第八章 炎症性肠病

内科 消化系统 炎症性肠病，炎症性肠病是由免疫异常、遗传、环境、感染及肠道微生态失衡等多种因素引起的肠道慢性炎症性疾病。主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohn's Disease, CD）两大类。

炎症性肠病IBD

• 溃疡性结肠炎UC
  • 是一个排除性诊断疾病，要确诊，必须要排除很多的胃肠道疾病。
  • 病理
    • 主要局限于大肠黏膜及黏膜下层，呈连续性弥漫性分布
    • 病变多自直肠开始，逆行向近段发展
    • 活动期
      • 黏膜糜烂、溃疡及隐窝脓肿
      • 结肠黏膜固有层：弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润
    • 慢性期
      • 隐窝结构紊乱，腺体萎缩变少，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉
    • 1.一般局限于黏膜及黏膜下层，很少深入肌层--并发结肠穿孔、瘘管或腹腔脓肿少见 2.重症：累及全层，发生中毒性巨结肠--肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁巢薄--急性穿孔
  • 临床表现
    • 消化系统表现
      • 腹泻和黏液脓血便
        • 活动期最重要的临床表现，大便次数、便血程度与病情轻重有关
      • 腹痛
        • 轻中度隐痛，左下腹或下腹，🉑累及全腹
        • 常🈶里急后重，便后腹痛缓解
        • 轻者：🉑无腹痛，仅有腹部不适
        • 重者：并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜--持续性剧烈腹痛
      • 其他症状
        • 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
      • 体征
        • 轻中度者
          • 仅有左下腹轻度压痛，有时🉑触及痉挛的降结肠或乙状结肠
        • 重者
          • 🈶明显压痛
    • 全身反应
      • 发热
        • 出现在病情活动期，低致中度热
        • 高热--病情进展、严重感染或并发症存在
      • 营养不良
    • 肠外表现
      • 与UC共存，但与其本身病情变化无关
      • 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜外层炎、口腔复发性溃疡等
    • 临床分型
      • 临床类型
        • 初发型
        • 慢性复发型
      • 疾病分期
        • 活动期
          • 轻度
            • 排便＜4次/日，便血轻或无，无发热及贫血，血沉＜20mm/h
          • 中度
          • 重度
            • 腹泻≥6次/日，明显便血，体温＞37.8℃、脉搏＞90次/分，Hb＜正常值的75％，血沉＞30mm/h
        • 缓解期
      • 病变范围
        • 直肠炎
        • 左半结肠炎及广泛结肠炎
  • 并发症
    • 中毒性巨结肠
      • 预后差 2.易引起急性穿孔
      • 5％的UC病人会出现
      • 结肠病变广泛而严重，肠壁张力减退，蠕动消失，大量内容物聚集，大量积气--急性结肠扩张（横结肠最为严重）
      • 低钾、钡剂灌肠、胆碱能药物或阿片类制剂诱发
      • 出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失
      • X线：结肠扩大，结肠袋消失
    • 癌变
    • 其他并发症
  • 实验室和其他检查
    • 血液
    • 粪便
      • 脓血便--内科就UC
      • 肉眼：黏液脓血便
      • 镜下：红细胞和脓细胞，急性期可见巨噬细胞
      • 粪钙卫蛋白↑提示肠黏膜炎症活动期
    • 结肠镜
      • 诊断与鉴别诊断的重要手段
      • 黏膜血管纹路模糊或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性动分泌物附着
      • 病变明显处见弥漫性糜烂和多发浅表溃疡
      • 慢性病变
        • 黏膜粗糙，呈颗粒状、炎性息肉及桥状黏膜
        • 在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中结肠变形缩短、结肠袋变浅、变盾或消失
    • X线钡剂灌肠
      • 不作为首选检查
      • 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变
      • 多发浅表溃疡
        • 管壁边缘毛燥呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影 可有炎症息肉--表现为小的圆形或卵圆形充盈缺损
      • 肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，呈铅管状
  • 诊断，鉴别诊断
    • 诊断
      • 是一个排除性诊断疾病，要确诊，必须要排除很多的胃肠道疾病。
    • 鉴别诊断
      • 感染性肠炎
        • 粪便培养🉑分离出致病菌--抗生素可治愈
      • 阿米巴肠炎
        • 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧
        • 结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多正常
        • 粪便或溃疡渗出物🉑找到溶组织阿米巴滋养体或包囊
        • 血清阿米巴抗体阳性
        • 抗阿米巴治疗有效
      • 血吸虫病
        • 疫水接触史
        • 肝脾大
        • 粪便检查见：血吸虫卵，孵化毛蚴阳性
      • CD
      • 大肠癌
      • 肠易激综合征
  • 治疗
    • 控制炎症
      • 氨基水杨酸制剂
        • 轻中度UC的诱导缓解及维持治疗
          • 5-氨基水杨酸制剂（5-ASA）
          • 柳氮磺吡啶（SASP）
            • 轻中度首选
          • SASP疗效与5-ASA相同，但不良反应较多见
        • 病变局限在直肠及乙状结肠
          • 5-ASA灌肠剂
        • 病变局限在直肠
          • 5-ASA栓剂
      • 糖皮质激素
        • 1.用于对5-ASA疗效不佳的中重度病人的首选治疗 2.爆发性UC治疗
        • 只用于活动期的诱导缓解，症状控制后逐渐减量至停药，不易长期使用
          • 减量期间加用免疫抑制剂或5-ASA维持治疗
        • 激素无效
          • 无效时🉑使用环孢菌素补救治疗
          • 相当于泼尼松 0.75mg/kg.d，治疗超过4周，疾病仍处于活动期
        • 激素依赖
          • 虽能维持缓解，但激素治疗3月后，泼尼松碰不能减量至10mg/d
          • 停用激素3月内复发
      • 免疫抑制剂
        • 使用过程中--检测白细胞数量
        • 起效慢，不能单独作为活动期诱导治疗
        • 用于5-ASA维持治疗不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗
          • 疗程根据病情决定，不少于4年
        • 常用制剂
          • 不耐受者--甲氨蝶呤
          • 硫唑嘌呤，巯嘌呤
        • 不良反应
          • 胃肠道症状、骨髓抑制
    • 对症治疗
      • 纠正水电解质紊乱
      • 严重贫血--输血
      • 低蛋白血症--补充清蛋白
      • 病情严重--禁食，完全肠外营养治疗
      • 腹痛--慎用抗胆碱能药物
      • 腹泻--止泻药（地芬诺酯，洛哌丁胺）
      • 抗生素
        • 一般病例无指征
        • 重症有继发感染
          • 积极抗菌治疗
      • 艰难梭状杆菌感染及巨细胞病毒感染--常发生于长期使用激素过免疫抑制剂的病人
    • 病人教育
      • 休息，调整情绪，避免心理压力过大
      • 活动期予以流质、半流质饮食，病情好转--富营养、易消化的少渣饮食，不易辛辣
      • 注重饮食卫生--避免肠道感染性疾病
      • 定期随访，不能擅自停药
    • 手术治疗
  • 预后
    • 🉑癌变
• 克罗恩病CD（Crohn）
  • 1.一种慢性炎性肉芽肿性疾病 2.多见于末段回肠和临近结肠 3.全身表现：发热、疲劳等 4.局部表现：肛周脓肿或瘘管，关节、皮肤、眼、口腔黏膜等损害 5.各段消化道均可受累，呈节段性分布 6.发病主要与免疫反应有关 7.非连续性病变，全层性炎，非干酪性肉芽肿
  • 病理
    • CD形态特点
      • 病变呈节段性
      • 累及肠壁全层，肠壁变厚、肠腔狭窄
      • 病变黏膜呈纵行溃疡及鹅卵石样外观，早期鹅口疮溃疡
    • CD组织学特点
      • 非干酪性肉芽肿
        • 类上皮细胞和多核细胞构成
      • 裂隙溃疡，呈缝隙状
      • 肠壁各层炎症
  • 临床表现
    • 最常见的临床表现：腹痛、腹泻
    • 消化系统表现
      • 腹痛
        • 最常见：右下腹或脐周，间歇性
      • 腹泻
        • 一般无脓血便
        • 糊状，可有血便，没有UC明显
        • 累及肛门或直肠者：🈶黏液脓血便及里急后重
          • 里急后重少见
      • 腹部包块
        • 多位于右下腹或脐周
      • 瘘管形成
        • CD最为特异性的临床表现
        • 由透壁性炎性疾病穿透肠壁全层致肠外组织或器官引起
        • 内瘘
        • 外瘘
      • 肛门周围病变
        • 肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等，有时为首发症状
    • 全身表现
      • 发热
      • 营养障碍
    • 肠外表现
      • 与UC相似，但发病率较高
      • 口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病常见
    • 临床分型
      • 临床类型
      • 病变部位
      • 严重程度
  • 并发症
    • 肠梗最为常见，其次是腹腔脓肿
    • 偶有穿孔或大量便血
    • 迁延不愈--癌变风险
  • 实验室检查和其他检查
    • 实验室检查同UC
    • 内镜检查
      • 首选
      • 节段性非对称性的各种黏膜炎症
      • 非连续性病变，纵行溃疡哥鹅卵石样外观
    • 影像学检查
      • CT或磁共挣成像（CTE/MRE）
        • 小肠CD都首选
        • 反应肠道的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在等
        • 活动期CD典型的CTE表现
          • 靶征或双晕征，木梳征
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 慢性起病
      • 反复腹痛、腹泻、体重下降，特别是伴肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等可考虑
    • 鉴别诊断
      • 肠结核
      • 肠淋巴瘤
      • UC
      • 急性阑尾炎
      • 其他
  • 治疗
    • 控制炎症反应
      • 活动期
        • 氨基水杨酸类
          • 首选
          • 对CD疗效有限
          • 近用于--病变局限在回肠末段或结肠的轻症病人
        • 糖皮质激素
          • 肾上腺皮质激素
          • 对控制疾病活动🈶较好疗效
          • 适用于各型中至重度病人及对5-ASA无效的轻度病人
          • 部分激素无效过依赖
            • 用免疫抑制剂
          • 布地奈德口服
            • 病变局限在--回肠末端、回盲部或升结肠的轻至中度病人
        • 免疫抑制剂
          • 硫唑嘌呤或巯（qiu）嘌呤
        • 抗菌药物
          • 用于并发感染者
            • 充分引流的前体下使用
          • 硝基咪唑类
          • 喹诺酮类
        • 生物制剂
        • 全肠内营养
      • 缓解期
        • 5-ASA
        • 硫唑嘌呤和巯嘌呤
        • 生物抑制剂
          • 英夫利昔单抗
    • 对症治疗
    • 手术治疗
    • 病人教育
  • 预后
• 1.IBD：病因尚未明确，慢性非特异性肠道炎症性疾病