脑血管病CVD

脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD）：各种原因导致脑血管病变所造成的脑功能障碍包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或凝血机制异常、血液成分异常变化引起的神经系统疾病特征：突然发作

脑血管病 CVD

• 概述
  • 病因、发病机制、辅检、预防
  • 脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD）：各种原因导致脑血管病变所造成的脑功能障碍 包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或凝血机制异常、血液成分异常变化引起的神经系统疾病 特征：突然发作
  • 脑卒中（stroke）：急性脑血管疾病，是指由血管性病因引起的中枢神经系统的急性、局灶性损害所导致的神经功能缺损
  • 分类
  • 解剖
    • 颈内动脉：眼动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、穿支动脉：豆纹动脉
    • 前循环供血区：大部分大脑皮质（前额前叶 顶叶 颞叶）、 皮质下白质、基底节、内囊、视网膜
    • 椎基底动脉：小脑下后动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉
    • 后循环供血区：脑干、小脑、丘脑、部分枕叶和内侧颞叶
    • Willis动脉环：颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、前交通动脉(ACA)、 后交通动脉(PCA)、脑后动脉(PCA)、基底动脉
  • 危险因素： 可控 不可控 高血压 年龄 糖尿病 性别 高脂血症 种族 心脏病 遗传因素 心房纤颤 大量饮酒 吸烟 高同型半胱氨酸血症 口服避孕药
  • 诊断思路：是否为CVD、病变定位、发生机制
  • 治疗原则：挽救生命、降低残疾、预防复发、提高生活质量
• 短暂性脑缺血发作
  • 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 症状持续时间少于24h(通常<1h) 发作可发生在颈动脉或椎动脉区域
  • 病因和发病机制
    • 微栓塞 血流动力学改变 其他：脑血管痉挛；椎动脉受压；锁骨下盗血综合征
  • 临表
    • 特点：突然发作、短暂(< 24小时)、恢复快而完全、反复发作
    • 短暂性颈动脉缺血发作：1.常见症状：对侧胳膊/腿无力 2.特征性症状：同侧视网膜动脉缺血引起的短暂性单眼盲 3.症状可表现为：失语症（累及主脑半球） 对侧肢体感觉异常或麻木 偏盲
    • 短暂性椎基底缺血发作：1.常见症状：眩晕，恶心，呕吐 2.特征性症状：跌倒发作（突然肌张力低下，无意识障碍突然跌倒） 短暂性全面遗忘症（TGA）：突然遗忘，无其他异常症状 皮质盲 交叉性瘫痪/感觉障碍（影响身体同侧面部和对侧四肢） 3.可有：吞咽困难、构音障碍、共济失调、意识障碍、复视
  • 辅检
    • CT / MRI 经颅多普勒：动脉狭窄 / 微栓塞 DSA（金标准）：血管病变(狭窄、斑块)
  • 诊断
    • 病史：4特点
    • 危险因素
  • 鉴别
    • 短暂、反复发作、无后遗
    • 梅尼埃病：无危险因素、年龄 发作可持续数天，发作后伴有耳鸣、听力丧失 部分癫痫发作：持续时间短，抽搐，脑电图显示癫痫波 其他：偏头痛，低血糖，低血压
  • 治疗
    • 病因治疗：控制血压、血糖、血脂 治疗心脏病 手术治疗:中度/高度颈动脉狭窄：颈动脉内膜切除术，腔内支架
    • 预防治疗：抗血小板聚集药 抗凝：华法林/新型抗凝药物 脑保护剂：钙拮抗剂
• 脑梗死
  • 动脉血栓性脑梗死
    • 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），指各种原因引起脑部血液循环障碍，使局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死 脑梗塞由于动脉血流不足而在大脑中形成的坏死区域 血管狭窄，血流缓慢，血液成分异常或血液黏稠度增高，致血栓形成，堵塞血管
    • 病因
      • 动脉粥样硬化：常与高血压、糖尿病和高脂血症有关。 血栓发生率：颈动脉>中>前>椎基底 动脉炎：结缔组织病 罕见病因：先天性血管畸形、红血球增多症、血液凝固性过高
    • 病生：缺血性神经元损伤
      • 代谢紊乱和酸中毒 兴奋性氨基酸和钙超载 膜破裂 神经元对缺血敏感 中央坏死：不可逆损伤 缺血性半暗带：可抢救
    • 临表
      • 突然发作 通常发生在休息和睡眠 先兆：如短暂性肢体无力或麻木、TIA 可无或轻微：头痛、呕吐、意识丧失 BP：正常 / 低 局灶体征和症状：通常在几天内出现，与血管范围一致
        • 颈内动脉：单眼黑朦/单眼失明 Horner综合征可表现在梗死一侧 对侧偏瘫/偏身麻木 侧支循环良好则无症状
        • 大脑中动脉：对侧偏瘫(面部、上肢比下肢严重)、偏身麻木、偏盲 失语(又是半球受影响) 体象障碍(非优势半球)
        • 大脑前动脉：对侧偏瘫，偏身麻木，(下肢比面部和上肢严重)，偏盲 中央旁小叶：括约肌功能调节、尿潴留或尿失禁 精神症状：冷漠，欣快
        • 大脑后动脉：对侧偏盲/象限盲 丘脑综合征：对侧偏身麻木，丘脑痛
        • 椎基底动脉：(1)主干：眩晕、恶心、呕吐、四肢瘫痪、昏迷、死亡 (2)韦伯综合征：中脑单侧病变 体征:同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫
        • 闭锁综合征：双侧脑桥梗死 意识清醒 四肢瘫痪，不能说话，不能吞咽，只有眼球运动
        • 小脑后下动脉：延髓背外侧综合征： 眩晕，呕吐，眼球震颤 交叉感觉障碍(同侧面部感觉障碍，对侧痛温觉受损) 同侧Horner征 吞咽困难、构音障碍 喝水呛咳 同侧小脑共济失调
    • 分型
      • 完全型缺血性脑卒中 <6h 进展型缺血性脑卒中 6h-2w 可逆性神经功能缺损（RIND）
    • 辅检
      • CT：首选的初始诊断，易区分缺血和出血 常在24h内正常，尤其是6h内
      • MRI：显示早期缺血性梗死优于CT DWI可在发病后几分钟内发现缺血灶 MRA
      • DSA：确定血管狭窄是否手术，也可用于动脉溶栓
    • 诊断
      • 中年/老年 休息或睡眠时出现 先兆症状 快速起病和局灶性脑症状 CT / MRI发现脑梗死灶
    • 鉴别：脑内出血 硬膜下/硬膜外血肿 脑栓塞 颅内肿瘤
    • 治疗
      • 恢复循环：超早期静脉溶栓治疗 时间窗：3~4.5h 组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)
        • 超早期溶栓治疗适应症: 年龄18~75岁 发病6h内(进行性卒中12h内)无意识障碍 缺血性脑卒中(CT未见出血)扫描 血压< 200/120mmHg 书面同意
      • 神经保护剂：使神经元在缺血状态下存活 钙拮抗剂：尼莫地平 抗氧化剂：依达拉奉
      • 控制脑水肿，降低颅内压：脱水剂:甘露醇、甘油、果糖 减压颅骨切除术
      • 防治并发症：感染、心律失常、上消化道出血
      • 物理治疗和康复
      • 预防治疗：控制风险因素 阿司匹林、氯吡格雷
  • 脑栓塞
    • 脑栓塞(cerebral embolism)：血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、 纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该 动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。
    • 病因
      • 栓子来源： 心源性：最常见 房颤、风湿性瓣膜病、心内膜炎、心房粘液瘤、心梗 非心源性：动脉粥样硬化斑块、空气栓子、脂肪栓子、癌栓 来源不明
    • 临表
      • 潜在疾病 任何时候 左大脑中动脉 最常受累 突然发作 最快 大多数是完全中风：一半患者有短暂性意识障碍;症状取决于部位 原发疾病的相应症状:心源性栓塞有房颤。
    • 辅检：CT/MRI
    • 治疗
      • 脑部病变的治疗：基本同脑血栓 改善脑循环(溶栓要谨慎!) 控制脑水肿:脱水、减压颅骨切除术
      • 原发病治疗：防复发
      • 预防脑卒中复发：抗凝剂
  • 腔隙性脑梗死
    • 腔隙性梗死(lacunar infarction)：大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变， 导致管腔闭塞，形成小的梗死灶（其梗死灶直径<1.5~2.0cm），从而出现相应 神经功能缺损的一类临床综合征 常见的发病部位有脑的深部白质、壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等 腔隙主要分布于基底神经节、丘脑、脑干和内囊 常为多腔隙状态
    • 病因和病理
      • 主要病因：高血压
    • 临表
      • 40~60岁 高血压病史
      • 腔隙综合征及定位：纯运动轻偏瘫 纯感觉性卒中 构音障碍-手笨拙综合征 共济失调轻偏瘫
      • 腔隙状态：多发腔隙性梗死 通常累及双侧皮质脊髓束和皮质延髓束 假性延髓麻痹，痴呆，帕金森综合征
    • 辅检
      • MRI：可发现小梗死
    • 诊断
      • 中/老年 高血压病史 局灶性神经功能障碍 CT/MRI:最终诊断
    • 治疗
      • 同脑梗塞 防复发，危险因素管理
  • 预防原则
• 脑出血 ICH
  • 原发性非外伤性脑实质出血
  • 病因
    • 高血压:最常见病因 动脉粥样硬化 其他:血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤及血管畸形、肿瘤出血、出血性梗死、抗凝或溶栓治疗
  • 病生
  • 临表
    • 总体特征： >50岁，高血压病史，M>F， 情绪兴奋/活跃 突然发作，几分钟或几小时内达高峰 常见表现：ICP↑； 神经功能障碍（四肢瘫痪、失语等）； BP常显著↑ 取决于部位
      • 深部脑出血：约3/4 部位：壳核，丘脑 壳核出血导致更严重的运动障碍 丘脑出血导致更严重的感觉障碍
      • 脑叶出血：＜40岁 病因:血管淀粉样变、脑动静脉畸形、烟雾病、肿瘤等。 位置:顶叶>其他叶 表现:头痛，呕吐，局灶性症状，癫痫发作多见，昏迷罕见
      • 脑桥出血：小出血：交叉性瘫痪；侧视麻痹；无意识障碍 大出血（> 5ml）：意识障碍，很快昏迷，四肢瘫痪，去大脑强直， 针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸困难，48h内死亡
      • 小脑出血：症状：头痛、眩晕、共济失调 大出血导致快速昏迷和枕骨大孔疝(扁桃体疝)
      • 脑室内出血：脉络丛动脉 / 室管膜下动脉破裂 小出血:类似于SAH 大出血:快速昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，四肢瘫痪，去大脑强直，很快死亡
  • 辅检
    • CT：首选 腰穿：不建议常规使用 MRI：急性期价值低于CT DSA / MRA：找病因
  • 诊断
    • > 50岁；高血压病史 情绪兴奋或活跃 颅内高压 局灶性神经功能障碍 CT：诊断
  • 鉴别
    • 脑梗死 中毒和代谢性疾病：昏迷，但缺乏病灶体征、病史和实验室检查 创伤性颅内血肿
  • 治疗
    • 原则：防止进一步出血 降低颅内压，控制脑水肿 调控血压 防治并发症 康复 二级预防
    • 一般治疗：就近治疗，卧床休息，保持安静 密切观察生命体征、瞳孔和意识改变 保持呼吸道通畅 保持水电解质平衡和营养
    • 控制脑水肿（3-5d达高峰）：甘露醇、甘油果糖 注意副作用
    • 调节血压：美国心脏协会建议 高血压病史的人血压维持在平均动脉压130mmHg 过度治疗血压会降低脑灌注压，加重脑损伤
    • 预防和治疗并发症：类脑梗死
    • 手术治疗
      • 适应证： (1)颅内压持续升高，有脑疝倾向或早期脑疝 (2)基底神经节出血≥30ml (3)小脑出血≥10ml(或≥3cm)伴脑干受压、脑积水 (4)血管性畸形或动脉瘤所致的脑出血
      • 手术方式：开颅术(小骨窗开颅术)，微创穿刺清除血肿
    • 尽早康复