乳腺癌

一、危险因素二、分类三、分期四、分子亚型（ER、PR、HER2、Ki-67）五、临床表现六、检查乳腺疾病鉴别，全球女性癌症中，乳腺癌的发病率位居首位，占女性癌症发病率的24.2%。在中国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，占全球乳腺癌病例的30%。每年有30余万女性被诊断出乳腺癌，特别是在东部沿海地区及经济发达的大城市，发病率上升尤为明显。从发病年龄来看，中国乳腺癌发病率从20岁以后开始逐渐上升，45～50岁达到高值。

乳腺癌

• 一、危险因素
  • 雌激素暴露时间延长等：＞40 岁、遗传、月经早、绝经晚、晚育不育、肥胖、放射线等
• 二、分类
  • 1.原位癌
    • （1）小叶原位癌
    • （2）导管内癌
      • ①粉刺癌
      • ②非粉刺型导管内癌
      • ③乳头湿疹样乳腺癌
        • /Paget 病（无肿块者属于原位癌，乳晕区扪及肿块者属于浸润癌）
  • 2.浸润癌
    • （1）非特殊癌（预后较差）：浸润性导管癌（最常见）、浸润性小叶癌、腺癌、单纯癌、硬癌、无大量淋巴细胞浸润的髓样癌
    • （2）特殊癌：小管癌、有大量淋巴细胞浸润的髓样癌、粘液腺癌、鳞癌、乳头状癌、腺样囊性癌、大汗腺样癌、炎性乳癌（预后最差，可无明显肿块，主要是化疗放疗
    • 《病理学》 （1）浸润非特殊癌：浸润性导管癌、浸润性小叶癌 （2）浸润特殊癌 ①预后较好的（比浸润性非特殊癌预后好）：小管癌（高分化腺癌）、大量淋巴细胞浸润的髓样癌、黏液腺癌、分泌性癌、实性乳头状癌 ②预后较差的：炎性乳癌（预后最差）、化生性癌、富于脂质性癌、浸润性微乳头状癌
• 三、分期
  • （1）T（长径）
    • T0 原发癌未查出 Tis 原位癌/非浸润癌 T1≤2cm
    • T2＞2、≤5cm T3＞5cm T4 大小不计，但侵犯皮肤、胸壁（肋骨/肋间肌/前锯肌）、或炎性乳癌
  • （2）N
    • 0 同侧腋窝淋巴结无肿大
    • 1 同侧腋窝淋巴结无痛性肿大 + 可推动
    • 2 同侧腋窝淋巴结无痛性肿大 + 推不动（融合粘连）
    • 3 同侧胸骨旁或锁骨上淋巴结无痛性肿大
  • M
    • 0 无远处转移
    • 1 有远处转移（ Ⅳ 期）
• 四、分子亚型（ER、PR、HER2、Ki-67）
  • ①Luminal A（管腔 A 型）：ER/PR+、HER2- ②Luminal B（管腔 B 型）：ER/PR+、HER2+ ③HER2 过表达型：ER/PR-、HER2+ ④basal-like 基底样型（三阴性乳腺癌）：ER/PR-、HER2-。预后最差
• 五、临床表现
  • 1.最早最常见：肿块 ①外上象限多见 ②多单发、无痛、质硬、分界不清、不易推动
  • 2.血性溢液
  • 3.邻近乳头或乳晕的癌肿侵犯乳管→乳头凹陷
  • 4.皮肤 ①凹陷（酒窝征）：侵犯 Cooper/乳房悬韧带 ②水肿（橘皮样变）：阻塞淋巴管 ③卫星结节：广泛淋巴转移致淋巴液逆流使癌细胞侵犯大片皮肤 ④粘连 ⑤恶臭溃疡 ⑥红肿等炎症样（炎性乳癌） ⑦糜烂等湿疹样（Paget 病
  • 5.淋巴转移最早最常见；早期可有血道转移至骨、肺、肝等
• 六、检查
  • （1）筛查：钼靶 X 线（毛刺、细小密集的泥沙样钙化）+超声（可观察血供）
  • （2）金标准：活检（不宜切取部分活检）
  • （3）MRI、乳管内镜、溢液涂片、乳头糜烂部刮片
  • （4）CA153：疗效、预后、复发等
  • （5）抑癌基因乳腺癌易感基因（Breast Cancer Susceptibility Genes，BRCA）缺陷：可考虑预防性乳房全切术
  • （6）放射性核素骨扫描 ECT：显示乳腺癌骨转移灶 （乳腺癌经椎旁静脉系统转移至脊椎骨尤其椎弓根可致腰背痛）
• 七、手术为主的综合治疗
  • （一）手术
    • 1.改良根治术→Ⅰ、Ⅱ期 ①保留胸大肌 ②保留胸大肌+胸小肌（不易清除腋上组淋巴结） 以胸小肌将腋窝淋巴结分为： Ⅰ组（腋下组）：胸小肌外侧 Ⅱ组（腋中组）：胸小肌后方（腋静脉）和胸大小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结） Ⅲ组（腋上组）：胸小肌内侧（锁骨下）淋巴结
    • 2.扩大根治术→内象限+胸骨旁淋巴结肿大者
    • 3.全乳房切除术（不清扫淋巴结）→原位癌、微小癌、年老不宜作根治术者
    • 4.保乳乳腺癌切除术→Ⅰ、Ⅱ期且乳房有适当体积（多中心者禁用）：切肿块+周围 1-2cm 组
    • 5.淋巴结清扫 ①腋淋巴结阳性：清扫 ②腋淋巴结阴性→前哨淋巴结活检：阳性清扫、阴性不清扫
  • （二）化疗放疗
    • 1.几乎要化疗（含紫杉醇的 TC 或 ETC 方案） ①浸润性癌伴腋淋巴结阳性 ②腋淋巴结阴性但有高危复发因素（＞2cm、分化差、ER/PR-、HER2+）
    • 2.放疗：保乳乳腺癌切除术后必须放疗
  • （三）ER+→内分泌治疗
    • ①雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺/他莫昔芬 ② 绝经后用芳香化酶抑制剂：阿那曲唑/依西美坦
  • （四）HER2+→靶向治疗
    • 曲妥珠单抗/赫赛汀
• 乳房疾病鉴别
  • （1）乳腺癌：＞40 岁多见，肿块多单发、无痛、质硬、边界不清、不易推动（炎性乳癌可无明显 肿块，皮肤呈红肿等炎症样），淋巴结无痛性肿大，橘皮样变等→手术为主的综合治疗
  • （2）乳腺纤维腺瘤 ①肿块多单发、无痛、质硬似像皮球，但肿块增长缓慢、边界清楚、易推动，淋巴结无肿大，20-25 岁多见 ②切除肿瘤+常规病检（不能排除恶变）
  • （3）乳腺囊性增生病 ①中年 0 多见，周期性乳房胀痛和颗粒样肿块（结节大小不等、质韧），月经后减轻 ②对症治疗。症状重用三苯氧胺/他莫昔芬 ③定期复查（是否恶变有争议）：肿块无明显消退或可疑恶变→切除活检；不典型增生+对侧乳腺癌 或乳腺癌家族史→单纯乳房切除术
  • （4）急性乳腺炎 ①初产妇多见，红肿热痛、寒战高热，多有患侧淋巴结痛性肿大，血 WBC 高 ②乳汁淤积、细菌入侵（金葡菌经淋巴管多见） ③排空 0 乳汁 ④患侧停止、健侧不停止哺乳（若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘→停止哺乳+溴隐亭） ⑤苯唑西林等。禁用的抗生素有四环素（永久性牙变色）、氨基糖苷类（耳毒性和肾毒性）、喹诺酮 类（影响软骨发育）、磺胺类（核黄疸-磺胺与胆红素竞争血浆蛋白致 UCB 增加而侵犯脑） ⑥有波动感→穿刺抽脓→还需切开引流
    • 表浅脓肿 放射状切口 乳晕下脓肿 沿乳晕边缘作弧形切口 深部或乳房后脓肿 沿乳房下缘作弧形切口 用手指轻轻分离脓肿分隔；脓腔较大可在最低部作对口引流
  • （5）乳管内乳头状瘤 ①最易血性溢液（若乳管阻塞呈棕褐色），常不能触及肿块 ②切除病变乳管+常规病检（6%-8%恶变率） 小结乳头溢液： 正常月经或早期妊娠：浆液无色 乳腺囊性增生病：多种颜色 感染：黄绿色脓性
  • （6）浆细胞乳腺炎（无菌性炎症） ①急性炎症表现：可有橘皮样变 ②慢性炎症表现：可有边界不清的肿块、乳头凹陷、皮肤粘连 小结乳头凹陷：乳腺癌、浆细胞乳腺炎、乳腺结核、乳头先天发育不良