第二十五章 消化道出血

内科 消化体统--消化道出血，消化道出血是指由于消化道黏膜损伤导致血液从胃、食管、十二指肠或大肠等部位流出的情况。从病因、临床表现、治疗、诊断几个方面方面进行概述。

消化道出血

• 部位，病因
  • 上消化道出血UGIB
    • 屈氏韧带以近的消化道：食管、胃、十二指肠 胆管和胰管等病变引起都出血
    • 常见原因
      • 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤
    • 其他原因
      • 食管疾病
      • 胃十二指肠疾病
      • 胆道出血
      • 全身性疾病
  • 中消化道出血MGIB
    • 屈氏韧带--回盲部之间的小肠出血
  • 下消化道出血LGIB
    • 回盲部滞留远的结直肠出血，占消化道出血的20％
    • 痔、肛裂是最常见原因
  • 全身性疾病
    • 血管性疾病
    • 血液病
    • 其他
• 临床表现
  • 呕血
    • UGIB特征性表现
    • 出血速度慢--咖啡色、棕褐色
    • 短期大量出血--鲜红色
  • 黑便
    • 多见于UGIB
    • 柏油样，黏稠而发亮
  • 便血
    • 多见于MGIB、LGIB
    • UGIB出血量＞1000ml也有便血--暗红色血便，甚至鲜血
  • 失血性周围循环衰竭
    • 临床最早观察到
    • 急性大量失血--循环血量迅速减少
    • 表现：头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冰冷、心率加快、血压降低等 严重者休克
  • 贫血和血象变化
    • 急性大量失血后，早期血象无明显变化 3-4小时后才出现贫血（组织液渗入血管内） 24-72小时血液稀释到最大程度
    • 24小时内--网织红细胞计数增高，出血停止后逐渐恢复正常
      • 周围血出现晚幼红细胞、嗜多彩红细胞
    • 急性出血--正细胞正色素性贫血 慢性失血--小细胞低色素性贫血
  • 发热与氮质血症
    • 发热--部分病人在24小时内出现低热，持续3-5天降至正常 （机制--循环衰竭影响体温调节中枢）
    • 氮质血症
      • 循环血量降低--肾前性功能不全所致
      • 大量血液蛋白质消化产物在肠道被吸收--血中尿素氮暂时↑
      • 出血后数小时开始，24-48达高峰，大多≤14.3mmol/L 3-4d降至正常
• 治疗
  • 抗休克、补充血容量
  • 一般急救措施
    • 卧位，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，活动性出血期间禁食
    • 监测生命体征及神志变化
    • 观察黑便、血便情况
    • 定期复查血生化包括血尿素氮
    • 必要时中心静脉压测定
    • 老年人 --心电监测
  • 积极补充血容量
    • 输血前
      • 平衡盐溶液、葡萄糖盐水、胶体扩容
        • 输液以维持组织灌注为目标
        • 尿量是参考
        • 避免输液过快--引起肺组织水肿
        • 心脏疾患者--必要时根据中心静脉压调节输液量
    • 血容量补充具有指导作用的情况
      • 意识恢复
      • 四肢末端由湿冷、青紫--温暖、红润
      • 肛温与皮肤温度减少（＜1℃）
      • 脉搏与血压正常
      • 尿量＞0.5ml/（kg.h）
      • 中心静脉压改善
    • 输浓缩红细胞指征
      • 输血量以 血红蛋白达到70g/L左右为宜
      • 收缩压＜90mmhg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmhg
      • 心率增加(＞120次/分)
      • 血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25％
  • 止血措施
    • UGIB
      • 静脉曲张性出血
        • 第十五章
      • 非静脉曲张性出血
        • 80％消化性溃疡出血🉑自行止血
        • 抑制胃酸分泌
          • 提高胃内ph有止血作用
          • 血小板聚集即血浆凝血功能所诱导的止血--ph＞6.0时才能有效发挥 ph＜5.0时，血凝块会被消化
          • 大出血时首选PPI，早期静脉给药
          • 出血停止后，改口服PPI至溃疡愈合
        • 内镜治疗
          • 药物+一种热凝止血或机械止血，🉑提高止血效果
          • 注射药物
            • 1：10000的肾上腺素盐水
            • 高渗钠-肾上腺素溶液
          • 热凝止血
            • 高频点凝、氩离子凝固术、热探头、微波等
          • 机械止血
            • 尤其适用于活动性出血
            • 止血夹
        • 介入治疗
          • 内镜治疗失败后
          • 经血管介入栓塞胃十二指肠动脉
        • 手术治疗
          • 经过药物、内镜、介入均不能止血时，持续出血危及生命时
    • MGIB
      • 缩血管药物
        • 常用生长抑素、奥曲肽
        • 少量慢性出血--皮下注射奥曲肽0.1mg，1-3次/日
      • 糖皮质激素及5-氨基水杨酸类
        • 用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血
      • 内镜治疗
      • 血管介入
      • 手术
        • 指征
          • Meckel憩室
          • 肿瘤
          • 经上述治疗不能止血者
    • LGIB
      • 痔疮
        • 直肠栓剂抗炎治疗，注射硬化剂及结扎
      • 息肉
        • 内镜下切除
      • 重型溃疡型结肠炎
        • 第八章
      • 血管病变
        • 内镜下止血
        • 介入
      • 过敏性紫癜
        • 糖皮质激素（如 甲泼尼龙 静脉滴注） 病情缓解后改口服
      • 各种肿瘤
        • 手术切除
      • 手术
• 诊断
  • 确定消化道出血
    • 临床表现
    • 实验室检查
    • 排出肠道外因素
      • 需鉴别咯血与呕血区别
      • 口、鼻、咽喉部出血
      • 食物及药物引起的黑便
  • 出血程度的评估和周围循环状态的判断
    • 出血评估
      • 每日消化道出血＞5ml--粪便潜血试验阳性
        • 简称 粪便OB
      • ＞50ml/d--黑便
      • 胃内积血＞250ml--引起呕血
      • 一次出血量＜400ml--🉑代偿，不引起症状
      • 一次出血量＞400ml--头晕、心悸、乏力等症状
      • 短时间出血量＞1000ml--休克
        • 上消化道大出血，短时间＞1000ml
    • 循环状态判断
      • 大出血时，判断出血量有价值
      • 早期
        • 血容量不足，🉑有直立性低血压，卧位--直立→血压下降幅度＞15-20mmhg 心率增快＞10次/分
      • 收缩压＜90mmhg、心率＞120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清--严重大出血及休克
  • 判断出血是否停止
    • 消化道活动性出血
      • 反复呕血，或黑便（血便）次数增多，肠鸣音活跃
      • 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或随暂时好转而又恶化
      • 血红蛋白浓度、血细胞计数、血细胞比容持续下降
      • 补液与尿量足够--血尿素氮持续或再次升高
  • 判断出血部位及病因
    • 病史与体检
    • 胃镜和结肠镜
      • 1.UGIB、LGIB首选 2.检查前：纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物
      • 出血后24-48小时内进行
        • 1.急性糜烂性胃炎短短几天即🉑愈合不留痕迹 2.血管异常多在活动性出血或近期出血菜易发现
    • 胶囊内镜及小肠镜
      • 胶囊内镜
        • 诊断MGIB都一线检查方法
    • 影像学
      • X线钡剂造影
        • 有助于发现憩室及较大的隆起或凹陷
        • 急性消化道出血期间--不易用
      • 腹部CT（造影）
      • 超声、核磁
        • 有助于了解肝胆胰病变--诊断胆道出血的常用方法
    • 手术探查
      • 各种检查不能明确出血灶状持续大出血危及生命
  • 预后估计
• 1.消化道出血：食管--肛门的消化道出血 2.上、中、下消化道出血 3.60-70％的消化道出血来自--上消化道 4.临床表现：呕血、黑便或血便等 5.症状：贫血、血容量减少、休克等