儿科-新生儿与新生儿疾病

本篇包括概述，新生儿特点及护理，新生儿窒息/新生儿窒息与复苏，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿黄疸，新生儿溶血病，新生儿败血症及新生儿坏死性小肠结肠炎的临床特点，适用于临床医学专业复习参考！

新生儿与新生儿疾病

• 新生儿坏死性小肠结肠炎
  • 多见于早产儿，临床以腹胀、呕吐、便血为主要表现
  • 最常受累的是回肠末端和近端结肠
  • 腹部x线平片
    • 对本病诊断有重要意义
    • 肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现
  • 治疗
    • 禁食；密切观察；改善循环状况
  • 子主题
  • 子主题
• 新生儿败血症
  • 病因
    • 我国新生儿败血症的病原菌多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌
  • 临床表现
    • 早发型
      • 生后7天内起病
      • 感染通常发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起
      • 病原菌以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主
    • 晚发型
      • 出生7天后起病
      • 由出生后水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主
      • 常有脐炎或肺炎等局灶性感染，死亡率较早发型低
    • 早期症状、体征常不典型，无特异性
      • 一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动，甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状
      • 出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸 ②肝脾大 ③出血倾向 ④休克 ⑤合并感染症状
        • 黄疸有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重，或退而复现， 严重时可发展为胆红素脑病
  • 诊断
    • 血培养或无菌体腔液培养出致病菌
      • 但血培养阳性率低
  • 治疗
    • 抗生素治疗原则①早用药 ②静脉、联合给药 ③疗程足 ④注意药物的毒副作用
      • 葡萄球菌－青霉素；金葡菌－万古霉素；厌氧菌－甲硝唑；大肠埃希菌－三代头孢
• 新生儿溶血病
  • 以ABO 血型不合最常见；因IgG进入胎儿血液引起溶血
  • ABO溶血
    • 主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型，如母亲AB型或婴儿O型，则不发生ABO溶血病
  • Rh溶血
    • Rh 溶血病一般不发生在第一胎，母阴儿阳可引起溶血
    • 既往输过Rh 阳性血的 Rh 阴性母亲，其第一胎可发病
  • 临床表现
    • 黄疸；贫血；肝脾大
      • 大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重， 而多数ABO溶血病在第2~3天出现
  • 并发症
    • 胆红素脑病
      • 为新生儿溶血病最严重的并发症，又称为核黄疸
      • 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐
  • 检查
    • 检查母子 ABO和Rh血型，证实有血型不合存在
    • 确诊试验
      • 改良直接抗人球蛋白试验（改良Coombs试验）；抗体释放试验
  • 诊断
    • 新生儿娩出后黄疸出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良 Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊
  • 治疗
    • 光照疗法
      • 指征：血清游离胆红素＞12mg/dL(> 205μmol/L)
    • 换血疗法
      • 指征
        • 血清游离胆红素≥20 mg/dL (≥ 342 μmol/L)
        • 严重溶血，出生时脐血胆红素＞4.5mg/dl(76mmol/L)， 血红蛋白＜110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭
        • 已有急性胆红素脑病的临床表现者
      • 方法
        • 换血量：一般为患儿血量的2倍（约150~180ml/kg)
• 新生儿黄疸
  • 也称为新生儿高胆红素血症
  • 新生儿胆红素代谢特点
    • 胆红素生成过多
      • 红细胞代偿性增加，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命相对短
    • 血浆白蛋白联结胆红素的能力不足
    • 肝细胞处理胆红素能力差
    • 肠肝循环特点
      • 肠蠕动性差和肠道菌群尚未完全建立，导致肠﹣肝循环增加
  • 生理性黄疸
    • 一般情况良好
    • 足月儿生后2~3天出现黄疸，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3~5天出现， 最长可延迟到3~4周
    • 每日血清胆红素升高＜85μ mol / L (5mg/ dl ）或每小时＜0.5mg/ dl
    • 血清胆红素：足月儿＜221μmol / L，早产儿＜256μmol / L均可视为生理性黄疸
  • 病理性黄疸
    • 生后24小时内出现黄疸
    • 胆红素每日上升超过85μmol/L(5mg/dl）或每小时＞0.5mg/dl
    • 黄疸持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周
    • 黄疸退而复现
    • 血清结合胆红素＞34μmol/L(2mg/dl)
  • 母乳性黄疸
    • 指母乳喂养的新生儿在生后1~3个月内仍有黄疸，表现为非溶血性高未结合胆红素血症，其诊断常是排除性的
    • 一般不需任何治疗，停喂母乳24~48小时，黄疸可明显减轻
• 新生儿呼吸窘迫综合征
  • 概述
    • 是因肺表面活性物质（PS）缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征，又称之为肺透明膜病
    • 多见于早产儿，其胎龄越小，发病率越高
    • 羊水或气管吸引物中卵磷脂／鞘磷脂（L/S）比值可作为评价胎儿或新生儿肺成熟度的重要指标
  • 病因
    • PS缺乏是本病发生的根本原因
      • 早产
        • 胎龄越小，PS合成及分泌量也越低，RDS 的发生率越高
  • 临床表现
    • 多见于早产儿，生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，并呈进行性加重
    • 主要表现为呼吸急促（>60次／分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征，严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛
      • 呼气呻吟为本病的特点
  • X线检查
    • 本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段
      • ① 细颗粒网状影（即毛玻璃样改变）；② 支气管充气征；③ 白肺
  • 治疗
    • 目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复
    • 机械通气和应用PS是治疗的重要手段
      • 机械通气可能的并发症：气胸、氧中毒
• 新生儿缺氧缺血性脑病
  • 病因
    • 围生期窒息是最主要的病因
  • 临床表现
  • 诊断
    • 新生儿缺血缺氧性脑病＝围生期窒息病史＋前卤饱满＋昏迷、惊厥
  • 检查
    • 影像学
      • B超（生后72小时内）；CT检查时间为生后4~7天；MRI（生后48小时内）
    • 脑电图
      • 应在生后1周内检查，可客观反映脑损害的严重程度、判断预后以及有助于惊厥的诊断
  • 治疗
    • 支持疗法
      • ①维持良好的通气功能；②维持脑和全身良好的血流灌注；③维持血糖在正常范围
        • 此时葡萄糖的滴注速度是6~8mg/kg
    • 控制惊厥
      • 首选苯巴比妥
    • 治疗脑水肿
      • 首选利尿剂呋塞米
• 新生儿窒息
  • Apgar 评分评估
    • Apgar 评分8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息
    • 1分钟评分反映窒息严重程度，是复苏的依据；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后
  • 治疗
    • 复苏方案
      • A(airway)：清理呼吸道【根本措施】；B(breathing)：建立呼吸【关键措施】；C(circulation)：维持正常循环；D(drugs)：药物治疗；E(evaluation)：评估
      • 呼吸、心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标
    • 复苏步骤和程序
• 新生儿特点及护理
  • 正常足月儿是指胎龄≥37周并＜42周，出生体重≥2500g并≤4000g、无畸形或疾病的活产婴儿
  • 足月儿与早产儿外观特点
  • 正常足月儿和早产儿生理特点
    • 呼吸系统
      • 足月分娩时胎儿肺液约30~35ml/kg，经产道挤压后约1/3~1/2肺液由口鼻排出，其余的肺液在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收
      • 新生儿呼吸频率较快，安静时约为40次／分左右，如持续超过60次／分称呼吸急促
        • 足月儿呼吸频率：1h内60-80次/min,1h后40-50次／min，以后逐渐维持40次／min
    • 消化系统
      • 足月儿在生后24小时内排胎便，约2~3天排完
        • 胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状、墨绿色
    • 神经系统
      • 原始反射
        • 觅食反射、吸吮反射、握持反射以及拥抱反射
          • 握持反射应于3个月时消失
          • 3~4个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性， 2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象
          • 腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛
    • 体温
      • 新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚
      • 寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热
      • 早产儿体温调节中枢功能更不完善，棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症（即寒冷损伤综合症）
    • 能量及体液代谢
      • 足月儿钠需要量为1~2mmol/(kg·d)
    • 免疫系统
      • 血浆中补体水平低、调理素活性低、多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚
    • 常见的几种特殊生理状态
      • ①生理性黄疸 ②"马牙"和"螳螂嘴" ③乳腺肿大和假月经 ④新生儿红斑 ⑤粟粒疹
• 概述
  • 新生儿分类
    • 根据出生时胎龄分类
      • 足月儿
        • 37周≤GA<42周（260~293天）
      • 早产儿
        • GA<37周（<259天）
    • 根据出生体重分类
      • 正常出生体重儿
        • BW≥2500g并≤4000g的新生儿
      • 低出生体重儿
        • BW<2500g的新生儿
        • BW<1500g称为极低出生体重儿
        • BW<1000g称为超低出生体重儿
    • 根据出生体重和胎龄的关系分类
      • 适于胎龄儿
        • 婴儿的 BW 在同胎龄平均出生体重的第10~90百分位之间
          • 第10百分位以下称小于胎龄儿；第90百分位以上称大于胎龄儿

中心主题

• 药物治疗
  • 首选肾上腺素
• 胸外心脏按压
  • 如有效正压通气 30 秒后心率持续＜60次／分，应同时进行胸外心脏按压
• 正压通气
  • 如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次／分，应立即正压通气
• 初步复苏
  • 保暖、摆好体位、清理呼吸道、擦干、刺激
• 快速评估
  • ①是足月吗？；②羊水清吗？；③有哭声或呼吸吗？；④肌张力好吗？