外科学061下肢骨、关节损伤001

外科学思维导图，介绍了关节损伤、骨折的概述、 病因、 分类、 临床表现、 影像学检查、治疗等。

外科学061下肢骨、关节损伤001

• 重点难点
  • 掌握
    • 股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法
  • 熟悉
    • 股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则
  • 了解
    • 髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则
• 第一节 髋关节脱位
  • 一、分类
    • 髋关节后脱位（占85%～90%）
      • 髋关节后脱位大部分发生于交通事故。发生事故时，病人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。
      • 股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角
      • 全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽快手术治疗。
      • 髋关节后脱位典型畸形
    • 髋关节前脱位
    • 髋关节中心脱位：伴有髋臼骨折
  • 二、脱位机制
    • 髋关节后脱位大部分发生于交通事故。发生事故时，病人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。
  • 三、Epstein分类
    • Ⅰ型 单纯脱位或伴有小骨折片。
    • Ⅱ型 股骨头脱位，合并髋臼后唇一大块骨折。
    • Ⅲ型 股骨头脱位，合并髋臼后唇粉碎骨折。
    • Ⅳ型 股骨头脱位，合并髋臼和顶部骨折。
    • Ⅴ型 股骨头脱位，合并股骨头骨折。
  • 四、临床表现
    • 1.外伤史。
    • 2.疼痛，髋关节不能自主活动。
    • 3.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形。
    • 4.臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。
    • 5.可以合并坐骨神经损伤，发生率约10%，多以腓总神经损伤为主。
  • 五、影像学检查
  • 六、治疗
    • Ⅰ型损伤的治疗
      • 1.复位
      • 2.固定
    • Ⅱ~ Ⅴ型损伤的治疗
      • 早期切开复位与内固定
• 第二节 股骨近端骨折
  • 一、概述
    • 股骨头下至股骨颈基底之间的骨折
    • 发病率：占全身骨折的3.6%
    • 并发症：股骨头缺血坏死和骨不连
  • 二、解剖特点
    • 股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127°
    • 股骨头血供：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、小凹动脉
  • 三、分类
    • 按解剖部位分型：
      • 头下型
      • 经颈型
      • 基底型
    • 按骨折线方向分型(Pauwels分型)：
      • 根据骨折线与水平线的夹角分为3型
      • Ⅰ型0°~30°
      • Ⅱ型30°~50°
      • Ⅲ型＞50°
    • 根据骨折移位程度分型（Garden分型）：
      • Ⅰ型 不全骨折；（不存在）
      • Ⅱ型 完全骨折，但无移位；
      • Ⅲ型 完全骨折，部分移位，骨折端尚有部分接触；
      • Ⅳ型 完全骨折，完全移位。
      • Garden分型与股骨头缺血坏死率相关。
  • 四、临床表现
    • 外伤病史
    • 髋部及腹股沟区疼痛，
    • 下肢畸形：短缩、屈曲、外旋畸形。
  • 五、影像学检查
  • 六、治疗
    • 手术方法
    • 闭合复位内固定
    • 切开复位内固定
    • 人工关节置换术
• 第三节 股骨干骨折
  • 一、概述
    • 指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折
    • 股骨干骨折占成人骨折的2.2%
    • 股骨干骨折
  • 二、病因
    • 直接暴力：可由直接打击，车轮碾轧等作用于股骨，引起股骨干的横形或粉碎性骨折，伴有广泛软组织损伤。
    • 间接暴力：由高处坠落伤、机器扭转伤等暴力引起，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。
  • 三、分类
    • 上1/3段骨折；中1/3段骨折；下1/3段骨折。
    • 不同节段骨折因肌肉牵拉移位不同。
    • 股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。
  • 四、临床表现
    • 骨折特有表现
    • 注意多发伤及休克早期，注意神经血管损伤
    • 仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能
  • 五、影像学检查
  • 六、治疗
• 第四节 股骨远端骨折
  • 一、概述
    • 包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折。
    • 发生率占全身骨折的0.92%
  • 二、解剖特点
    • 股骨远端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面。
    • 股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节。
  • 三、损伤机制
    • 大多数病例为高能量损伤及由高处坠落所致。
  • 四、临床表现
    • 膝关节和股骨远端部位肿胀、畸形和压痛。
    • 骨折端有异常活动和骨擦感。
    • 警惕神经血管损伤及骨筋膜室综合征。
    • 车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆X线平片，以免漏诊。
  • 五、治疗
    • 1.非手术治疗：已少用。
    • 2.手术治疗：切开复位内固定，早期功能锻炼。
• 第五节 髌骨骨折
  • 一、概述
    • 髌骨是人体最大的籽骨
    • 髌骨骨折占成人骨折的2.6%
  • 二、解剖特点
    • 前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。
    • 髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置。
    • 保护膝关节，延长股四头肌力臂。
  • 三、受伤机制
    • 直接暴力：导致粉碎骨折，移位不严重，髌旁支持带撕裂轻
    • 间接暴力：多为横断骨折，移位严重，髌旁支持带撕裂严重。
    • 大部分髌骨骨折是由直接和间接暴力联合所致。
  • 四、临床表现
    • 局部肿胀，可触及骨折端，活动受限。髌骨骨折位置表浅，易诊断。
    • 髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%的病人需要手术。
  • 五、影像学检查
  • 六、治疗
    • 无移位的或移位小于5mm的髌骨骨折采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周。
    • 超过0.5cm的分离应手术治疗，采用切开复位，克氏针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定。