儿科－呼吸系统疾病

本篇主要介绍了儿科呼吸系统的一些疾病，包括急性上呼吸道感染、急性感染性喉炎、支气管哮喘、以及各类肺炎，分别详细叙述了各个疾病的病因、病理机制、临床表现、辅助检查及其结果判读、诊断标准和治疗方案等内容。 适用于临床专业复习参考。

儿科－呼吸系统疾病

• 肺炎
  • 分类
    • 按病理分类
      • 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎
    • 按病因分类
      • 病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒最常见）、细菌性肺炎（肺炎链球菌最常见）、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等
    • 按病程分类
      • 急性（<1个月）、迁延性（病程1~3个月）、慢性（>3个月）
    • 按病情分类
      • 轻症肺炎（无全身中毒症状）、重症肺炎（全身中毒症状明显）
    • 按临床表现
      • 典型肺炎、非典型肺炎
    • 按发生地区
      • 社区获得性肺炎和院内获得性肺炎：前者指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎，后者指住院48小时后发生的肺炎
  • 支气管肺炎
    • 概述
      • 最常见为细菌和病毒感染，也可由病毒和细菌混合感染
      • 病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主
      • 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留
    • 临床表现
      • 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音
      • 重症肺炎的表现
        • 心血管系统
          • 肺炎合并心力衰竭时可有以下表现： ①安静状态下呼吸突然加快＞60次／分； ②安静状态下心率突然增快＞180次／分； ③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长 以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释
        • 神经系统
          • 在确诊肺炎后出现下列症状与体征，可考虑为缺氧中毒性脑病： ①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起； ③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反射迟钝或消失； ⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）; ⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常
          • 如有①、②项则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊
          • 感染中毒性脑病＝支气管肺炎＋烦躁、昏迷＋脑膜刺激征（+)
        • 消化系统
          • 严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时，表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失
          • 缺氧中毒性肠麻痹＝支气管肺炎＋呕吐、腹胀、肠鸣音消失
        • 抗利尿激素异常分泌综合征（SI-ADH)
          • 血钠≤130mmol/L，血渗透压＜275mmol/L
    • 并发症
      • 多见于金黄色葡萄球菌肺炎、耐药肺炎链球菌肺炎和某些革兰氏阴性杆菌肺炎
      • 脓胸＝高热不退＋叩诊浊音＋胸部X线显示肋膈角变钝，首选胸腔穿刺引流
      • 脓气胸＝突发呼吸困难＋叩诊鼓音＋立位X线可见液、气平面，选胸腔穿刺引流
      • 肺大疱 = 支气管形成活瓣性部分阻塞＋气体进的多、出的少 +X线薄壁空洞
    • 胸部X线检查
      • 早期肺纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成大片状阴影，甚至波及节段
    • 鉴别诊断
      • 以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变
    • 诊断
      • 根据不同病原选择抗菌药物
        • 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素及罗红霉素
      • 用药时间
        • 一般肺炎链球菌肺炎疗程7~10天，MP肺炎、CP肺炎疗程平均10~14天，个别严重者可适当延长
        • 葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药，一般总疗程≥6周
      • 氧疗
        • 有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压＜60mmHg时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5~1L/min，氧浓度不超过40%
        • 新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2~4L/min， 氧浓度为50% ~60%
  • 其他类型肺炎的诊断
    • 呼吸道合胞病毒肺炎
      • 本病多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内儿童
      • 中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼扇动及三凹征
      • 肺部听诊多有中、细湿啰音
      • 胸部X线检查表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿
      • 呼吸道合胞病毒肺炎＝1岁以内＋发热、喘憋、呼吸困难及三凹征
    • 腺病毒肺炎
      • 本病多见于6个月至2岁儿童，冬春季节多发
      • 临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍
        • 发热：可达39℃以上，呈稽留热或弛张热，热程长，可持续2~3周
        • 呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋
        • 可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作（惊厥由中毒性脑病引起而非热性惊厥）
        • X线特点：大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶
      • 腺病毒肺炎＝6个月～2岁儿童＋持续高热、中毒症状（面色苍白、嗜睡等）
    • 金黄色葡萄球菌肺炎
      • 金黄色葡萄球菌肺炎病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点
        • 易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱、皮下气肿、纵隔气肿
        • 可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎
        • 胸部X线检查：可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片
      • 金黄色葡萄球菌肺炎＝小脓肿＋小空洞
    • 肺炎支原体肺炎
      • 咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2~3天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳（刺激性咳嗽），常有黏稠痰液
      • 体征与剧咳及发热等临床症状不一致，为本病特点之一
      • 25％的MP肺炎患儿有其他系统表现，包括皮疹、血管栓塞、溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肝大和肝功能障碍、肾炎、吉兰﹣巴雷综合征等
      • 本病的重要诊断依据为肺部X线改变：均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变； 有时呈薄薄的云雾状浸润影
      • 肺炎支原体肺炎＝儿童＋刺激性咳嗽＋无痰
    • 沙眼衣原体肺炎
      • CT肺炎主要通过母婴垂直传播而感染
      • 主要见于婴儿，多为1~3个月婴儿；起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好；开始可有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，1/2的患儿有结膜炎
      • 胸部X线检查可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气
• 支气管哮喘
  • 概述
    • 气流受阻是哮喘病理生理改变的核心
    • 气道高反应（AHR）是哮喘的基本特征之一
  • 临床表现
    • 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重
    • 体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布呼气相哮鸣音
      • 严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称"闭锁肺"，是哮喘最危险的体征
    • 哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘持续状态
  • 辅助检查
    • 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据，主要用于5岁以上患儿
    • 首选检查为胸部X线检查
  • 诊断
    • 儿童哮喘诊断标准
      • 反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧
      • 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
      • 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解
      • 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷
    • 咳嗽变异型哮喘诊断标准
      • 咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息
      • 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效
      • 抗哮喘药物诊断性治疗有效
      • 排除其他原因引起的慢性咳嗽
  • 治疗
    • 哮喘急性发作期治疗
      • β2受体激动剂
        • 吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4~6小时， 是缓解哮喘急性症状的首选药物
        • 沙丁胺醇或特布他林
      • 糖皮质激素
        • 严重哮喘发作时应给予静注
    • 哮喘持续状态的处理
      • 氧疗；补液、纠正酸中毒；糖皮质激素；支气管扩张剂；镇静剂；抗菌药物
      • 长期慢性控制首选药物：吸入型糖皮质激素＋β受体激动剂；
      • 辅助机械通气指征
        • ①持续严重的呼吸困难； ②呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音； ③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限； ④意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷； ⑤吸氧状态下发绀进行性加重； ⑥PaCO2≥65mmHg
    • 哮喘慢性持续期治疗
      • ICS：是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物
      • 肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘
• 毛细支气管炎
  • 概述
    • 是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于2~6个月的小婴儿
    • 以喘息、三凹征和气促为主要临床特点
    • 主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，肺炎支原体也可引起本病
  • 临床表现
    • 本病常发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，常为首次发作
    • 喘息和肺部哮鸣音为其突出表现
      • 主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息
    • 体格检查发现呼吸浅而快，60~80次／分，甚至100次／分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150~200次／分
    • 肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿啰音，叩诊可呈过清音
  • 辅助检查
    • 外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内
    • 采集鼻咽拭子或分泌物，使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原
  • 治疗
    • 氧疗
    • 控制喘息
      • 支气管舒张剂、糖皮质激素（可用吸入型，常规不推荐全身用药）
    • 抗感染治疗
      • 不推荐常规应用利巴韦林
• 急性感染性喉炎
  • 概述
    • 是指喉部黏膜的急性弥漫性炎症
    • 以发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣、吸气性呼吸困难（三凹征）为临床特征
    • 冬春季节多发，且多见于婴幼儿
  • 病因
    • 由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病
    • 常见的病毒为副流感病毒、流感病毒和腺病毒，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌
  • 临床表现
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 保持呼吸道通畅，缺氧者给予吸氧
    • 糖皮质激素
      • 吸入型糖皮质激素，如布地奈德，可促进黏膜水肿的消退
      • 病情较轻者可口服泼尼松，II度以上喉梗阻患儿应给予静脉滴注
    • 控制感染
      • 包括抗病毒药物和抗菌药物
    • 对症治疗
      • 烦躁不安者要及时镇静；痰多者可选用祛痰剂；不宜使用氯丙嗪和吗啡
    • 气管插管
      • 经上述处理仍有严重缺氧征象或有III度以上喉梗阻者
      • 必要时行气管切开
• 急性上呼吸道感染
  • 概述
    • 俗称"感冒"，是小儿最常见的急性呼吸道感染性疾病
  • 病因
    • 各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上为病毒，主要有鼻病毒（RV)、呼吸道合胞病毒（RSV)、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒（CV)、埃可病毒、腺病毒（ADV)、人类偏肺病毒（hMPV)、冠状病毒等
  • 两种特殊类型的急性上呼吸道感染
    • 疱疹性咽峡炎
      • 病原体为柯萨奇病毒A组
      • 体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见多个2~4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕
    • 咽结膜热
      • 病原体为腺病毒 3、7 型
      • 临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状
  • 鉴别诊断－－流行性感冒
    • 流感有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重
    • 主要症状为发热，体温可达39~40℃，多伴头痛、四肢肌肉酸痛，乏力，少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人
• 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点
  • 解剖特点
    • 婴幼儿鼻腔相对短小，鼻道狭窄，无鼻毛，鼻黏膜柔嫩并富于血管，易于感染
      • 这是婴幼儿易患上呼吸道感染的原因
    • 婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易引起中耳炎
    • 咽扁桃体又称腺样体，6个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因
      • 小儿呼吸睡眠暂停综合征临床表现：三凹征、夜间呼吸困难、胸腹矛盾运动
      • 吸气时胸廓凹陷：上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软 组织凹陷，称为"吸气性凹陷"【三凹征】
  • 生理特点
    • 婴幼儿由于呼吸中枢发育不完善，调节能力差，易出现呼吸节律不整、间歇、暂停等现象，尤以早产儿、新生儿明显
    • 新生儿40~44次／分，~1岁30次／分，~3岁24次／分，3~7岁22次／分，~14岁20次／分，~18岁16~18次／分
      • 如在题目中见足月儿生后一小时呼吸频率选60~80次/min
  • 免疫特点
    • 肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，分泌型IgA、IgG，尤其是IgG亚类含量低微，故易患呼吸道感染
      • 呼吸道黏膜缺少SIgA是婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因