内科学消化系统-原发性肝癌

原发性肝癌病因、临床表现、诊断、治疗，层次逻辑清晰，内容实用，感兴趣的小伙伴可以收藏一下~

原发性肝癌 primary carcinoma of the liver

• 1. 概述
  • :起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌HCC、肝内胆管癌ICC和混合型。
• 2. 病因
  • ①病毒性肝炎：HBV（我国）、HCV（欧美）。
    • 肝硬化：HBV（我国）、HCV和酒精（欧美）
  • ②黄曲霉毒素：黄曲霉毒素 B1致畸。
  • ③肝纤维化
  • ④其他
    • 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、香烟、河沟水、血吸虫、华支睾吸虫感染。
• 3. 病理
  • （1）大体
    • ①块状型（>70%）：直径 5~10cm；直径>10cm 称巨块型；中心易坏死、液化、出血。
    • ②结节型：常伴有肝硬化；<5cm； 单个癌结节直径<3cm 或相邻两个癌结节直径之和<3cm 者称为 小肝癌
    • ③弥漫型（少见）：不易和肝硬化区分，常因肝衰竭而死亡。
  • （2）组织
    • ①肝细胞肝癌(HCC)（ 最多见）：癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，排列成巢状或索状；
    • ②胆管细胞肝癌（ICC）；
    • ③混合型
  • （3）转移途径
    • 1）肝内转移
      • 易侵犯门静脉及其分支并形成癌栓——脱落后在肝内引起多发性转移灶
    • 2）肝外转移
      • ①血行转移：肺>脑、肾上腺、肾、骨骼等
      • ②淋巴转移：肝门淋巴结>脾、胰、主动脉旁、锁骨上淋巴结；
      • ③种植转移：腹膜、横膈、盆腔→腹腔积液、胸腔积液等；
• 4. 临床表现
  • √多见于中年男性，起病隐匿， 早期缺乏典型症状；临床症状明显时多进入中晚期。
  • ①肝区疼痛 （ 最常见首发症状）
    • 右上腹持续性钝痛/胀痛，与癌肿生长、肝包膜受牵拉有关。
  • ②肝大
    • 进行性、质地坚硬、表面凹凸不平、大小不等结节、边缘钝而不整齐； √ 如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝脏下缘不下移。
  • ③黄疸
  • ④肝硬化征象
    • 肝硬化→肝癌，有肝硬化失代偿期表现：腹腔积液、 EGVB。
  • ⑤全身性表现
    • 进行性乏力、消瘦、发热、营养不良、恶病质。
    • 转移到其他器官表现相应症状
  • ⑥伴癌综合征
    • 自发性低血糖、红细胞增多症；【多见】 高钙血症、高脂血症、类癌综合征【罕见】
• 5. 并发症
  • ①肝性脑病
  • ②上消化道出血
    • 1、EGVB；2、门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血；
  • ③肝癌结节破裂出血
    • ①局限于肝包膜→局部疼痛； ②包膜下出血快速增多→压痛性血肿； ③破入腹腔→急性腹痛、腹膜刺激征、 血性腹腔积液。
  • ④继发感染
• 6. 检查
  • （一）肿瘤标志物
    • ①甲胎蛋白
      • √排除妊娠和生殖腺胚胎瘤基础上，AFP>400ng/mL，诊断条件之一； √对 AFP>200ng/mL，持续 8 周以上，结合影像及临床综合分析。
    • ②其他
      • 血清岩藻糖苷酶（AFu）、r-谷氨酰转肽酶同工酶II（r-GT）、异常凝血酶原（DCP）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（GPC3）、高尔基体蛋白73（GP73）
  • （二）影像学检查
    • 超声（肝内直径>1cm）、增强CT/MRI、DSA、PET-CT
  • （三）肝穿刺活检
• 7. 诊断 （3项任意1项）
  • ①具有2种典型肝癌影像学检查（超声、增强CT、MRI、DSA）表现，病灶>2cm。
  • ②具有1项典型肝癌影像学检查表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml。
  • ③肝脏活检阳性。
• 8. 鉴别诊断
  • ①继发性肝癌
    • 原发灶病史（尤其是消化道肿瘤）、多发结节、多不伴肝硬化、AFP多阴性、CEA 多↑
  • ②肝硬化结节
    • 肝癌→增强CT 快进快出；AFP>400ng/ml
  • ③活动性病毒性肝炎
    • AFP 与 ALT 平行或同步升高
  • ④肝脓肿
    • 发热、肝区疼痛； WBC和中性粒升高； US发现液性暗区。
  • ⑤肝包虫病
    • 接触史
  • ⑥其他肝脏肿瘤或病变：血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生。
• 9. 治疗
  • （一）手术治疗
    • 术前→Child-Pugh评分、 ICGR-15评分。 必要条件：Child-PughA-B级、ICGR-15<20-30%。 √ 剩余肝脏占>40%[肝硬化病人]；或>30%[无肝硬化]
  • （二）局部治疗
    • ①射频消融RF； ②微波消融； ③经皮穿刺瘤内注射无水乙醇PEI； ④肝动脉栓塞TAE。
  • （三）肝移植
  • （四）药物治疗
    • 索拉非尼
  • （五）病人教育