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外科学059上肢骨、关节损伤
外科学，主要包含锁骨骨折、肩锁骨骨折、肩关节脱位、肱骨近端骨折、肘关节脱位、 桡骨头半脱位等知识点。
编辑于2024-03-30 14:50:27- 外科学
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外科学059上肢骨、关节损伤
第一节 锁骨骨折
重点难点
掌握
锁骨骨折的临床表现、诊断和治疗
熟悉
锁骨骨折常见的移位方式及机制
了解
锁骨骨折分型
一、概述
1.锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈“S”形。
2.锁骨骨折（fracture of the clavicle）多发生在儿童及青壮年，多为间接暴力引起。
3.发生率占全身骨折的 5％～10％，占肩关节损伤的44%，其中男女比例约为2∶1。
二、骨折分型
1967年，Allman等将锁骨骨折分为三型：
Ⅰ型为中1/3骨折：约占所有锁骨骨折中的80%，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位
Ⅱ型为外1/3骨折：约占15%，常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤
Ⅲ型为内1/3骨折：仅占5%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤
三、临床表现和诊断
锁骨位于皮下，位置表浅，一旦发生骨折，即出现局部肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧。
检查时，可扪及骨折端有局限性压痛及骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。
上胸部的正位X线平片是不可缺少的检查方法。
锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，有可能合并其他部位骨折。在体检时应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。
锁骨下血管分布
四、治疗
（一） 保守治疗
1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3~6 周即可开始活动。
2.一般认为80%~90%锁骨中段骨折可采取非手术的方法进行治疗，即手法复位，横形“8”字绷带固定，复位后2 周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。
横行“8”字绷带固定
（二）手术治疗
在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：
①病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；
②复位后再移位，影响外观；
③合并神经、血管损伤；
④开放性骨折；
⑤陈旧骨折不愈合；
⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。
根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或弹性钉、克氏针等固定。
钢板内固定治疗锁骨骨折
第二节 肩锁关节脱位
重点难点
掌握
肩锁关节脱位的临床表现、诊断和治疗
熟悉
维系肩锁关节的主要韧带
了解
肩锁关节脱位分型
一、概述
1.肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在纤维软骨盘。
2.暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见。
3.依据暴力的大小，可发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂或撕脱骨折，关节半脱位或完全脱位。
二、肩锁关节脱位分型
Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。
Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。
Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。
肩锁关节脱位的分型
三、临床表现和诊断
Ⅰ型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。肩锁关节X 线拍片未发现明显移位。
Ⅱ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，用手指按压锁骨外端有弹性感。X线拍片可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。
Ⅲ型：除有Ⅰ型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线拍片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。
四、治疗
对于Ⅰ型损伤，用三角巾悬吊患肢2~3周后开始肩关节活动。
Ⅱ型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。
对有症状的陈旧性半脱位及Ⅲ型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。手术方法可选择切开复位张力带钢丝固定，或钢板内固定加韧带重建术。
第三节 肩关节脱位
重点难点
掌握
肩关节脱位的临床表现、诊断和治疗
熟悉
肩关节脱位复位方法及注意事项
了解
肩关节脱位分型
一、概述
1.肱盂关节是参与肩关节运动的重要关节。将肱盂关节脱位称为肩关节脱位
2.创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。
3.当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。
4.若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。
二、肩关节脱位分型
根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型。
前脱位时，肱骨头可能位于：
锁骨下
喙突下
肩前方及关节盂下
肩关节前脱位的三种类型
三、临床表现和诊断
上肢外展外旋或后伸着地受伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢有弹性固定。
Dugas 征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。
X 线正位、侧位及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折
怀疑有肱骨头骨折者可行 CT 扫描。
肩关节前脱位，方肩畸形
四、治疗
对肩关节前脱位应首选手法复位加外固定治疗；对肩关节后脱位手法往往不能顺利复位，可行切开复位加外固定方法治疗。手法复位前应准确判断是否有骨折，以防漏诊。
1.手法复位：一般采用局部浸润麻醉，用Hippocrates 法复位。此法复位动作切忌粗暴，以防损伤臂丛神经。
2.固定方法：单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3 周，合并大结节骨折者应延长1~2 周。
3.部分病例关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，宜用搭肩位胸肱绷带固定。
搭肩位胸肱绷带固定
第四节 肱骨近端骨折
重点难点
掌握
肱骨近端骨折的临床表现、诊断和治疗
熟悉
肱骨近端骨折的治疗原则
了解
肱骨近端骨折分型
一、概述
1.肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位
2.肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多。
3.骨折多因间接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质情况等，可发生不同类型的骨折。
二、肱骨近端骨折分型
Neer分型，根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度（移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位标准）来进行分类
一部分骨折：肱骨近端骨折，无论骨折线数量是多少，只要未达到上述移位标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性。
二部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，仅一个部位发生骨折或移位时，称之为两部分骨折；它有4种形式：即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨折。
三部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折、另一种是小结节、外科颈骨折。
四部分骨折：当肱骨近端4个部分都发生骨折移位时，形成四个分离的骨块，称为四部分骨折。此时肱骨头向外侧脱位，成游离状态；血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。
三、临床表现和诊断
根据骨折多因间接暴力所致的病史、X线和CT检查（包括CT三维重建），可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片。
四、治疗
1.保守治疗
对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用上肢三角巾悬吊3~4周，复查X线平片示有骨愈合迹象后，行肩部功能锻炼。
对于有轻度移位的Neer两部分骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊3~4周，复查X线平片示有骨愈合时，可行肩部功能锻炼。
2.手术治疗
多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定进行治疗，大部分病人可得到良好的功能恢复。对于特别复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。
第五节 肱骨干骨折
重点难点
掌握
肱骨干骨折的临床表现、诊断和治疗
熟悉
肱骨干骨折的治疗原则
了解
肱骨干骨折分类及常见的移位方向
一、概述
1.肱骨外科颈下1~2cm 至肱骨髁上2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。
2.可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中段，致横形或粉碎形骨折。
3.间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1 / 3 骨折。
二、肱骨干骨折分类
骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等
在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。
当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。
肱骨干骨折移位方向
三、临床表现和诊断
受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑和上肢活动障碍。
检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。
X线平片可确定骨折的类型、移位方向。
若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失。
肱骨干合并桡神经损伤后手部体征
四、治疗
（一）手法复位，外固定
（二）切开复位，内固定
（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能；
（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；
（3）合并神经血管损伤；
（4）陈旧骨折不愈合；
（5）影响功能的畸形愈合；
（6）同一肢体有多发性骨折；
（7）8 ~12小时以内的污染不重的开放性骨折。
（三）康复治疗
第六节 肱骨髁上骨折
重点难点
掌握
肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗
熟悉
肱骨干骨折的分类及并发症
了解
肱骨干骨折分类及常见的手术治疗方法
一、概述
1. 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。
2.在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。
3.在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。
肱骨远端神经血管分布
二、肱骨髁上骨折
多为间接暴力引起，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为
伸直型肱骨髁上骨折
伸直型肱骨髁上骨折典型移位
屈曲型肱骨髁上骨折
屈曲型肱骨髁上骨折典型移位
三、临床表现和诊断
（一）伸直型肱骨髁上骨折
有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位
检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。
肘部正、侧位X线平片为必须
应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。
（二）屈曲型肱骨髁上骨折
受伤后，局部肿胀、疼痛、肘后凸起、皮下瘀斑。
检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。
X线平片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。
四、治疗
（一）手法复位外固定
复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5 周，X 线平片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。
（二）手术治疗
（1）手法复位失败
（2）小的开放伤口，污染不重
（3）有神经血管损伤
儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。因此，应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用克氏针固定的方法。
（三）康复治疗
第七节 肘关节脱位
重点难点
掌握
肘关节脱位的临床表现、诊断和治疗
熟悉
稳定肘关节的韧带结构
了解
肘关节脱位手术治疗方法
一、概述
肘关节由肱骨远端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成。
主要完成屈伸活动及很少的尺偏、桡偏活动。
在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的概率位列第二。
二、病因及分类
肘关节后脱位：当肘关节处于半伸直位时跌倒，手掌着地，暴力沿尺、桡骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节囊撕裂，使尺、桡骨向肱骨后方脱出。
肘关节前脱位：当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、桡骨向肱骨前方移位。
三、临床表现和诊断
上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍
检查发现肘后突畸形，前臂处于半屈位，并有弹性固定
肘后出现空虚感，可叩到凹陷
肘后三角关系发生改变
肘后三角及肘外侧三角示意图
肘部正、侧位X线平片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折
四、治疗
1.保守治疗：手法复位，外固定
2.手术治疗
肘关节在功能锻炼时，如屈曲位超过30°，有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带。
肘关节脱位复位及固定
第八节 桡骨头半脱位
重点难点
掌握
桡骨头半脱位的临床表现、诊断和治疗
熟悉
稳定桡骨头的韧带结构
一、概述
桡骨头半脱位多发生在5岁以下的儿童
由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌人肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
桡骨头半脱位示意图
三、临床表现和诊断
儿童的腕、手有被向上的牵位受伤史，患儿感肘部疼痛，活动受限，不愿伸手取物。
查体见前臂处于半屈位及旋前位，检查肘部外侧有压痛。
X线平片常不能发现桡骨头有脱位改变。
四、治疗
不用麻醉即可进行手法复位：
术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°，作轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。
复位成功的标志是可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。
复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。
第九节 前臂双骨折
重点难点
掌握
前臂双骨折的临床表现、诊断和治疗
熟悉
前臂解剖及骨折不同部位的移位方向
了解
前臂双骨折手术治疗方法
一、概述
尺、桡骨干骨折（fracture of the radius and ulna ）可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂。
当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。
二、病因及分类
1. 直接暴力 多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。
2. 间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。
3. 扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。
三、临床表现和诊断
前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。
检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。
X线平片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。
尺骨上1 / 3 骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia ）骨折
桡骨干下1 / 3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi ）骨折。
四、治疗
1.保守治疗：手法复位外固定
尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转，力求达到解剖复位。
在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。
若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1/3 的骨折，先复位尺骨；发生在下1 / 3 的骨折先复位桡骨；发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定，复位另一骨折较容易成功。
手法复位注意事项：
2.切开复位内固定
手术指征
（1）手法复位失败；
（2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折；
（3）合并神经、血管、肌腱损伤；
（4）同侧肢体有多发性损伤；
（5）陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
3.康复治疗
第十节 桡骨远端骨折
重点难点
掌握
桡骨远端骨折的临床表现、诊断和治疗
熟悉
桡骨远端骨折分类
了解
Colles骨折手法复位技术要点
一、概述
桡骨远端骨折是指距桡骨下端关节面3cm 以内的骨折。
该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。
多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨下端骨折。
二、病因及分类
伸直型骨折
多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。
典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形
X 线平片可见骨折远端向桡、背侧移位
屈曲型骨折
常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起
X 线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位。可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。当跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤，可发生与上述情况相反的桡骨远端掌侧关节面及腕骨向掌侧移位。
三、临床表现和诊断
伸直型骨折
典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形
X线平片可见骨折远端向桡、背侧移位
屈曲型骨折
X线平片可发现典型移位，远折端向掌侧移位
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
X线示撞击桡骨掌侧或背侧关节面骨折并移位
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位的典型移位
Colles 骨折典型移位
四、治疗
1.保守治疗：手法复位外固定
2.切开复位内固定
手术指征：
（1）严重粉碎骨折移位明显，桡骨远端关节面破坏。
（2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。
3.康复治疗