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医学影像学3-消化系统（消化道、肝胆胰脾、急腹症）
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编辑于2024-06-20 12:56:22- 医学影像学
- 消化系统
- 急腹症
- 肝胆胰脾
- 伤寒论（全）含条文
伤寒论（全）含条文，《伤寒论》主要阐述了外感热病的治疗规律，并系统总结了汉代以前的医学成就。该书以阴阳、表里、寒热、虚实为纲，结合脏腑及病因，探讨了人体感受病邪后所引起的整体病理变化和临床证候的特征。书中创立了“六经辨证”的理论体系，将理、法、方、药一线贯联，为中医临床各科提供了辨证论治的基本法则。六经辨证涉及太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等，每一种病证都有详细的脉证并治方法。
- 《中医各家学说》知识点思维导图
《中医各家学说》知识点思维导图，《中医各家学说》是一门以研究中医学术发展过程中的学术流派、医家学术思想、临床经验以及各种学说为主要内容的学科。书中重点选择了学说特点突出、理论造诣较深、学术观点新颖、临证经验丰富、对中医学发展起到巨大推进或促进作用的著名医家，如钱乙、孙思邈、张元素等。
- 西医《诊断学》6-生物化学检测（生化指标）
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- 大纲
影像7、消化系统（消化道）
总论
X线平片：肠梗阻和胃肠道穿孔
以消化道造影检查为主
同时观察形态与功能
PTC、T管造影和ERCP多被MRCP取代
DSA,介入治疗
主要首选影像检查技术：实质脏器
超声造影检查胃肠道疾病，超声胃镜的应用
腹膜腔疾病的初查方法
肠气干扰以及穿透距离有限
消化系统、脾和腹膜腔疾病的最主要的影像检查技术
CT平扫对病变定性有一定限制
多期扫描提高病变检出能力，正确定性诊断
产生辐射剂量，应适当控制
消化系统、脾和腹膜腔疾病的一种主要影像检查技术
软组织分辨力高，有利于病变的检查和定性
MRI增强检查、脂肪抑制和DWI检查等，提高病变的诊断和鉴别诊断能力
检查时间较长，容易产生伪影，影响图像质量
食管与胃肠道
检查技术
消化道造影常用造影剂
X线检查
X线平片
X线不透光异物
胃肠道穿孔
肠梗阻
钡剂造影检查
上消化道/全消化道钡餐造影
钡灌肠检查
检查前必须使大肠清洁（限用饮食、口服泻剂、清洁肠道）
用稀薄钡剂（1：3~4）
可用气钡双重对比
充盈相观察轮廓、位置、张力、袋型
双对比相观察粘膜皱襞
最常用：气钡双重造影——硫酸钡混悬液+产气剂/注入气体
超声检查
CT检查
MRI检查
应用
食管
X线造影检查：怀疑食管疾病，双重造影
胸部CT检查 ：管壁增厚、肿块和有无局部增大淋巴结
MRI检查：补充检查
小肠
X线造影检查：口服法和灌肠法
超声检查：受限
CT和MRI检查：CT小肠造影 MRI小肠造影胶囊内镜对照
胃与十二指肠
X线造影检查：上消化道双重造影
超声检查 ：口服对比剂，超声内镜
CT检查：腔壁增厚、肿块及其异常强化，以及腔外侵犯情况，肠管位置和有无狭窄、扩张
MRI检查：平扫、增强可以帮助肿瘤分期
大肠
X线造影检查：多采用气钡双重造影
CT仿真内镜检查：敏感性和准确率均已接近结肠镜检查。肠道清洁和注入足量空气
盆腔MRI检查：直肠癌术前评估及术后鉴别纤维组织增生与肿瘤复发
正常影像表现
知识点
食道生理性狭窄
食管压迹
主动脉弓
左主支气管
左心房
胃正常形态：牛角型，钩型，瀑布型，长型
空、回肠正常X线表现
空肠：占3/5，左中上腹，蠕动活跃迅速有力，环状皱襞，排空后呈羽毛状/雪花状
回肠：占2/5，右中下腹，蠕动不活跃缓慢较弱，皱襞少而浅，呈带状，常显示为充盈像，边缘光滑。 通过回盲瓣与盲肠相连。
判断肠梗阻的位置
动力：1小时空肠充盈，3~4小时回肠充盈。7~9小时，小肠全部排空
了解
食管正常X线表现
起止：C6-T10-11
压迹
主动脉弓
左主支气管
左心房
分段
颈段：气管后
胸段：后纵隔内
腹段：3~4厘米，生理高压区（胃食管前庭）
管腔：带状，宽2~3厘米边缘光滑
狭窄
食管入口部
主动脉弓压迹
左主支气管压迹
粘膜皱襞：2~4条，纵形平行条纹状
蠕动：第一蠕动波；第二蠕动波；第三收缩波
膈壶腹：膈上一过性扩张
胃正常X线表现
起止：贲门→幽门
分区：胃底－贲门水平线以上；胃体－贲门→胃角；胃窦－胃角→幽门
轮廓：小弯、大弯；前壁、后壁
蠕动：同时可见2~3个蠕动波
动力：2~4小时排空
粘膜皱襞
形态：条状透明影，变化大
胃体：4-6条纵形皱襞，宽度＜5毫米
胃窦：平行或斜行
胃大弯：粗大，横向或斜向走行,边缘呈锯齿状
胃底：粗而弯曲,网状、脑回状
形态：牛角型，钩型，瀑布型，长型
十二指肠正常X线表现
起止：幽门－十二指肠悬韧带
分布
球部：等边、等腰三角形、球形；3~4条纵形平行皱襞、顶、底、穹窿（隐窝）
降部、横部和升部（十二指肠框）：C 形，宽2~3厘米，粘膜皱襞呈环形
空、回肠正常X线表现
空肠：占3/5，左中上腹，蠕动活跃迅速有力，环状皱襞，排空后呈羽毛状/雪花状
回肠：占2/5，右中下腹，蠕动不活跃缓慢较弱，皱襞少而浅，呈带状，常显示为充盈像，边缘光滑。 通过回盲瓣与盲肠相连。
判断肠梗阻的位置
动力：1小时空肠充盈，3~4小时回肠充盈。7~9小时，小肠全部排空
结肠正常X线表现
位置和形态：位于腹腔四周，呈门字形
分段：盲、升、肝曲、横、脾曲、降、乙、直
结肠袋：升、横结肠较明显
粘膜皱襞：纵、斜、横交错
动力：6小时肝曲，12小时脾曲，24~48小时排空
阑尾：长3~8厘米，宽0.5厘米，60%可显示
基本病变表现
X线造影检查
包括
管腔大小的改变
胃肠道狭窄
腔外：粘连与束带形成（慢性炎症）、巨大肿块压迫
腔内：先天性闭锁或狭窄；炎症性纤维组织增生；肿瘤；胃肠道痉挛；肠梗阻
胃肠道扩张：多因远端狭窄所致，也可见于胃肠道张力降低
轮廓的改变
龛影
1）胃肠道壁因病变产生溃烂、坏死、液化，腔壁凹陷，造影时被钡剂充填， 2）切线位表现—突出于腔外的含钡影 若为腔内的龛影，则多为肿瘤的糜烂，为恶性龛影，见于溃疡性肿瘤 轴位—钡斑 3）▲是溃疡的直接征象
钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像，为消化性溃疡及肿瘤坏死性溃疡造成的腔壁凹陷，使钡剂充填滞留其内所致
正位呈类圆形或不规则致密影
切线位良性龛影向腔外突出，恶性龛影则多位于腔内
憩室
1）压迫性：胃肠道管壁的薄弱区 由于腔内压力↑，局限性向外膨出 或 牵引性：由于管外病变的粘连、牵引，使管壁全层向外膨出 而形成。 2）切线位表现—胃肠道壁突向腔外的 含钡囊袋状影， 其内的黏膜皱襞形态正常， 并有蠕动功能。
向壁外的囊袋状膨出，有正常黏膜通入，与龛影不同
憩室内及附近粘膜均正常
食管、十二指肠降段、小肠和结肠好发
充盈缺损
1）由于腔壁局限性肿块向腔内突入，造影时无钡剂充盈而形成 2）充盈钡剂的胃肠道轮廓，有局限性向腔内突入的低密度影像。 恶性肿瘤造成的充盈缺损常不规则，息肉造成的充盈缺损边界光滑规整 3）▲是肿瘤的直接征象，亦可见于 炎性肉芽肿、异物、肠道内蛔虫、粪便
钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的影像，为腔壁局限性肿块向腔内突出，造成钡剂不能充盈所致
恶性肿瘤造成的充盈缺损常不规则，息肉造成的充盈缺损边界光滑规整
黏膜与黏膜皱襞的改变
平坦
破坏
粘膜皱襞消失
呈杂乱不规则钡影
与正常粘膜皱襞连续性中断
见于：恶性肿瘤（局限）、炎症（广泛）
纠集
皱襞从四周向病变处集中
呈车辐状或放射状
见于慢性溃疡瘢痕收缩
迂曲和增宽
见于慢性胃炎、静脉曲张
肥厚
皱襞迂曲紊乱
粘膜皱襞的透明条纹影增宽
见于慢性炎症、静脉曲张
功能性改变
张力
增高→痉挛→狭窄
降低→松驰→扩张
蠕动
增强→波多深快
减弱→波少浅慢→晚期炎症
消失→恶性肿瘤、肠麻痹
运动力
加速→早期炎症与溃疡
延迟→肿瘤与各种原因狭窄
分泌功能
增多
胃液：炎症和溃疡
肠液：炎症和梗阻
一、食管异物
二、食管静脉曲张
病因
病理
是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。 临床上可发生呕血和柏油便，重者致失血性休克乃至死亡。
正常：食管下段静脉网 与 门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉 之间存在吻合 门静脉血流受阻时：大量血液 → 食管黏膜下静脉、食管周围静脉从 → 奇静脉 → 上腔静脉 →→→食管下段和胃底静脉曲张
正常食道上段静脉→奇、半奇静脉→上腔静脉， 正常食道下段静脉→胃冠状静脉→门静脉（此处血流受阻）
门静脉有四条吻合途径：食道下段胃底静脉丛（最主要），直肠静脉丛，脐周静脉丛及椎静脉丛
X线
【早期】最初局限于食管下段，黏膜皱襞稍增宽、略迂曲、不平行， 管腔边缘不平整，呈浅锯齿样表现
【中度】可累及食管中下段，黏膜皱襞明显增宽、迂曲，呈结节状/蚯蚓状/串珠状充盈缺损， 食管边缘呈锯齿样表现
【重度】可累及食管全长，上述症状更明显， 伴有食管管腔明显扩张，张力降低，管壁蠕动减弱，钡剂排空延迟
CT和MRI
可同时显示下段食管周围血管增粗、增多，门静脉侧支血管迂曲扩张，肝硬化表现
食管癌 ：管壁僵硬， 管腔狭窄， 黏膜破坏 食管静脉曲张：管壁柔软而伸缩自如， 无管腔狭窄， 无黏膜破坏
三、食管癌
临床与病理
病理：40~70岁男性多见，病因不明，好发于下1/3段，进行性吞咽困难
组织学：鳞状上皮癌、腺癌
大体形态学分型：浸润型、溃疡型、增生型
【早期】肿瘤仅侵及粘膜层、粘膜下层，无淋巴结转移 【中期】肿瘤已累及肌层/达外膜（纤维膜）或外膜以外，并有局部/远处淋巴结转移
X线
诊断首选-食管吞钡造影 ①粘膜皱襞破坏、中断、消失：代之以肿瘤表面杂乱不规则的影像 ②管腔局限性狭窄，钡剂通过受阻，上方食管扩张食管下段鸟嘴状狭窄× ③受累段蠕动消失，管壁僵硬 ④充盈缺损：由肿瘤向腔内突入形成，形状不规则 ⑤不规则龛影：早期浅小，溃疡型则表现为较大长形，长径与食管纵轴一致，周围有不规则充盈缺损
CT
表现为食管局部管壁不规则增厚或呈肿块样，还可显示纵膈淋巴结有无增大及肺内有无转移
对分期及可切除性和预后判定有价值
四、消化性溃疡
好发部位，影响征象
胃溃疡
好发部位：胃小弯与胃角附近
病理
胃溃疡从黏膜开始，常深达肌层
溃疡深达浆膜层时，称穿透性溃疡
溃疡周围有坚实的纤维结缔组织增生，称胼胝性溃疡
胃和十二指肠同时发生溃疡称复合型溃疡
X线
直接征象
溃疡本身所产生的异常表现
龛影
龛影——正位观：（一轮明月） 侧位观：突向腔外的乳头状、锥状、其他形状钡斑，边缘光滑，密度均匀，底部平整/略不平
龛影口部周围——常有一环状粘膜形成的透明带，可表现为黏膜线、项圈征、狭颈征 【黏膜线】龛影口部一条宽1~2cm的 光滑整齐的透明线 【项圈征】龛影口部一条宽0.5~1cm的 透明带 【狭颈征】龛影口部明显狭小，犹如龛影具有一个狭长的颈
慢性溃疡周围 粘膜皱襞均匀性纠集：【车轮状/辐射状】向龛影口部集中且达口部边缘（慢性溃疡周围瘢痕收缩）
间接征象
溃疡所造成的的功能性和瘢痕性改变
轮廓改变（瘢痕性改变）：胃的变形和狭窄，如—幽门处溃疡性瘢痕可造成幽门狭窄或梗阻； 幽门与贲门靠近； 胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”“哑铃胃”
功能改变
①痉挛性改变：表现为溃疡对侧胃壁凹陷（切迹），胃窦与幽门也常出现痉挛性改变 ②胃蠕动改变：张力增高/↓，蠕动增强/↓，排空加快/↓ ③胃液分泌↑：出现少至中量的胃内空腹滞留液，钡剂不易附着于胃壁
并发症：穿孔、梗阻、出血、 恶变
十二指肠溃疡
好发部位：球部后壁/前壁
病理
90%以上的十二指肠溃疡发生在球部。球部腔小壁薄，溃疡易造成球部变形
X线
直接征象
球形龛影/类圆形钡斑，常比胃溃疡小 (0.5cm左右)
间接征象
球部变形：“山”字形/三叶草形/葫芦形
幽门痉挛，开放延迟
激惹征：钡剂到达球后不能停留，迅速排空
球部固定压痛（造影检查时）
并发症：出血、穿孔、梗阻、瘘管形成（胆道、空肠、结肠），很少恶变
五、胃癌
X线，半月综合征，早期胃癌，良恶性鉴别
病理
病因不明，常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部、小弯和贲门区，大多数为腺癌
上腹疼痛、消化道出血、上腹部包块或发生肠梗阻
大体分型：蕈伞型、浸润型、溃疡型
X线
早期胃癌
指局限于黏膜或粘膜下的肿瘤，双重造影检查可显示一些异常表现，但诊断需综合X线造影、胃镜和活检结果
进展期胃癌
′ ①黏膜皱襞破坏、消失或中断，形态固定不变 ②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型胃癌引起，如累及胃大部或全部，则形成“皮革胃” ③肿瘤区蠕动消失 ④不规则的充盈缺损，多见于蕈伞型胃癌 ⑤恶性龛影，表现为“半月综合征”多见于溃疡型胃癌
半月综合征
1）龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角 2）位于胃轮廓之内， 3）周围绕以宽窄不等透明带（环堤），轮廓不规整但锐利， 4）环堤上见结节状和指压状充盈缺损(指压痕)，指压痕间有裂隙状钡剂影（裂隙征）， 以上所有表现统称为半月综合征
超声
进展期胃癌可表现为胃壁异常增厚，非均质的低回声
CT和MRI
胃癌CT或MRI表现为局部胃壁增厚或肿块，伴强化或信号异常
CT或MRI检查能显示肿瘤侵犯胃壁各层结构，同时还能评估淋巴结转移、肝转移等情况
胃良恶性溃疡的X线造影的鉴别诊断要点
六、肠结核（自学）
七、结肠癌（不多考）
其他
肠癌
病理
小肠腺癌
好发于十二指肠及空肠
肿瘤可呈息肉状突向腔内或浸润肠壁形成环形狭窄
临床表现：便血、梗阻、黄疸及腹部肿块
结直肠癌
好发于乙状结肠和直肠
大体分为:增生型、浸润型、溃疡型
主要临床表现：便血、腹泻或顽固性便秘；直肠癌还可表现为粪便变细和里急后重
X线表现
小肠腺癌
肠管局限性向心性狭窄，黏膜破坏、不规则充盈缺损
狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻
近端肠腔有不同程度扩张
结肠癌
肠腔内不规则肿块，如肿瘤较大，钡剂通过困难
管腔狭窄，狭窄较局限，可偏于一侧或呈向心性狭窄
较大的龛影，形状多不规则，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和管腔狭窄
病变段肠壁僵硬，结肠袋消失
CT和MRI
均可直接显示病变区肠壁增厚或肿块及其异常强化、肠腔狭窄引起的近端肠腔的扩张，明确肿瘤侵犯范围及有无其他脏器及淋巴结的转移
胃肠道间质瘤 GIST
病理
一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，多发生于胃和小肠
好发于中老年人，也可见于年轻人，大部分患者因消化道出血而就诊
病理上根据肿瘤的大小、坏死、核分裂活性等对肿瘤的危险度进行分级
X线
钡剂造影检查可表现为边缘光滑整齐的充盈缺损，与正常胃肠壁分界清，肿块表面黏膜皱襞可被展平或有龛影
血管造影显示为血供丰富、染色明显的肿瘤
CT和MRI
表现为胃肠壁起源的实性肿块
直径小于5cm的肿块，趋向边界清楚，肿块密度或信号也趋向均匀，呈中度或明显强化
较大的肿块，常有坏死、囊变和出血，强化不均，边界欠清，当肿瘤坏死与肠管相通时，其内可见气液平，肝脏转移较为常见，淋巴结转移很少见
胃肠道淋巴瘤
病理
原发性和继发性
以胃最多见，其次是小肠。主要发生在回肠末端，食管和结肠较少见
单发或多发肿块，或较弥漫性胃壁增厚，或多节段肠壁增厚
腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、发热等
X线
黏膜皱襞不同程度的变平、增宽、破坏消失
弥漫多发小结节状或肿块样充盈缺损，缺损区表面黏膜平坦或不规则
龛影，病变部位可有大小不等的溃疡龛影
胃肠壁和内腔，胃肠壁多柔软，内腔狭窄不明显
CT和MRI
病变部位胃肠壁增厚明显，虽病变较广，如病变发生在胃部，胃仍有一定的扩张性及柔软度，如发生在肠道，肠梗阻较少发生，因其较少引起结缔组织增生
病变肠管呈动脉瘤样扩张，因肠壁的自主神经丛被破坏，肠壁肌张力下降，为肠道淋巴瘤的特征性表现
胃、肠壁肿块，肿块密度或信号大体均匀，呈轻中度强化，未经治疗者，坏死和钙化较少见
广泛胃周或系膜淋巴结及腹膜后淋巴结肿大，肿大的淋巴结可融合成团块样
“三明治征”，即肿块和（或）肿大的淋巴结相融合，包绕血管，强化明显的血管在肿块中穿行
克罗恩病
病理
多见于年轻人，为伴有溃疡和纤维化的肉芽肿性非特异性炎症。病变最多见为回肠末端。病变呈节段性分布
主要临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻。肛瘘常见
X线
分泌液增多，钡剂涂布不良
裂隙状溃疡形成的线样龛影，多位于肠系膜侧肠壁
“卵石征”，为纵横交错的溃疡及其间水肿隆起的黏膜所致，状似鹅卵石样
肠管非对称性狭窄，狭窄段长短不一
节段性分布，小肠病变多为节段性分布，呈跳跃性，具有一定特征
瘘道和瘘管，溃疡穿透肠壁呈盲管时形成窦道，当与肠管、体表、膀胱及阴道相同时则形成瘘管，表现为钡剂肠管外溢至其他组织器官
CT和MRI
病变分布，多累及回肠末端，常为多节段肠管受累，病变以肠系膜侧明显
肠壁增厚，炎症活动期以炎性水肿为主，T2WI信号相对较高，强化较明显；缓解期以胶原纤维增生为主，T2WI信号相对较低，强化程度减低
系膜血管增多，炎症活动期，系膜内直小血管明显增多，呈“梳征”
并发症表现：肠管周围蜂窝组织炎、腹腔脓肿、瘘管和肠梗阻。瘘管之间的肠管常常粘连成团
肠系膜血管周围淋巴结增大
溃疡性结肠炎 UC
病理
结直肠黏膜层的一种弥漫性炎症性病变
直肠、乙状结肠最常见，可累及回肠末端
病变常呈连续性分布，主要累及肠道粘膜与粘膜下层
临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重等。肛周病变较少见
X线
平片主要用于筛查急性并发症，如肠穿孔、中毒性巨结肠等
典型X线造影表现
病变早期造影可见黏膜水肿、模糊和粗糙，随诊病变进展，出现颗粒状或砂粒状黏膜，在结肠黏膜上呈现许多细小分布较均匀的斑点状密度增高影
肠管边缘可呈锯齿状或毛刺样改变，伴肠壁多发小的充盈缺损
有时溃疡在黏膜下相互贯通则表现为“双轨征”，即溃疡相连形成的钡状线影与黏膜表面涂布形成的腔壁线影呈互相平行的双线影
病变后期肠管短缩、囊袋消失呈铅管样改变
CT和MRI
病变分布，多累及左半结肠和直肠
肠壁呈对称、连续、均匀性增厚，黏膜及黏膜下层T2WI信号相对较高，增强扫描病变肠壁以黏膜及黏膜下层强化为主，可出现肠壁分层现象，表现为“靶征”或“双晕征”，通常肠壁的强化程度与病变的严重程度呈正相关的关系
急性期可伴有结肠系膜的密度增高、模糊，系膜血管束的边缘不清
并发症表现：中毒性巨结肠、肠穿孔及消化道出血等
炎性刺激可引起肠管痉挛，伴肠壁的炎性水肿和增生反应，引起肠管腔径和形态的变化
沿肠系膜血管束走行还可见淋巴结增大，增大的淋巴结无融合倾向
肝
一、脂肪肝
CT
正常肝脏脂肪含量低于5%，超过5%即为脂肪肝，分为弥漫性和局限性
影像学表现
▶CT平扫： ♦肝密度弥漫性降低，低于正常脾脏密度，肝/脾CT比值<0.85 ♦严重脂肪肝时，肝实质密度明显减低， 肝内血管呈相对高密度而清晰显示，其走向、排列、大小、分支正常，无受压移位/被侵犯征象 ′ ▶增强扫描：肝的强化程度低于脾脏
血管湮没征：肝密度降低原本肝血管不再显示，肝内血管分布、走形、管径等均正常
肝岛：未被脂肪浸润的肝实质，多见于胆囊窩和叶裂附近
原发性肝癌、肝转移瘤、肝海绵状血管瘤 ——CT，MRI，强化
二、肝硬化
病理特征
早期肝细胞弥漫性变形坏死
中晚期大量纤维组织增生形成再生结节导致肝脏变硬
进一步可发生门静脉高压、部分可形成肝癌
X线
食管、胃底静脉曲张
CT
（直接征象） ①肝各叶大小比例失调，常见右叶、尾叶、左叶内侧段萎缩，左叶外侧段增大，也可表现为全肝萎缩； ②肝边缘凹凸不平； ③肝门、肝裂增宽，肝门、肝裂、肝实质密度不均； ④肝内再生结节形成； - （间接征象） ⑤门静脉高压征象：门静脉增粗、胃底静脉曲张等 ⑥脾大 ⑦腹水
三、原发性肝癌 【肝动脉供血】
病理分型：巨块型（≥5cm)、结节型(<5cm)、弥漫型（<1cm)； 小肝癌：单发结节<3cm或两个结节直径之和<3cm（首选检查方法组织活检）； 甲胎蛋白明显升高（AFP阳性）
CT
▶平扫 •肝实质内可见单/多发 圆形、类圆形低密度肿块影，边界清楚/模糊。 合并出血、坏死时，其内可见高、低密度影，少数病灶可发生钙化。 •较大肿瘤周围可见线状更低密度影的肿瘤包膜，为纤维包膜（假包膜）。 •常合并见肝硬化、门静脉高压、脾大等。 - - ▶三期增强扫描 ①动脉期：病灶出现斑块状、结节状不规则不均匀的明显强化（肝A供血）， 小肝癌则表现为较均匀的明显强化影 ②门静脉期：病灶密度迅速↓ ③平衡期：病灶密度继续↓ → “快进快出” ④胆管扩张及血管内充盈缺损：肿瘤侵犯胆管、门静脉、肝静脉、下腔静脉时，可出现相应的胆管/血管扩张 及血管内充盈缺损 ⑤淋巴结增大：肝门部/腹主动脉旁/腔静脉旁 淋巴结增大，提示淋巴结转移 ⑥可显示肝血液改变情况：动脉期发现肝静脉/下腔静脉 提前显影，提示癌灶中存在 肝动脉-静脉瘘； 门静脉系统提前显影，提示肝动脉-门静脉瘘
MR
T1：肿瘤低；若肿瘤内有高信号—出血/脂肪变性； 有更低信号—坏死囊变 T2：不均匀高/稍高，动态增强扫描与CT相似 肿瘤包膜：T1显示较敏感，表现为环绕肿瘤周围的完整/不完整低信号带，厚度不一样 肿瘤信号降低，但肿瘤包膜可逐渐强化，呈流出效应
正常血供来源：门静脉 原发性肝癌血供：多为肝动脉【动脉期强化，门静脉期不强化】 肝转移瘤：多为门静脉【动脉期不强化，门静脉期强化】 消化道肿瘤→（门静脉）→ 肝 其他部位肿瘤→（肝动脉）→ 肝
四、肝转移瘤 【门静脉供血】
转移途径：肿瘤细胞经过肝动脉、门静脉循环到达肝脏；临近细胞直接侵犯转移
CT
▶平扫 •肝实质内可见多发 圆形、类圆形低密度结节/肿块影，边缘清楚，密度均匀。 发生钙化、出血时，其内可见高密度灶； 常见液化、坏死，若出现则呈水样密度。 - ▶增强扫描 病灶边缘强化，外层密度稍高，中心无强化呈低密度区动脉期 →“牛眼征”/“靶征” （少数病灶中心可强化）
MR
T1低；T2高；部分肿瘤周围可出现T2高信号环→ “亮环征”/“晕征”（肿瘤周边水肿/血供丰富） 黑色素转移瘤相反
五、肝海绵状血管瘤
最常见的良性肿瘤， 异常扩张的血窦之间 有纤维组织构成不完全的间隔 形成的海绵状结构，称为肝海绵状血管瘤
一般特点
女性多于男性
肉眼呈紫红色，质地柔软，无包膜包裹
瘤内呈囊状或筛孔状，犹如海绵
CT
▶平扫：•肝实质内可见单/多发 圆形、类圆形低密度影，边界清楚。 ▶三期增强扫描 ①动脉期：肿瘤从边缘开始出现斑块状/结节状的明显强化区，密度接近动脉密度 ②门静脉期：强化区向肿瘤中央扩展并可融合 ③延迟期：整个肿瘤完全强化，呈等密度表现，并持续一段时间 → “早出晚归” 较大病灶内有出血、坏死时，强化区内可见不规则无强化灶 ④直径＜3cm的病灶，动脉期可完全强化，门静脉和延迟期可呈等密度
MR
T1低，T2高，回波序列：时间延长信号增强； 肝实质低信号的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利的极高信号灶→“灯泡征” 多回波序列T1出现“亮泡征”是其特征性表现 ×
复查时首选超声
六、肝囊肿
囊壁薄，囊内充满澄清液体
CT
▶平扫：•肝实质内可见圆形、类圆形低密度灶，边缘清楚，密度均匀。 呈水样密度，CT值0~20HU（纯水CT值=0） ▶增强扫描：无强化（无血供）
MR
T1低；T2极高；DWI低密度信号
肝脓肿
肝组织局限性化脓性炎症，分为细菌性和阿米巴性，细菌性多见
病理：脓肿中心为脓液和坏死组织—脓腔；周围为纤维组织和肉呀组织形成—脓壁
影像表现
CT：平扫多见单发或多发的低密度影，可见环形脓肿壁，含有液平、气液平； 增强扫描脓肿壁环形强化，脓腔无强化形成环征
MR：DWI序列上病灶显著升高
肝脓肿特征性表现“环中环”征、脓肿内的小气泡。【选择】
胰脏
七、八、胰腺炎
分型，影像学表现（急性，慢性）
胰液外溢导致胰腺及其周围组织的化学性炎症
诱因：胆道疾病、酗酒（最常见）、暴饮暴食等
分类：间质水肿型、出血坏死型，前者多见
病理：胰腺局限性或弥漫性水肿，体积增大，胰腺内出现散在的出血点、腹腔内渗液、胰腺和腹腔内脂肪组织坏死； 血、尿淀粉酶含量升高
多见于中年男性，主要表现为突发中上腹部剧痛，并可向腰背部放射。
急性胰腺炎CT
• 胰腺局部或弥散性肿大，密度降低，边界不清（∵炎性渗出），邻近肾前筋膜增厚。 出血坏死性胰腺炎有 低密度坏死区 和 高密度出血区 （坏死低密度，出血高密度） • 周围有炎性渗出，炎性渗液可扩散到小网膜、脾周围、胃周围、肾旁前间隙、升降结肠周围间隙、肠系膜、盆腔。 • 胰腺周围组织有明显水肿和腹水， •常伴有胰腺假性囊肿和脓肿形成，囊状低密度区提示胰腺假性囊肿，出现气体是脓肿的特征。
慢性胰腺炎CT
①胰腺体积增大/萎缩（多） ②胰管扩张，呈串珠样扩张 ③常有钙化和结石形成，呈高密度影，位于胰管和胰腺实质内 → 特征性表现 ④合并假性囊肿形成时，呈边界清楚的囊状低密度区，呈水样密度 ⑤胰周脂肪密度↑
九、胰腺癌
CT
来源于胰腺导管上皮最常见的胰腺恶性肿瘤，好发于胰腺头部
临床症状：胰头癌侵袭性或阻塞性胰管、胆总管出现进行性无痛性梗阻性黄疸；实验室检查出现CA199显著升高
CT
▶平扫：•胰腺体积局部↑，呈等密度/稍低密度，易漏诊。 •出现坏死、液化时，形成低密度区 ▶增强扫描： ①肿块强化不明显（乏血供），为胰腺内相对低密度 ②“双管征”:肿块上方胰腺导管扩张，胰头癌同时使主胰管和胆总管扩张，形成“双管征” ③胰腺癌可伴有胰体尾部萎缩/引起远端潴留性假性囊肿 ④胰腺癌进一步发展，可使胰周脂肪层消失，邻近组织血管可被推移/包埋 ⑤转移：胰周、腹膜后、肝门淋巴结、肝内可发生转移
胆
十、胆囊炎、胆囊结石
病理：胆囊粘膜充血水肿、胆囊肿大、囊壁增厚
中年妇女常见，表现为 反复、突发的右上腹绞痛并放射背部或肩胛下区，墨菲征阳性
CT
急性胆囊炎，胆囊体积增大直径>5cm、胆囊壁增厚>3mm,周围水肿； 慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，可出现钙化可见均匀强化 胆囊结石：环状高密度影，中心为低密度，形如“蛋壳样”，多合并胆囊炎
MR
胆囊炎：T1低，T2高 胆结石：T1多为低信号，T2表现为低信号的充盈缺损（有高信号胆汁作背景）
胆囊癌
胆系最常见的恶性肿瘤，多发于中年妇女，一般在胆囊底部和颈部，常伴有胆囊结石
影像表现
CT： 肿块型：胆囊腔背软组织肿块代替，临近的肝组织密度降低分界不清； 厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性增厚； 结节型：胆囊腔内凸起乳头状肿块，囊壁增厚； 增强扫描均强化
MR：DWI呈高信号
脾脏
脾脏是人体最大的免疫器官
脾肿大
影像表现
CT：横断面图像上超过5个肋单元作为标准；增强扫描动脉期呈斑块状不强化，静脉期和平衡期强化密度逐渐均匀
脾梗死
脾动脉或分支栓塞导致局部组织缺血坏死，梗死后被纤维组织所取代；瘢痕组织收缩局部组织局限性凹陷；较大的梗死中央产生液化囊腔
梗死灶大小不等；病灶多呈契型、三角形；底部朝向被摸，尖端指向脾门；增强扫描梗死病灶没有强化，边缘清晰
急腹症
概论
急腹症是一类以急性腹痛突出表现的腹部急性疾病的总称，涉及消化、泌尿、生殖及循环等多种疾病。此外，其他系统或某些全身性疾病也可出现类似急腹症的临床表现
重点：肠梗阻、胃肠道穿孔和腹部外伤
检查技术
普通X线检查
透视（胸腹联透）、平片（立卧位双片）主要观察游离气体、胃肠道积气积液
造影检查
钡剂或空气灌肠检查，主要用于回盲部肠套叠、乙状结肠扭转及先天性肠旋转不良等
上消化道造影检查，口服稀释后的含碘对比剂，可用于先天性幽门肥厚、胃肠道穿孔及十二指肠梗阻等检查
DSA检查，对急性消化道大出血者，需行选择性或超选择性DSA检查，在明确出血部位的同时，可滴注加压素或栓塞止血
超声
对于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肠梗阻和腹部急性外伤有一定检查价值
CT
扫描范围：上起自膈肌，下至盆腔
窗技术应用
MPR有利于全面观察腹部各解剖结构及其异常
腹部X线检查和超声检查的重要补充手段
CT增强
主要用于检查与血管有关的急腹症、腹内脏器损伤、脏器炎症及腹腔脓肿，用于了解肠梗阻是否伴有血供障碍
急腹症影像检查的优选
消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近来也主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更有利
腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT检查及超声检查
正常影像表现
X线检查
X线平片
腹壁与盆壁
实质脏器
空腔脏器：胃、十二指肠球部及结肠可含气体，小肠除婴幼儿可有积气外，一般充满食糜及消化液
造影检查
超声检查
CT检查
实质脏器及腹膜腔（略）
观察胃肠道位置、内腔和腔壁的径线、形态和密度
正常腹腔内无积气、积液表现增强正常胃肠道腔壁和系膜血管强化
基本病变表现
X线检查
X线平片
腹腔积气：游离气腹，限局性气腹
腹腔积液
实质脏器增大
空腔脏器内积气、积液并内腔扩大
腹内肿块影
腹内高密度影
腹壁异常
下胸部异常
造影检查
钡剂、空气灌肠检查：急性肠套叠，乙状结肠扭转，结肠癌肠梗阻
泌尿系造影检查：很少应用，IVP肾、膀胱破裂
超声检查
异常气体与液体
实质脏器外伤
急性炎症与结石
CT检查
平扫
异常气体与液体
异常钙化灶
腹内脏器外伤
腹内肿块
增强
实质脏器
肠管及肠系膜
腹部大血管
腹膜腔
与急腹症有关的钙化
右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化
右下腹钙化：阑尾结石
左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤
其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化
一、胃肠道穿孔
检查方法，影响表现
临床表现：突发性刀割样腹痛、面色苍白甚至休克、全腹压痛反跳痛，腹肌紧张
X线
腹部透视、(立位)腹部平片是诊断最简单有效的方法
气腹
膈下游离气体 是主要X线征象，但也不一定出现
游离气腹
某种原因导。立位透视，气体可上浮到膈与肝活胃之间，显示为透明新月形气体影。侧卧水平位投照，气体可浮游到靠上方侧腹壁与腹内脏器与外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝镰状韧带和脏腔外壁得以显示。
•胃、十二指肠球部及结肠，正常时可有气体，穿孔后造成胃肠道气体外溢入腹腔，致腹膜腔内积气且随体位改变而游动，形成气腹。该气体则称为游离气腹，气体会集中在腹腔的最高处。 - •立位透视/腹部平片——双侧膈肌下方线条状、新月形、镰刀状透亮影，边界清楚， 上缘：膈肌 下缘：肝、脾的上缘 - •左侧卧位水平侧位片——右侧腹壁下新月形透亮影 上缘：右侧腹壁腹膜 下缘：肝脏/肠壁的外缘 （侧卧位水平投照） （靠上方侧腹壁） （腹内脏器的外壁） - •腹腔内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染
小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹表现
胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊， 如网膜孔不通畅，则气体局限在网膜囊内，立位腹部平片于中腹部可显示气腔或气液腔
腹膜间位肠管向腹膜后间隙穿孔，可出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体
以游离气腹最常见，还要排除输卵管通气检查，腹部术后，腹部产期荚膜杆菌感染后等
腹腔积液、肋腹线异常及肠麻痹
腹腔脓肿
可见气液空腔或气泡影
脓腔无气体时，表现为软组织影
脓肿周围炎性浸润，相邻脂肪线（带）增宽、密度增高或消失
上腹腔淋巴炎性引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及下叶肺不张等
超声：主要表现是腹腔内游离气体和腹腔积液
CT：可发现少量气腹和腹膜后积气，亦可确认积液的部位和液体量
二、肠梗阻
类型，表现，诊断的主要依据
概论
指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道
临床表现：痛、吐、胀、闭
影像学检查目的
明确有无肠梗阻
若有梗阻，则应进一步明确梗阻的类型，并确定梗阻的位置及病因
分类
机械性肠梗阻：单纯性（无血供）和绞窄性（有血供）
动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性
血运性肠梗阻：有血循环障碍和肠肌运动 功能失调
病因
腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断
首选检查方法：腹部X线平片，见到阶梯状气液平面可明确诊断
CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻可以显示肠系膜血管情况
单纯性小肠梗阻
X线
当梗阻发生3-6小时， 1）可显示梗阻近端肠曲积气扩张，充气扩张的肠袢上缘呈拱门形， 2）立位透视和腹部平片可见 充气扩张的肠管下方 有高低不等的阶梯状气液平面； 3）梗阻以下肠管空虚，梗阻远端侧无气体或仅有少许气体 4）肠壁与肠粘膜皱襞除非病程较长时，一般无明显增厚
判断肠梗阻的部位
空、回肠正常X线表现
空肠：占3/5，左中上腹，蠕动活跃迅速有力，环状皱襞，排空后呈羽毛状/雪花状
回肠：占2/5，右中下腹，蠕动不活跃缓慢较弱，皱襞少而浅，呈带状，常显示为充盈像，边缘光滑。 通过回盲瓣与盲肠相连。
判断肠梗阻的位置
动力：1小时空肠充盈，3~4小时回肠充盈。7~9小时，小肠全部排空
CT
除可显示小肠扩张及积气、积液外，还可发现扩张肠管与正常肠管之间的“移行带”
绞窄性小肠梗阻
常见原因：小肠扭转、粘连带压迫、肠套叠
临床表现：腹痛剧烈，持续加重，压痛、反跳痛明显
X线
小肠系膜受累，肠曲活动受限，肠曲向某一固定部位聚集。 肠管明显扩张积气积液、 假性肿瘤、咖啡豆征、空肠回肠换位征
CT
平扫可显示肠壁增厚、积气及肠系膜出血等征象，显示肠管缺血严重， 增强通过肠壁强化表现，可进一步显示缺血程度及判断是否发生肠坏死
“假肿瘤”征
肠袢性肠梗阻，肠腔内充满液体，在腹平片上表现为软组织密度的肿块，称为“假肿瘤”征。
其他
大肠梗阻
X线
闭袢段大肠明显扩张、积气积液
CT
检查不如X线，但可清晰显示大肠梗阻端肿块或乙状结肠扭转处肠管管径的改变
麻痹性肠梗阻
X线和CT
大小肠均呈普遍性扩张和积气，可有液平面形成，除小肠大肠扩张外，有时胃也有扩张，其中大肠扩张显著，通畅以全部大肠充气为诊断本病的重要依据
麻痹性肠梗阻立位也可以见到液平面，但一般少于机械性肠梗阻。多次检查肠管形态改变不明显是本病的又一重要征象
三、腹部外伤
概论
腹部外伤
主要是指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤， 常累及实质性脏器如肝、脾、肾和/空腔脏器， 可发生在腹膜腔或腹膜后间隙。
实质脏器外伤导致实质内或包膜下发生血肿，亦可破裂而并有邻近腹膜腔和（或）腹膜后间隙内积血
临床主要表现为局部甚至全服疼痛、腹膜刺激症状、血色素明显减低，肾损伤者可出现血尿
实质性脏器损伤的发生率依次减低的顺序为脾、肝、肾、胰等。
影像学表现
腹部闭合性损伤首选的检查方法是CT检查。
①实质性脏器包膜下血肿：超声—显示包膜基本完整，并于实质部分分离 CT—血肿呈高或等密度新月形影，且随时间延长而密度逐渐减低。 脏器实质可显示压迫内陷/呈锯齿状。 增强扫描—血肿部分无强化。 - ②实质脏器内血肿：实质内见不规则低密度/高低混杂密度影 急性出血血肿密度较高；出血较久，其密度降低。 增强检查，血肿部分无强化。 - ③实质脏器破裂：包膜不完整，实质内密度不均，可见不规则低密度撕裂征 CT—不同密度的积液，并可见相应的肝、脾、肾脏内血肿表现。