导图社区 神经病学 第2章 脑血管疾病001
神经病学 第2章 脑血管疾病思维导图，脑血管疾病是指发生在脑部血管，因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组疾病。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
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神经病学 第2章 脑血管疾病001
第一节 脑血管疾病(CVD)概述
【定义】
CVD
由各种原因所致脑血管性疾病的总称
卒中(stroke)
CVD 的主要临床类型，是一组器质性脑损伤所致 CVD；包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限/弥漫性脑功能受损为共同临床特征
【解剖生理】
脑的血供
脑的动脉
颈内动脉
起自颈总动脉；供应大脑半球前 2/3 和部分间脑；分颈部、岩部、海绵窦部、前床突部（后两者合称为虹吸部）
主要分支：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉
椎-基底动脉
起自锁骨下动脉；供应大脑半球后 1/3 和部分间脑、脑干和小脑
主要分支：椎动脉→脊髓前/后动脉、小脑下后动脉；基底动脉→小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑上动脉、大脑后动脉
大脑动脉环/Willis 环：两侧大脑前动脉起始部+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉+前、后交通动脉；在脑底部围绕视交叉和脚间窝，是脑底沟通颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的重要结构，使两侧大脑半球和一侧大脑半球的前后部有充分血供脑的静脉
大脑浅静脉：大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉
大脑深静脉：大脑内静脉、基底静脉、大脑大静脉（Galen 静脉）
血供的特点与调节
脑组织血流量占心输出量的 20%，耗氧量占全身 20~30%；神经元最不耐受缺氧，血管内皮细胞最耐受缺氧；大脑新皮层（3、5、6 层）的锥体细胞、海马 CA1 锥体细胞和小脑浦肯野细胞对缺氧最敏感
脑血液循环的特点
侧支循环丰富
解剖变异多
血管结构特殊性：管壁较薄、中层肌细胞较少、无明显外弹力层（易形成动脉瘤），出血后不易自行止血
血流自动调节好（Bayliss 效应）：血压上升时小动脉（主要是口径 50~200μm 的血管）收缩，血压下降时小动脉扩张；但有一定限度（平均动脉血压在 60~130mmHg时才发挥作用）
【分类】
病理生理学分类
动脉性 CVD
缺血性脑血管病：TIA、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）
出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血
静脉性 CVD：静脉窦血栓形成、大脑深静脉血栓形成
其他
OCSP 分型、TOAST 分型
【病因】血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变等
【危险因素】
不可干预的
年龄、性别、遗传、种族
可干预的
高血压（最重要）、吸烟、糖尿病、房颤、其它心脏病、血脂异常、无症状性颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、绝经后雌激素替代治疗、膳食和营养、运动和锻炼、肥胖、过量饮酒等
【诊断】
诊断思路
按脑血管的血供分布和症状做出定位诊断
按发病年龄和其他因素做出定性诊断
发病年龄：50 岁以上首先考虑动脉硬化性和高血压性；中年患者首先考虑脑动脉瘤；儿童患者首先考虑脑血管畸形
发病形式：发病以秒计者为栓塞性脑血管病；数分钟至数小时者以脑出血多见；数小时至数日者以血栓性疾病多见
神经影像学检查
注意
快速判断：①是否是脑血管病；②是出血性还是缺血性；③是前循环还是后循环；④ 如何处理
FAST 原则：F——facial（面瘫），A——arm（臂瘫/肌力减退），S——sensory（感觉减退），T——trunk（躯干活动不便）
【治疗】紧急处理：①保持呼吸道通畅；②保持血压稳定，但脑梗死时不宜急性降压治疗；③了解心脏情况，除外心源性脑梗死、心力衰竭和其它并发症的存在；④立即做头颅CT 以明确疾病性质，并据此选择合适的内外科治疗方案
第二节 短暂性脑缺血发作（小卒中）
【定义】短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是指突发的脑、视网膜或脊髓因短暂性缺血所致全脑/局灶性神经功能缺损，且出现符合动脉分布特点的神经症状；一般持续数分钟至数十分钟、不超过 1h，24h 内完全恢复，不留任何后遗症；约 1/3 患者在以后数年内发生完全性脑梗死（故是脑梗死的重要危险报警信号）
【病因】动脉粥样硬化微栓子学说、脑血流动力学变化、血液成分改变
【临床表现】
一般特点
好发于中老年人，男性多见；多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂
起病突然，局部脑/视网膜功能障碍历时短暂，症状在 1min 内达高峰，每次发作一般不超过 1h，24h 内完全恢复，无后遗症；症状持续时间越长，继发脑梗死的机会越大； 常反复发作，但每次发作表现类似
分类
颈内动脉系统TIA
大脑中动脉(MCA)TIA：对侧肢体单瘫/轻偏瘫（最常见）、面瘫/舌瘫（少见），可伴感觉障碍（多部分肢体麻木和感觉异常，很少完全丧失）、对侧同向偏盲（少见）；优势半球受累可出现失语、失用，非优势半球受累可出现体象障碍
大脑前动脉(ACA)TIA：人格、情感障碍，对侧下肢无力
颈内动脉(ICA)TIA：眼动脉交叉瘫（患侧单眼一过性黑矇/失明，对侧偏瘫/感觉障碍）、Horner 交叉瘫（患侧 Horner 征，对侧偏瘫）
椎-基底动脉系统TIA
典型表现：一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪/感觉障碍
常见表现：眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、视野缺损和复视（但很少同时有耳鸣）；可有言语不清、一肢共济失调、双眼视物模糊、声嘶、呃逆和呕吐
跌倒发作(drop attack)：常在迅速转头/仰头时下肢突然失去肌张力而跌倒，无意识丧失，常很快自行站起；系脑干下部网状结构缺血所致
短暂性全面遗忘症(transient global amnesia, TGA)：发作时突然出现短时间近事记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写、计算能力正常；持续数小时后完全好转，不遗留记忆损害；系相关动脉缺血累及和记忆相关组织所致
【辅助检查】EEG/CT/MRI 多正常；部分在 DWI 上可显示一过性缺血灶
【治疗】TIA 发病后 2~7d 是卒中高风险期
危险
ABCD2 评分：0~3 分为低危，4~5 分为中危，6~7 分为高危；中高危患者应积极进行病因筛查并尽早启动二级预防治疗
分层
治疗原则
积极干预危险因素
病因治疗：如颈内动脉狭窄者行颈动脉内膜切除术(CEA)（颈内动脉起始段狭窄>70% 且反复出现 TIA 者）、颈动脉血管成形和支架置入术(CAS)
药物治疗
抗血小板治疗：特别是非心源性栓塞型 TIA
抗凝治疗：特别是心源性栓塞型 TIA 且发作频繁、程度严重、发作症状逐渐加重； 一般在短期使用肝素后改华法林口服抗凝
扩容治疗：特别是血流动力型 TIA
溶栓治疗：特别是怀疑有缺血性卒中者
其它：如中医药治疗
