导图社区 诊断学 胸部-心脏检查
这是一篇关于诊断学 胸部-心脏检查的思维导图。阐述了胸部-心脏检查的关键步骤、常用方法、异常体征识别及诊断思路。
外科学第十七章 颅内压升高和脑疝，汇总了病因、分类、病理学、临床表现、治疗等，本图知识梳理清楚，非常实用，值得收藏。
医学影像学人卫第九版第一张影像诊断学总论，介绍了X线、CT、MRI等影响检查技术和造影剂，通过对人体内部结构和功能的观察和分析，诊断疾病的学科。
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思维导图
心脏检查
视诊
胸廓畸形
心前区隆起
多为先天性心脏病造成心脏肥大, 在儿童生⻓发育完成前影响胸廓正常发育而形成。
1胸⻣下段及胸⻣左缘3、4、5肋间：法洛四联征、 肺动脉瓣狭窄、⻛湿性二尖瓣狭窄、大量心包积液的儿童期慢性心包炎。
2胸⻣右缘第二肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:鸡胸可伴有⻢方综合征
心尖搏动
正常心尖搏动
第五肋间左锁⻣中线内0.5~ 1.0cm范围2.0~2.5cm。
心尖搏动移位
生理性(体位-左侧位左移2- 3cm、体型-肥胖者向上外移)，
病理性(横膈、 纵隔位置，心脏增大等P143表3-5-8)
心尖搏动强度与范围的改变
肥胖、高代谢状态、扩心、心梗、心功能不全、肺气肿、心包积 液、左侧大量胸水或气胸
负性心尖搏动
心脏收缩时，心尖搏动内陷。 缩窄性心包炎、重度右心室肥厚
心前区搏动
心前区：左锁骨中线和3-4肋间隙搏动
持续——右心室肥厚
剑突下搏动
右心室肥大、腹主动脉搏动
鉴别方法:
深吸气搏动增强-右室搏动，减弱为腹主动脉搏动;
手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，搏动冲击手指末端-右室，冲击手指掌面为腹主动脉搏动。
心底处搏动
（肺A）胸⻣左缘第2肋间 肺动脉扩张或肺动脉高压;
（主A）胸⻣右缘第2肋间 主动脉弓瘤或升主动脉扩张
触诊
心尖搏动及心前区搏动
有助于确定第1心音
心尖抬举样搏动
心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖抬起至第2心音开始---左室肥厚
心前区（胸⻣左下缘）收缩期抬举样搏动
右室肥厚
震颤
震颤=器质性病变的标志
触诊顺序
5个瓣膜区（二尖瓣-肺A瓣-主A瓣-主A瓣第二听诊区-三尖瓣）
临床意义
子主题
时项（收缩，舒张，连续）
心包摩擦感
由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。
位置:胸⻣左缘第3、4肋间(心前区）
⻅于急性心包炎早期，当心包积液增多时，使心包脏、壁两层分开时，则摩擦感消失
叩诊
方法
顺序：先左后右，自下而上，由外向内
左心界，从心尖搏动点外侧2-3厘米处开始
右心界，从肝浊音界开始
左锁骨中线距胸骨中线距离：8～10厘米
正常心浊音界
心脏相对浊音界：反映心脏的实际大小。 心脏绝对浊音界：反映心脏不被肺遮盖的部分
左界：2468
右界：234厘米
心浊音界改变
心脏因素
1.左心室增大:靴形心。常⻅于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。
2.右心室增大:轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大;显著增大时，相对浊音界向两侧增大。
3.左心房及肺动脉扩大:梨形心。常⻅于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。
4.主动脉扩张及升主动脉瘤:心底部(第1、2肋间)浊音区增宽。
5.双心室增大:心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常⻅于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。
6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三⻆形(烧瓶心)，卧位时，近似球形。
心外因素
1.胸部病变:大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧;胸 膜增厚黏连或肺不张可使心界移向患侧;肺实变、肺部肿瘤或 纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则难以确定心界;肺 气肿时，心浊音界缩小或叩不出。
2.腹部病变:大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使膈肌上抬， 致心脏呈横位，叩诊时心界扩大。
听诊
心瓣膜听诊区(与解剖部位不完全一 致)5个听诊区按顺序
二尖瓣区(心尖区)、
肺动脉瓣区(胸⻣左缘第2肋间)、
主动脉瓣区(胸⻣ 右缘第2肋间) 、
主动脉瓣第2听诊区(胸⻣ 左缘第3肋间) 、
三尖瓣区(胸⻣左缘第4、5 肋间即胸⻣下端左缘)
听诊内容
1 心率 2 心律 3 心音 4 额外心音 5 杂音 6 心包摩擦音
心率
正常范围60-100次/分钟
心动过速
心动过缓
心律
窦性心率
窦性心律不齐：吸快呼慢，青年人
期前收缩（早搏）
二联律
三联律
心房颤动
心律绝对不齐
S1强弱不等
脉搏短绌
二尖瓣狭窄，高血压，冠心病，甲亢可引起心房颤动
心音
正常心音
(1)第一心音:等容收缩期末，心室收缩的标志，由四部分组成。 二尖瓣关闭——第二成分，三尖瓣关闭——第三成分 音调低，时限⻓0.1S，心尖最响，与心尖搏动同时出现
(2)第二心音:等容舒张期，心室舒张的标志，由四部分 组成。第二成分(主动脉瓣和肺动脉瓣关闭)主前肺后 音调高，历时短0.08S，心底最响
(3)第三心音:心室快速充盈期末，第二心音后约0.12~ 0.18S。由心室壁、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。 音调低，历时短0.04，局限于心尖及其内上方仰卧位清楚，只在儿童、⻘少年中听到。
(4)第四心音:心室舒张末期、收缩期前，第一心音前0. 1S。心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张震动所致。
(5)如何鉴别第一、第二心音: 1时限、音调、最响部位2 心尖、颈动脉搏动与S1同步3心底部易区分
心音改变及临床意义
心音强度改变
S1增强
左心室充盈不足，二尖瓣狭窄位置低垂
二尖瓣狭窄
前负荷减少
运动，发热，甲亢
S1减弱
前负荷加重
主动脉瓣关闭不全
PR间期延长
左心室充盈过度，二尖瓣位置漂浮
二尖瓣关闭不全
心脏疾病
心肌炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭
房颤，完全性房室传导阻滞—大炮音（心房和心室同时收缩）
S2增强
A2增强
（主动脉压力增高）高血压、动脉粥样硬化
P2增强
（肺动脉压力增高）肺源性心脏病、左向右的先天性心脏病
S2减弱
A2减弱
（主动脉压力过低）低血压、主动脉瓣狭窄
P2减弱
（肺动脉压力过低）低血压、肺动脉瓣狭窄
心音性质改变
S1 明显减弱，单音律
心率快时“钟摆律”、 “胎心律”
心音分裂
S1分裂
先二后三，右心室收缩延迟
完全性右束支传导阻滞
肺动脉高压
S2分裂
生理分裂
深吸气，右心房回心血量增多，排血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟
通常分裂
先主后肺，右心室慢于左心室
右心射血延长
完全性右心束支阻滞（CRBBB）
右心后负荷增加
二尖瓣狭窄伴肺动脉高压
肺动脉瓣狭窄
左心射血加快
泵血阻力减少（出现分流）
室间隔缺损
固定分裂
（右心前负荷增加）（完全不受呼吸的影响，分裂的两个成分时距较固定）先天性房间隔缺损
反常分裂/逆分裂
先肺动脉瓣，再主动脉瓣。完全性左束支传导阻滞（CLBBB）、主动脉瓣狭窄、重度高血压
额外心音
舒张期额外心音 （大多）
奔马律
系一种额外心音，发生在舒张期的三音心率，由于常伴有心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成马奔跑时的蹄声，故称奔马律
舒张早期奔马律（S3室性奔马律）
心室舒张期（快速充盈）负荷过重，心肌张力减低，顺应性减退（见于严重器质性心脏病：心力衰竭，心肌梗死，重症心肌炎，扩张性心肌病）
舒张晚期奔马律（S4房性奔马律）
后负荷过重，心房为了克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的心房音
见于阻力负荷过重引起的心室肥大：高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄
重叠型奔⻢律
前两者重叠出现。⻅于心肌病或心力衰竭。
舒张期四音律
心率较慢时可同时出现舒张早期和晚期
开瓣音
二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时
心包叩击音
窄缩性心包炎
肿瘤扑落音
左房粘液瘤
收缩期额外心音
S1后，S2前
收缩早期喷射音
主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、 主动脉瓣关闭不全、高血压、主动脉 瘤（动脉壁震动）
收缩中晚期喀喇音
二尖瓣脱垂
医源性额外音
医源性额外心音
人工瓣膜、人工起搏器
杂音
与震颤等效，五个听诊器
产生机制
血流加速
高烧、贫血、甲亢、运动后
瓣膜狭窄
瓣膜关闭不全
异常血流通道：动脉导管未闭、室间隔缺损
心脏异常结构：乳头肌、腱索断裂
大血管瘤样扩张：涡流
杂音的特性与听诊要点
最响部位和传导方向
五大听诊区听诊相应瓣膜病变最清楚
传导
二尖瓣关闭不全，左腋下
二尖瓣狭窄，局限心尖区
主动脉瓣狭窄，颈部传导
心动周期中的时期
收缩期为器质性或者功能性病变
舒张期和连续性为器质性病变
舒张期肺动脉瓣区Graham-Stell杂音
性质
吹风样、隆隆样、喷射样、叹息样、乐音样
强度
收缩期杂音
Levine分级法（6级，1-3级可能为功能性）
舒张期杂音
轻中重
形态
递增型
二尖瓣狭窄，舒张期隆隆样杂音
与Astin flint杂音区别
递减型
主动脉瓣关闭不全，舒张期叹气样杂音
递增递减型
主动脉瓣狭窄，收缩期喷射样杂音
连续性杂音
动脉导管未闭
一贯性杂音
二尖瓣关闭不全，全收缩期杂音
体位、呼吸和运动对杂音的影响
呼吸
深吸气，回心血量增加，右心相关杂音增强
体位改变
左侧卧位二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音明显
前倾座位，使主动脉关闭不全的叹气样杂音明显
运动
心率增快，循环血流量增加，心脏排出量增大，器质性杂音增强
杂音分类
器质性杂音
功能性杂音
生理性杂音
只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹⻛样、无震颤
相对性杂音
有临床病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音（心室扩大）
血流动力学改变杂音
全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音(如甲亢使 血流速度增快)
收缩期杂音（S1里）
二尖瓣区
二尖瓣关闭不全（左心增大引起的相对性、风湿性心瓣膜病）
器质性强度在3/6级以上， 时间⻓，向左腋下传导
三尖瓣区
三尖瓣关闭不全（右心扩大相对性、器质性）
主动脉瓣区
主动脉瓣狭窄、升主动脉扩张（高血压、动脉硬化）
肺动脉瓣区
肺动脉瓣狭窄、肺动脉扩张（肺动脉高压、肺淤血导致）
其他
胸骨左缘34（心前区）：室间隔缺损
舒张期杂音（S2里）
二、三尖瓣狭窄
重度主动脉瓣关闭不全致二尖瓣相对性狭窄（Austin flint杂音）
主、肺动脉瓣关闭不全
先心病动脉导管未闭（胸骨左缘第2肋，肺动脉区）
杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，掩盖S2，常伴有震颤
主肺动脉间隔缺损
冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂：涡流
心包摩擦音
粗糙、高调、搔抓样、 较表浅类似纸张摩擦的声音，在心前区或 胸⻣左缘3、4肋间最响亮
病理性杂音
