外科学059上肢骨、关节损伤

外科学，主要包含锁骨骨折、肩锁骨骨折、肩关节脱位、肱骨近端骨折、肘关节脱位、 桡骨头半脱位等知识点。

外科学059上肢骨、关节损伤

• 第一节 锁骨骨折
  • 重点难点
    • 掌握
      • 锁骨骨折的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 锁骨骨折常见的移位方式及机制
    • 了解
      • 锁骨骨折分型
  • 一、概述
    • 1.锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈“S”形。
    • 2.锁骨骨折（fracture of the clavicle）多发生在儿童及青壮年，多为间接暴力引起。
    • 3.发生率占全身骨折的 5％～10％，占肩关节损伤的44%，其中男女比例约为2∶1。
  • 二、骨折分型
    • 1967年，Allman等将锁骨骨折分为三型：
    • Ⅰ型为中1/3骨折：约占所有锁骨骨折中的80%，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位
    • Ⅱ型为外1/3骨折：约占15%，常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤
    • Ⅲ型为内1/3骨折：仅占5%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤
  • 三、临床表现和诊断
    • 锁骨位于皮下，位置表浅，一旦发生骨折，即出现局部肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧。
    • 检查时，可扪及骨折端有局限性压痛及骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。
    • 上胸部的正位X线平片是不可缺少的检查方法。
    • 锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，有可能合并其他部位骨折。在体检时应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。
    • 锁骨下血管分布
  • 四、治疗
    • （一） 保守治疗
      • 1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3~6 周即可开始活动。
      • 2.一般认为80%~90%锁骨中段骨折可采取非手术的方法进行治疗，即手法复位，横形“8”字绷带固定，复位后2 周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。
      • 横行“8”字绷带固定
    • （二）手术治疗
      • 在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：
        • ①病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；
        • ②复位后再移位，影响外观；
        • ③合并神经、血管损伤；
        • ④开放性骨折；
        • ⑤陈旧骨折不愈合；
        • ⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
      • 根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或弹性钉、克氏针等固定。
      • 钢板内固定治疗锁骨骨折
• 第二节 肩锁关节脱位
  • 重点难点
    • 掌握
      • 肩锁关节脱位的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 维系肩锁关节的主要韧带
    • 了解
      • 肩锁关节脱位分型
  • 一、概述
    • 1.肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在纤维软骨盘。
    • 2.暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见。
    • 3.依据暴力的大小，可发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂或撕脱骨折，关节半脱位或完全脱位。
  • 二、肩锁关节脱位分型
    • Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。
    • Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。
    • Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。
    • 肩锁关节脱位的分型
  • 三、临床表现和诊断
    • Ⅰ型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。肩锁关节X 线拍片未发现明显移位。
    • Ⅱ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，用手指按压锁骨外端有弹性感。X线拍片可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。
    • Ⅲ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线拍片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。
  • 四、治疗
    • 对于Ⅰ型损伤，用三角巾悬吊患肢2~3周后开始肩关节活动。
    • Ⅱ型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。
    • 对有症状的陈旧性半脱位及Ⅲ型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。手术方法可选择切开复位张力带钢丝固定，或钢板内固定加韧带重建术。
• 第三节 肩关节脱位
  • 重点难点
    • 掌握
      • 肩关节脱位的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 肩关节脱位复位方法及注意事项
    • 了解
      • 肩关节脱位分型
  • 一、概述
    • 1.肱盂关节是参与肩关节运动的重要关节。将肱盂关节脱位称为肩关节脱位
    • 2.创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。
    • 3.当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。
    • 4.若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。
  • 二、肩关节脱位分型
    • 根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型。
    • 前脱位时，肱骨头可能位于：
      • 锁骨下
      • 喙突下
      • 肩前方及关节盂下
    • 肩关节前脱位的三种类型
  • 三、临床表现和诊断
    • 上肢外展外旋或后伸着地受伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定。
    • Dugas 征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
    • X 线正位、侧位及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折
    • 怀疑有肱骨头骨折者可行 CT 扫描。
    • 肩关节前脱位，方肩畸形
  • 四、治疗
    • 对肩关节前脱位应首选手法复位加外固定治疗；对肩关节后脱位手法往往不能顺利复位，可行切开复位加外固定方法治疗。手法复位前应准确判断是否有骨折，以防漏诊。
    • 1.手法复位：一般采用局部浸润麻醉，用Hippocrates 法复位。此法复位动作切忌粗暴，以防损伤臂丛神经。
    • 2.固定方法：单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3 周，合并大结节骨折者应延长1~2 周。
    • 3.部分病例关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，宜用搭肩位胸肱绷带固定。
    • 搭肩位胸肱绷带固定
• 第四节 肱骨近端骨折
  • 重点难点
    • 掌握
      • 肱骨近端骨折的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 肱骨近端骨折的治疗原则
    • 了解
      • 肱骨近端骨折分型
  • 一、概述
    • 1.肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位
    • 2.肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多。
    • 3.骨折多因间接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质情况等，可发生不同类型的骨折。
  • 二、肱骨近端骨折分型
    • Neer分型，根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度（移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位标准）来进行分类
    • 一部分骨折：肱骨近端骨折，无论骨折线数量是多少，只要未达到上述移位标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性。
    • 二部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，仅一个部位发生骨折或移位时，称之为两部分骨折；它有4种形式：即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨折。
    • 三部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折、另一种是小结节、外科颈骨折。
    • 四部分骨折：当肱骨近端4个部分都发生骨折移位时，形成四个分离的骨块，称为四部分骨折。此时肱骨头向外侧脱位，成游离状态；血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。
  • 三、临床表现和诊断
    • 根据骨折多因间接暴力所致的病史、X线和CT检查（包括CT三维重建），可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片。
  • 四、治疗
    • 1.保守治疗
      • 对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用上肢三角巾悬吊3~4周，复查X线平片示有骨愈合迹象后，行肩部功能锻炼。
      • 对于有轻度移位的Neer两部分骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊3~4周，复查X线平片示有骨愈合时，可行肩部功能锻炼。
    • 2.手术治疗
      • 多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定进行治疗，大部分病人可得到良好的功能恢复。对于特别复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。
• 第五节 肱骨干骨折
  • 重点难点
    • 掌握
      • 肱骨干骨折的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 肱骨干骨折的治疗原则
    • 了解
      • 肱骨干骨折分类及常见的移位方向
  • 一、概述
    • 1.肱骨外科颈下1~2cm 至肱骨髁上2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。
    • 2.可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段，致横形或粉碎形骨折。
    • 3.间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1 / 3 骨折。
  • 二、肱骨干骨折分类
    • 骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等
    • 在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。
    • 当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。
    • 肱骨干骨折移位方向
  • 三、临床表现和诊断
    • 受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑和上肢活动障碍。
    • 检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。
    • X线平片可确定骨折的类型、移位方向。
    • 若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失。
    • 肱骨干合并桡神经损伤后手部体征
  • 四、治疗
    • （一）手法复位，外固定
    • （二）切开复位，内固定
      • （1）手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能；
      • （2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；
      • （3）合并神经血管损伤；
      • （4）陈旧骨折不愈合；
      • （5）影响功能的畸形愈合；
      • （6）同一肢体有多发性骨折；
      • （7）8 ~12小时以内的污染不重的开放性骨折。
    • （三）康复治疗
• 第六节 肱骨髁上骨折
  • 重点难点
    • 掌握
      • 肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 肱骨干骨折的分类及并发症
    • 了解
      • 肱骨干骨折分类及常见的手术治疗方法
  • 一、概述
    • 1. 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。
    • 2.在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。
    • 3.在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。
    • 肱骨远端神经血管分布
  • 二、肱骨髁上骨折
    • 多为间接暴力引起，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为
    • 伸直型肱骨髁上骨折
      • 伸直型肱骨髁上骨折典型移位
    • 屈曲型肱骨髁上骨折
      • 屈曲型肱骨髁上骨折典型移位
  • 三、临床表现和诊断
    • （一）伸直型肱骨髁上骨折
      • 有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位
      • 检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。
      • 肘部正、侧位X线平片为必须
      • 应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。
    • （二）屈曲型肱骨髁上骨折
      • 受伤后，局部肿胀、疼痛、肘后凸起、皮下瘀斑。
      • 检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。
      • X线平片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。
  • 四、治疗
    • （一）手法复位外固定
      • 复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5 周，X 线平片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。
    • （二）手术治疗
      • （1）手法复位失败
      • （2）小的开放伤口，污染不重
      • （3）有神经血管损伤
      • 儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。因此，应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用克氏针固定的方法。
    • （三）康复治疗
• 第七节 肘关节脱位
  • 重点难点
    • 掌握
      • 肘关节脱位的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 稳定肘关节的韧带结构
    • 了解
      • 肘关节脱位手术治疗方法
  • 一、概述
    • 肘关节由肱骨远端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成。
    • 主要完成屈伸活动及很少的尺偏、桡偏活动。
    • 在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的概率位列第二。
  • 二、病因及分类
    • 肘关节后脱位：当肘关节处于半伸直位时跌倒，手掌着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节囊撕裂，使尺、桡骨向肱骨后方脱出。
    • 肘关节前脱位：当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位。
  • 三、临床表现和诊断
    • 上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍
    • 检查发现肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定
    • 肘后出现空虚感，可叩到凹陷
    • 肘后三角关系发生改变
    • 肘后三角及肘外侧三角示意图
    • 肘部正、侧位X线平片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折
  • 四、治疗
    • 1.保守治疗：手法复位，外固定
    • 2.手术治疗
      • 肘关节在功能锻炼时，如屈曲位超过30°，有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带。
    • 肘关节脱位复位及固定
• 第八节 桡骨头半脱位
  • 重点难点
    • 掌握
      • 桡骨头半脱位的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 稳定桡骨头的韧带结构
  • 一、概述
    • 桡骨头半脱位多发生在5岁以下的儿童
    • 由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌人肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
    • 桡骨头半脱位示意图
  • 三、临床表现和诊断
    • 儿童的腕、手有被向上的牵位受伤史，患儿感肘部疼痛，活动受限，不愿伸手取物。
    • 查体见前臂处于半屈位及旋前位，检查肘部外侧有压痛。
    • X线平片常不能发现桡骨头有脱位改变。
  • 四、治疗
    • 不用麻醉即可进行手法复位：
    • 术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°，作轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。
    • 复位成功的标志是可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。
    • 复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。
• 第九节 前臂双骨折
  • 重点难点
    • 掌握
      • 前臂双骨折的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 前臂解剖及骨折不同部位的移位方向
    • 了解
      • 前臂双骨折手术治疗方法
  • 一、概述
    • 尺、桡骨干骨折（fracture of the radius and ulna ）可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂。
    • 当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。
  • 二、病因及分类
    • 1. 直接暴力 多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。
    • 2. 间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。
    • 3. 扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。
  • 三、临床表现和诊断
    • 前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。
    • 检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。
    • X线平片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。
    • 尺骨上1 / 3 骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia ）骨折
    • 桡骨干下1 / 3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi ）骨折。
  • 四、治疗
    • 1.保守治疗：手法复位外固定
      • 尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转，力求达到解剖复位。
      • 在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。
      • 若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1/3 的骨折，先复位尺骨；发生在下1 / 3 的骨折先复位桡骨；发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定，复位另一骨折较容易成功。
      • 手法复位注意事项：
    • 2.切开复位内固定
      • 手术指征
        • （1）手法复位失败；
        • （2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折；
        • （3）合并神经、血管、肌腱损伤；
        • （4）同侧肢体有多发性损伤；
        • （5）陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
    • 3.康复治疗
• 第十节 桡骨远端骨折
  • 重点难点
    • 掌握
      • 桡骨远端骨折的临床表现、诊断和治疗
    • 熟悉
      • 桡骨远端骨折分类
    • 了解
      • Colles骨折手法复位技术要点
  • 一、概述
    • 桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面3cm 以内的骨折。
    • 该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。
    • 多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。
  • 二、病因及分类
    • 伸直型骨折
      • 多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。
      • 典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形
      • X 线平片可见骨折远端向桡、背侧移位
    • 屈曲型骨折
      • 常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起
      • X 线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。
      • 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
      • 在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。当跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤，可发生与上述情况相反的桡骨远端掌侧关节面及腕骨向掌侧移位。
  • 三、临床表现和诊断
    • 伸直型骨折
      • 典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形
      • X线平片可见骨折远端向桡、背侧移位
    • 屈曲型骨折
      • X线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位
      • 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
      • X线示撞击桡骨掌侧或背侧关节面骨折并移位
      • 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的典型移位
    • Colles 骨折典型移位
  • 四、治疗
    • 1.保守治疗：手法复位外固定
    • 2.切开复位内固定
      • 手术指征：
      • （1）严重粉碎骨折移位明显，桡骨远端关节面破坏。
      • （2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。
    • 3.康复治疗