→丘脑→大脑皮质环路
(2)间接通路:大脑皮质→新纹状体→外侧苍白球→丘脑底核→内侧苍白球/黑质网状部→丘脑→大脑皮质环路
2.异常
(1)黑质-纹状体多巴胺能通路病变→直接通路减弱、间接通路增强→基底核输出增加→皮质运动功能受到过度抑制→帕金森病、肝豆状核变性(肌张力增高-运动减少)
(2)纹状体-丘脑底核病变→基底核输出减少→皮质运动功能受到过度易化→舞蹈症、投掷症(肌张力降低-运动过多)
第一节 帕金森病(Parkinson disease, PD)/震颤麻痹(paralysis agitans)
【定义】是一种常见于中老年的黑质和黑质纹状体通路变性疾病,临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征
【分类】(原发性)帕金森病、(继发性)帕金森综合征、帕金森叠加综合征、遗传变性性帕金森综合征
【病因】早发者以遗传因素为主,晚发者以环境因素为主
【病理】
基本病变
黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量丢失
残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体(路易小体)
生化改变
纹状体多巴胺递质水平显著降低,其降低程度和患者的症状严重程度呈正相关
继发性引起乙酰胆碱系统功能相对亢进
【临床表现】
好发于 50 岁以上的中老年;起病隐匿、缓慢,逐渐加重
运动症状
顺序:一侧上肢→同侧下肢→对侧上下肢表现
静止性震颤(static tremor):多为首发症状,发生率 60~70%;静止时出现/明显, 随意运动时减轻/消失,紧张/激动时加剧,入睡后消失;典型表现为拇指和示指“搓药丸”(pill rolling)动作;令患者一侧肢体运动(如握拳/松拳),可使另一侧肢体震颤更加明显(有助于发现早期轻微震颤);严重时可出现于头、下颌、唇舌等部位;部分可合并轻度姿势性震颤
肌强直(rigidity):锥体外系性肌张力增强时伸肌和屈肌均增强;被动运动关节时阻力增高呈一致性、类似弯曲软铅管感觉(“铅管样强直”(lead-pipe rigidity));在有静止性震颤的患者中可感到在均匀的阻力中出现断续停顿,如同齿轮转动(“齿轮样强直”(cogwheel rigidity));可有特殊屈曲姿势(头部前倾、躯干俯屈、肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、髋/膝略曲)、“路标现象”①
① 是一种具有早期诊断价值的体征;患者将双肘搁于桌上,使前臂和桌面垂直,并让其双臂和腕的肌肉尽量放松,此时患者由于腕关节伸肌强直而或多或少仍保持伸直位置(正常人的腕关节和前臂垂直)
运动迟缓(bradykinesia):随意运动减少、动作迟缓/笨拙、语速变慢,生活不能自理;体检示“面具脸”(面容呆板、双眼凝视、瞬目减少);“小字征”(micrographia)(写字越写越小);做快速重复性动作时速度缓慢、幅度减小
姿势障碍(postural difficulty):早期表现为走路时患侧上肢摆臂幅度减少,下肢拖曳;进展后步伐减小、变慢、起立困难;有时可在行走中全身僵住,不能动弹(“冻结”现象);有时表现为慌张步态/前冲步态
非运动症状
感觉障碍:嗅觉减退、睡眠障碍、肢体麻木、不安腿综合征
自主神经功能障碍:便秘、多汗、油脂面、流涎、排尿障碍
精神障碍:抑郁、焦虑、认知障碍、痴呆
其它:如动眼危象、言语障碍
生化/ 影像
生化:脑脊液多巴胺代谢产物高香草酸(HVA)↓,尿中多巴胺/HVA↓
基底神经节多巴胺能神经元功能显像:早期患者多巴胺转运体(DAT)功能↓、D2 受体活性超敏
【辅助检查】血、脑脊液常规检查均无异常;CT、MRI 检查亦无特征性改变;PET/SPECT 检查有辅助诊断价值
【诊断】UK 诊断标准:
步骤Ⅰ(必须有):少动+3 选 1(静止性震颤、肌肉强直、姿势不稳)
步骤Ⅱ(排除):如反复的脑卒中发作史、反复脑损伤史等(详见教材)
步骤Ⅲ(支持证据):8 选 3(单侧起病、静止性震颤、逐渐发展、发病后多为持续性不对称受累、对左旋多巴的治疗反应非常好、严重的左旋多巴导致的异动症、左旋多巴的疗效持续 5 年以上、临床病程 10 年以上)
【鉴别诊断】
1.继发性帕金森综合征:由感染、药物、毒物(如 MPTP)、血管性、外伤(如拳击性脑病)引起;特点:①常以强直、少动为主;②静止性震颤很少见;③对左旋多巴治疗不敏感
2.特发性震颤:除了明显的震颤(位置性震颤)外,无其他PD 主征;常有家族史
3.进行性核上性麻痹:具有帕金森症候群、眼球垂直运动障碍、早期平衡障碍,但多巴制剂疗效差、临床症状对称、躯干姿势呈伸展位,通常无震颤、运动波动和异动
4.多系统萎缩:具有帕金森症候群,但有自主神经功能障碍、锥体束征、小脑体征,病情进展快,对多巴制剂疗效差
5.弥漫性路易小体痴呆:具有帕金森症候群,但伴迅速进展的痴呆和幻觉,对多巴制剂疗效差
【治疗】
治疗原则
综合治疗:药物治疗(首选)、手术治疗、康复治疗、心理治疗、护理
用药原则:①以有效改善症状、提高生活质量为目标;②小剂量开始,缓慢递增,然后长期维持;③坚持“剂量滴定”,“以最小剂量达到满意效果”;④个体化治疗;⑤尽量避免/减少药物的副作用和并发症
药物治疗
药物种类、机制和适应证
多巴胺替代疗法:选用能通过BBB 的左旋多巴,在脑中脱羧为多巴胺
左旋多巴:是治疗 PD 最基本、最有效的药物,对震颤、强直、运动迟缓均有较好疗效;剂量逐渐增加,直至疗效最显著而不良反应尚轻;服用期间禁用维生素B6(多巴胺脱羧酶辅酶)和 MAOI;活动性消化性溃疡慎用,闭角型青光眼、精神病禁用
脑外多巴胺脱羧酶抑制剂:如苄丝肼、卡比多巴;和左旋多巴合用时可阻止外周多巴转变为多巴胺,减少左旋多巴用量、减少外周不良反应;应用此类药物时应加用维生素 B6(使脑内左旋多巴脱羧加快、加强)
复方左旋多巴:如苄丝肼左旋多巴(美多巴)、复方卡比多巴(森那特)
多巴胺受体(DR)激动剂:麦角类(如溴隐亭;但已不推荐使用)、非麦角类(如普拉克索、吡贝地尔);可单用于早期患者,也可用于运动并发症的治疗
单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂:可抑制脑内多巴胺降解、加强其作用;如司来吉兰(和维生素 E 合用称为 DATATOP 方案)、雷沙吉兰;和复方左旋多巴合用可增强疗效(单用也有效);胃溃疡慎用,禁与 SSRI 合用
儿茶酚胺-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂:可阻止外周多巴胺降解;如恩他卡朋;和复方左旋多巴合用可增强后者疗效、减少副作用(但单用 COMT 无治疗作用)
抗胆碱能药:如苯海索(安坦);主要用于震颤明显且年轻患者,老年患者慎用,闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用
抗谷氨酸能药物:如金刚烷胺;能促进神经末梢释放 DA 并阻止再摄取作用;对少动、强直、震颤均有改善作用,适用于轻症者;剂量过大可引起抽搐(有癫痫病史者禁用)
一些注意点
保护性治疗:用以延缓疾病发展、改善患者症状;主要采用 MAO-B 抑制剂(如司来吉兰+维生素 E)
运动并发症的治疗
症状波动(motor fluctuation)
疗效减退(wearing-off)/剂末现象(end of dose deterioration):①是指每次用药的有效作用时间缩短,症状随血药浓度发生规律性波动;②措施:可增加每日服药次数、增加每次服药剂量,或改用缓释片,或加用雷沙吉兰/恩他卡朋,也可加用 DR 激动剂
“开-关”现象(on-off phenomenon):①是指症状在突然缓解(“开”)和加重(“关”)之间波动,“开”时常伴异动症;多见于晚期患者;②措施:可应用长效 DR 激动剂,或皮下持续输注左旋多巴甲酯
异动症(abnormal involuntary movements, AIM)/运动障碍(dyskinesia)
表现:不自主舞蹈样、肌张力障碍样动作,可累及头面部、四肢、躯干
类型:剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍
其它治疗
手术治疗
适应证:原发性帕金森病、年龄<75 岁、病程>4~5 年、早期药物治疗疗效显著但长期治疗后疗效明显减退/优选药物治疗方案后仍无法满意控制症状波动或异动症/药物难以控制的震颤/不能耐受药物治疗
术式:深部脑电刺激(DBS)、神经核毁损术
注意:手术仅是改善症状,而不能根治疾病,术后仍需药物治疗,但可减少剂量
康复和运动疗法
第二节 其它运动障碍性疾病
一、亨廷顿病(Huntington disease, HD)/慢性进行性舞蹈病/遗传性舞蹈病
【病因和发病机制】AD;致病基因为 IT15,表达产物为 Huntingtin(含有 CAG 重复序列拷贝,拷贝数目越多,发病越早,症状越严重)
【病理】主要位于纹状体和大脑皮质;表现为纹状体传出神经元中 GABA/ACh↓、多巴胺↑、内啡肽/P 物质↓、生长抑素/神经肽Y↑
【临床表现】多见于 30~50 岁;多有家族史;连续后代中有发病提前现象(早现现象);主要表现为舞蹈样不自主运动;随着病情进展,舞蹈样不自主运动可逐渐减轻,而肌张力障碍、动作迟缓、肌强直、姿势不稳等帕金森综合征渐趋明显
【辅助检查】基因检测(CAG 重复序列>36)
二、肝豆状核变性(HLD)/Wilson 病(WD)
【定义】是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节(特别是壳核)为主的脑部变性疾病;临床表现为进行性加重的锥体外系症状、精神症状、肝硬化、肾功能损害、K-F 环
【发病机制】一种 AR 遗传性疾病,因 P 型 ATP7B 基因异常,导致Cu2+无法递交给铜蓝蛋白并使多余的铜经胆汁排泄而在体内贮积
【临床表现】
无症状期
从出生开始到发病前;5~12 岁发病最多见
症状期
神经症状:不同程度锥体外系表现(年龄稍小时多表现为肌张力改变、帕金森综合征,年龄稍大时多表现为震颤、不自主运动);锥体系损害时可出现腱反射亢进、病理反射阳性、假性延髓麻痹
精神症状:情感障碍、行为异常
肝损害:可表现为肝硬化、慢性活动性肝炎、急性/亚急性肝炎、暴发性肝炎
角膜 K-F 环:双眼角膜边缘出现棕黄色色素环;是本病最重要的体征
其它:皮肤色素沉着(特别是面部和小腿伸侧)、溶血性贫血、血尿/蛋白尿
【辅助检查】血清铜蓝蛋白<200mg/L(但其值和病情、病程、驱铜效果无关)①、铜氧化酶吸光度<0.17、24 小时尿铜(可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标)、肝铜量(诊断金标准)、肝肾功能、影像学检查、离体皮肤成纤维细胞培养、基因检测
① 血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不良综合征、蛋白-热量不足性营养不良
【治疗】促进铜排泄(首选青霉胺②)、减少铜吸收(硫酸锌)、低铜饮食、中医药治疗、对症治疗、手术治疗(脾切除、肝移植)
② 不仅在于络合血液及组织中的过量游离铜从尿中排出,而且能与铜在肝中形成无毒的复合物而消除铜在游离状态下的毒性
三、小舞蹈病/Sydenham 舞蹈病/风湿性舞蹈病
【病因】和风湿热有关
【临床表现】多见于 5~15 岁女孩;发病前常有上感;主要表现为舞蹈症、肌张力低下(旋前肌征、挤奶妇手法/盈亏征),可有精神症状
【治疗】对症治疗(舞蹈症状→DA 受体拮抗剂(如氯丙嗪、氟哌啶醇)、DA 耗竭剂(如利血平))、病因治疗(青霉素+糖皮质激素)、免疫疗法
四、肌张力障碍(dystonia)
【定义】是一组由身体骨骼肌的促动肌和拮抗剂不协调,并且间歇持续收缩所致重复不自主动作和异常扭转姿势的症状群
【临床表现】
【治疗】①病因治疗;②局限性肌张力障碍:除痉挛性斜颈必要时采取手术外,其余均首选A 型肉毒毒素注射,药物治疗为辅;③节段性和全身性肌张力障碍:药物治疗为主,如卡马西平、氯硝西泮、苯海索;④多巴反应性肌张力障碍:可选用美多巴