导图社区 口腔医学-麻醉与镇痛
口腔颌面外科主治医师考试，整理了常用局部麻醉药物、局部麻醉的并发症及其防治、 常用局部麻醉方法等，希望对你备考有所帮助！
1口腔颌面外科基本知识及基本技术思维导图，基本手术操作有显露、止血、组织分离、打结、缝合、引流等。
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麻醉与镇痛
常用局部麻醉药物
局部麻醉药物
分类
酯类(过敏)
普鲁卡因、丁卡因
酰胺类
利多卡因、布比卡因、阿替卡因
各药物特点
普鲁卡因
特点
毒性和副作用小;不表麻;易过敏
一次最大剂量
1000mg(6.0 mg/kg);2%浓度最大用量50mL。
维持时间
45-60min
利多卡因
具有迅速而安全的抗室性心律失常作用(心律失常患者常作为首选)
300-400 mg(4.4 mg/kg)，2%浓度最大用量20 mL
90~120 min
布比卡因
适合费时较长的手术和术后镇痛
6小时以上
丁卡因
毒性大、主要用作表面麻醉
40~60 mg
阿替卡因
用于成人和4岁以上儿童
皮试和血管收缩剂应用
皮试
观察20min
红晕直径大于1cm(+)
血管收缩剂
作用
延缓吸收
加强镇痛
延长时间
降低毒性
减少术区出血
加入浓度
1:50000~1:200 000
头痛→肾上腺素反应
常用局部麻醉方法
表面麻醉
适用于
表浅的黏膜下脓肿切开引流
拔除松动的乳恒牙
行气管内插管前的黏膜表面麻醉
药物
025%-05%丁卡因
2%~5%利多卡因
浸润麻醉
定义
局麻药注人组织内作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果
方法
口腔颌面部软组织浸润麻醉
适应证
软组织范围较大的手术
0.5%~1%普鲁卡因或0.25%-0.5%利多卡因
骨膜上浸润麻醉
上颌或下颌前牙区的牙槽突的手术
进针点唇颊侧前庭沟。深度-根尖平面骨膜上。剂量一0.5-1mL
牙周膜注射法
血友病等出血倾向疾病的患者可追加麻醉
优点:损伤小。 缺点:疼痛
阻滞麻醉
下牙槽神经阻滞麻醉(翼下颌注射法)
体位
大张口，下颌平面与地面平行
进针点
①翼下颌皱壁中点外侧3-4mm;②颊脂垫尖
进针方向、角度
①对侧口角，即第一、第二前磨牙之间。②与中线成45°角。③高于下颌牙平面1cm 并与之平行
深度
2-2.5cm
剂量
1-1.5mL
麻醉区域
同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜，下颌1-4唇颊侧的牙龈、黏骨膜以及下唇部
注意:避免失败调整进针方向和角度
下颌升支的宽度大，进针深度应增加
下颌弓愈宽，加大与中线所成的夹角角度
下颌角的角度愈大，注射时进针应适当抬高
口诀:支宽进针加深、弓宽角加大、角大针上移
舌神经阻滞麻醉
下牙槽神经阻滞麻醉触及骨壁后退回1cm，注射0.5~1mL
同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3
颊(长)神经阻滞麻醉
下牙槽神经阻滞麻醉触及骨壁后退回2cm，注射0.5-1mL
同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤
腭前神经阻滞麻醉(腭大孔注射法)
大张口，上颌平面与地面成60°角
①上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点;②如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨牙腭侧; ③如从平面观，腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处。
对侧口角，向后上外进针
0.3~0.5cm
0.3~0.5mL
同侧磨牙，双尖牙腭侧的黏骨膜，牙龈和牙槽骨
注意事项
若注射点偏后，麻醉腭中、腭后神经，引起恶心或呕吐
鼻腭神经阻滞麻醉(腭前孔注射法)
大张口，头尽量后仰
切牙乳头的一侧，左右尖牙连线与腭中线的交点上。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳头
从牙乳头的一侧进入
0.5cm
0.25~0.5mL
两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、黏骨膜和牙槽骨
上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射法)
上颌平面与地平面呈45°角，半张口
①上7远中颊侧根部前庭沟作为进针点;②上7尚未萌出的儿童，找上 6;③上颌磨牙已缺失的病人，找颧牙槽嵴
与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入
1.5~1.6 cm
1.5~2mL
除上6近中颊根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜和牙龈黏膜
进针过深，刺破翼静脉丛→血肿
眶下神经阻滞麻醉(腭前孔注射法)
口外法
同侧鼻翼旁1cm
与皮肤呈45°,上、后、外方刺入
进针 1.5cm
1mL
同侧下睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙及其唇(颊)侧的牙槽骨、骨膜、牙龈和黏膜
口内法
上颌侧切牙相应前庭沟
上、后、外
冷冻麻醉
常用药物
氯乙烷
持续时间
3~5 min
黏膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除
麻醉区周围的皮肤、黏膜应涂布凡土林加以保护
各类牙拔除术的麻醉
上颌12
上牙槽前神经(浸润)鼻腭神经(浸润/阻滞)
上颌3
上牙槽前神经(浸润)。鼻腭神经/腭前神经(浸润)
上45
腭前神经(阻滞)上牙槽中神经(浸润)
上颌6
上牙槽后神经(阻滞)，上牙槽中神经(浸润)，腭前神经(阻滞)
上颌 78
上牙槽后神经(阻滞)，腭前神经(阻滞)
下颌 1~4
舌神经(阻滞)。下牙槽神经(阻滞)
下颌5~8
下牙槽神经(阻滞)
舌神经(阻滞)
颊神经(阻滞)
局部麻醉的并发症及其防治
晕厥
突发性、暂时性的意识丧失
病因
临床表现
头晕、闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难;重者心率减慢、血压急剧下降，甚至有短暂的意识丧失
防
做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术
治
停止注射，迅速放平座椅(头低位)
芳香氨酒精或氨水刺激呼吸
针刺人中穴
氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液
过敏反应(酯类)
延迟反应
血管神经性水肿(常见)，荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜(偶见)
即刻反应
极少量药严重类似中毒症状(惊厥、昏迷、呼吸、心跳骤停而死亡)
防治
询问有无过敏史、皮试
轻症
脱敏药物钙剂、异丙嗪、激素肌注或静注及吸氧
重症
抽搐或惊厥静注安定(地西泮)10~20mg或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3~5mL
对症
升压药、补液;呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救
中毒(过量反应)
血内药浓度升高--中毒症状
原因
局麻药剂量过大或用浓度过高
直接注入血管
兴奋型:表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、血压上升。抽搐、缺氧、发绀
抑制型:脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止
坚持回抽无血;不超过最大用量
轻症：平卧解衣扣，保持呼吸通畅，待麻药自行分解
重症：给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施
肾上腺素反应
头晕，头疼，口唇苍白，血压升高，脉搏快而有力
癔病
无阳性体征，易受暗示，有反复发作史
血肿
刺破血管;上牙槽后、眶下神经阻滞麻醉
症状
局部迅速肿胀，无疼痛。色泽的改变:紫红色，逐渐变浅呈黄绿色
预防
术前检查注射针是否有倒钩
避免反复穿刺
处理
压迫止血，局部冷敷
出血停止后，热敷
抗生素及止血药物
感染
注射针被污染、消毒不严或注射针穿过感染灶
同感染(1~5天后)
严格消毒;避免注射针被污染;避免穿过炎症区
抗感染，脓肿切开
暂时性面瘫
下牙槽神经——阻滞麻醉注射针偏后不能触及骨面(角度小)或偏上，注入腮腺麻醉面神经
面瘫
无需特殊处理
神经损伤
穿刺、撕拉或混有乙醇
防治原则
给予积极处理，促进神经功能的完全恢复
暂时性牙关紧闭
下牙槽神经阻滞麻醉麻药注人翼内肌、咬肌
牙关紧闭
暂时性复视或失明
下牙槽神经阻滞麻醉-未回抽进入下牙槽动脉→脑膜中动脉或眼动脉。注射点过后.
不需要特殊处理。
颈丛神经阻滞麻醉的并发症
颈交感神经综合症又名霍纳(Homer)征
麻醉交感神经所致
同侧瞳孔缩小、上睑下垂、睑裂变小、结膜充血 面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻黏膜充血、鼻塞等
治疗
无需处理
声音嘶哑
喉返神经传导受阻所致
全脊髓麻醉
误人颈椎椎管蛛网膜下腔所致
口腔颌面外科手术全身麻醉
常用的全麻方法
吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉、静脉吸入复合麻醉和全凭静脉复合麻醉
全身麻醉的实施准备和诱导
目前全麻的诱导通常选择静脉诱导法
气管内插管
主要手段之一，口腔颌面外科疾病-经鼻盲探插管
麻醉维持
麻醉苏醒和气管拔管
手术完毕前
控制性降压麻醉
低温麻醉
全身麻醉的特点及全麻后的处理
口腔颌面外科手术全身麻醉的特点
麻醉与手术互相干扰
保持气道通畅比较困难
小儿与老年患者比例高:出现情况及时处理
手术失血较多
麻醉的深度和麻醉恢复期的要求其深度相当于乙醚吸入麻醉的三期一级。
拔除气管导管的时机很重要，必要时可用药物催醒，待咳嗽、吞咽反射、肌张力恢复后再行拔管
镇静与镇痛
镇静
镇静的特点
意识存在，服从指令;呼吸、循环变化小;无镇痛作用
镇静的方法
口服、肌注、静脉
氧化亚氮吸入(含氧不低于30%):操作简单、镇静深度易调节、安全。但对气胸、肠梗阻和中耳疾病的患者禁用
镇痛
药物镇痛
第一阶梯:非甾体抗炎药(非类固醇)
第二阶梯:可待因或其他弱阿片类药物
第三阶梯:强阿片类镇痛药
口腔颌面部大手术后或癌性疼痛阿片类制剂，常作为首选药物
慢性疼痛尤其是癌症患者的镇痛宜辅抗抑郁用药(苯二氮卓类药物)
中度及重度疼痛应选用阿片类镇痛药
ICU 只对某些急症或危重病的治疗有意义，即只能帮助病情程度中等或中等偏重的患者，对某些慢性患者晚期、恶性肿瘤晚期、病因不能纠正的濒死患者，ICU 是不收治的。
