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消化系统肝脏思维导图
执业医师考试肝脏思维导图，涵盖多张导图，包含消化系统、食管、胃，十二指肠、肝脏、胆道、胰腺、肠道、阑尾炎、直肠肛管疾病等详细内容。
编辑于2024-09-20 18:43:19- 消化系统
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消化系统
消化道大出血
上消化道出血
病因
表现
检查
治疗
下消化道出血
概述
病因
表现
诊断
治疗
腹膜炎
腹膜的生理和功能
解剖
功能
急性化脓性腹膜炎
分类和病因
病理生理
表现
检查
治疗
腹腔脓肿
膈下脓肿
盆腔脓肿
结核性腹膜炎
病因
分型
表现
检查
治疗
腹外疝
腹股沟疝
解剖
腹股沟管的解剖
两口
深环即内口（内环）
深环位于腹股沟中点上方2cm
浅环即外口（外环）
浅环位于耻骨结节外上方
四壁
前壁
后壁
上壁
下壁
Hesselbach三角
直疝三角
股管结构
两口
口即股环，下口即卵圆窝
四壁
前缘
腹股沟韧带
后缘
耻骨梳韧带
内缘
腔隙韧带
外缘
股静脉
机制
先天性解剖异常
后天性腹壁薄弱或缺损
诊断
斜疝
青少年或儿童+按住深环后肿物不再突出
直疝
老年人了+半球形肿物+按住深环后肿物再突出
股疝
中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物
绞窄性疝
腹外疝+血性腹腔积液或血性呕吐物
直疝和斜疝
斜疝
发病年龄
青少年和儿童
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
精索和疝囊的关系
精索在疝囊后方
与腹壁下动脉的关系
位于腹壁下动脉外侧
嵌顿机会
多
直疝
发病年龄
老年
突出途径
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块仍可突出
精索和疝囊的关系
精索在疝囊前外方
与腹壁下动脉的关系
位于腹壁下动脉的内侧
嵌顿机会
无或极少
病理
易复性疝
内容物小肠
易回纳
难复性疝
内容物多为大网膜
不能完全回纳
滑动性疝
脱出物变成疝内容物
嵌顿性疝
卡住，不能回纳
下一步就会绞窄
绞窄性疝
嵌顿过久，发生动脉性血液循环系统障碍甚至坏死
肠管壁疝
Richter疝
部分肠壁嵌顿
李特疝
Littre疝
小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿
治疗
非手术治疗
1岁以下的婴幼儿，年老体弱，伴其他严重疾病而禁忌手术者
手术治疗
首先对因：术前先处理慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压增高及糖尿病，以免和减少术后复发
手术方法
传统的疝修补术、无张力疝修补术、经腹腔镜疝修补术
传统疝修补术
高位疝囊结扎手术
适应症
1～3 岁患儿及绞窄性疝
提示：绞窄性做修补术易因感染导致修补失败
手术方法
高位～解剖学上应达内环口
术中显疝囊颈，以高位结扎，贯穿缝扎或荷包缝合，然后切去疝囊
婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯高位结扎疗效好，不需施行修补术
加强或修补腹股沟管管壁
成人都存在不同程度的腹股沟疝前壁或后壁薄弱或缺损，单纯高位结扎不足以预防腹股沟疝复发，只有在疝囊结扎后，加强或修补前、后壁，才可能得到彻底治疗
加强前壁
Ferguson
在精索前方
加强后壁
Bassini
在精索后方
应用广泛，青年人斜疝/老年人直疝
Mcvay
耻骨梳韧带上
股疝
无张力疝修补术
利用人工高分子材料网片进行修补
具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低
金属有潜在排异和感染危险
经腹腔镜疝修补术
创伤小，恢复快，无牵扯感，需全麻，手术费高
用得少
嵌顿疝处理原则
手法复位适应症（Richter疝/Litter疝/逆行性嵌顿疝
嵌顿3-4h以内
无腹膜刺激征
年老体弱或严重疾病而估计肠袢尚为绞窄坏死者
处理
原则上需紧急手术治疗，以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻
手术关键在于正确判断疝内容物的活力，根据病情而定
绞窄疝处理原则
一般不宜做疝修补术，以免因感染而导致修补失败
股疝
病因
妊娠是腹内压增高
40岁以上妇女
机制
疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出
股疝是腹外疝中最容易嵌顿的疝
表现
腹股沟韧带下方暖圆窝处见半球形的肿物
继发表现
发生嵌顿
常伴有明星的急性机械性肠梗阻
治疗
股疝易嵌顿和绞窄
明确后及时手术
最常用的手术是McVay修补法
腹部损伤
概述
分类
开放性损伤
病因
锐器伤为主，枪弹、弹片等
部位
肝～小肠～胃～结肠～大血管
特点
穿透伤
有腹膜破损多伴内脏损伤
非穿透伤
无腹膜破损偶伴内脏损伤
闭合型损伤
病因
钝器伤，碰撞、挤压、棍棒等
部位
脾～肾～小肠～肝～肠系膜（脾脏最常见）
特点
局限于腹壁，也可同时有内脏损伤
表现
实质性脏器损伤
表现
休克为主
面色苍白，脉率快，血压不稳
诊断
实质脏器破裂（肝、脾、胰、肾）=内出血➕休克
特点
肝破裂出血，同时可以出现休克和腹膜炎表现
空腔脏器损伤
表现
腹膜炎为主
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张
诊断
空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）=腹痛➕强烈的腹膜刺激征
特点
腹膜刺激
胃液、胆汁、胰液刺激性最强
肠液次之
血液最轻
实验室
影像学
X线
最常用胸片 和平卧位腹部平片，必要时可拍骨盆片
腹腔游离气体为胃肠道破裂证据
立位腹部平片～膈下新月形阴影
腹膜后积气提示腹膜后十二指肠（水平部）或结直肠穿孔
腹膜后血肿时，腰大肌影消失
CT检查
需搬动病人
仅用于病情稳定又需要明确诊断者
对实质脏器损伤及其范围有重要诊断价值
B超
主要用于肝脾胰肾等实质脏器的损伤
对空腔脏器损伤因肠腔内气体干扰受限
诊断性腹腔穿刺术和灌洗术
诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%
抽不到不凝血，提示实质器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝
抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性，观察必要时重复穿刺或改为腹腔灌洗术
阳性标准
灌洗液有肉眼血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液
显微镜红细胞计数超过100x109/L或白细胞计数超过0.5x109/L
淀粉酶超过100 somogyi 单位
灌洗液中有细菌
禁忌症
严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症及躁动不能合作者
诊断和鉴别诊断
有无内脏损伤
有一条可考虑
早期休克（出血性休克）
持续性进行性腹痛伴恶心、呕吐
明显腹膜刺激征
气腹
移动性浊音
便血、呕血或尿血
直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血
什么脏器受到损伤
胃肠道
恶心、呕吐、便血、气腹
泌尿系脏器损伤
排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者
上腹破裂损伤，以肝脾多见
腹膜刺激征、同侧肩部牵涉痛
肝或脾破裂
有下位肋骨骨折
骨盆骨折
直肠、膀胱、尿道损伤可能
是否有多发性损伤
各种多发损伤
一脏器多处损伤
一个以上脏器受到损伤
除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤
腹部以外损伤累及腹内脏器
严密观察
对不明确有无腹腔内脏损伤而生命体征稳定的病人，否则必将导致严重后果
内容
15～30min测一次血压、脉率、呼吸
30min/腹部体征
30～60min测一次红细胞数、血红蛋白、血细胞比容
必要时重复诊断性腹穿或灌洗术
要求
禁忌随便搬动
禁用或慎用止痛剂
暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染
处理
补充血容量，并防止休克
注射抗生素，防腹内感染
疑似空腔脏器破裂或腹胀
行胃肠减压
剖腹探查
手术探查指征
全身情况恶心趋势
口渴、烦躁、脉快/体温/白细胞上升、红细胞计数下降
腹痛、腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大
肠鸣音减弱/消失或腹部逐渐膨隆
膈下游离气体，肝浊音界缩小或消失或出现移动性浊音
积极救治休克无好转或加重
消化道出血
腹穿抽出气体、不凝血、danzhi 、胃肠内容物
直肠指检有明显触痛
治疗
子主题
腹部损伤
脾脏损伤
概述
最容易受损
病理分类
真性破裂
累及被膜，最常见
被膜下破裂
脾实质周边部分
中央性型破裂
脾实质深部
临床表现
腹腔内出血，腹膜刺激征不明显
检查
诊断性腹腔穿刺
不凝血
金标准
腹腔B超
银标准
诊断
左季肋部损伤➕休克
治疗
非手术
绝对卧床休息至少一周
手术
包括脾破裂修补、脾切除
并发症
切除后，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，而发生肺炎链球菌为病原的脾切除后凶险性感染而致死
肝破裂
概述
开放性损伤的首位，右肝大>左肝
临床表现
腹腔内出血
面色苍白，血压降低，脉率快，失血性休克
腹膜刺激征
胆汁导致
黑便或呕血
肝破裂后血液过胆管入十二指肠而出现
检查
诊断性腹腔穿刺
抽出不凝血+胆汁～金标准
腹腔B超
方便，简单，银标准
诊断
右季肋部➕腹腔内出血➕腹膜刺激征➕右膈肌抬高
处理
手术 治疗
确切止血、彻底清创、清楚胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流
胰腺损伤
概述
早期不易发现
表现
单纯性胰腺钝性伤临床不明显易延误诊断
炎症扩散
弥漫性腹膜炎
检查
B超首选
CT增强最有意义
治疗
明显腹膜刺激征应立即手术治疗
并发症
假性囊肿、脓肿、肠瘘
假性囊肿
急性胰腺炎后3-4周形成，穿破致胰源性腹水
十二指肠损伤
临床特征
早期
死亡合并严重合并伤（腹部大血管）
晚期
诊断不及时或处理不当引起感染、出血、衰竭
检查
血淀粉酶升高，淀粉酶是胰腺炎首要检查
影像学
腰大肌轮廓模糊，腹膜后花斑状改变 CT示腹膜后及右肾间隙有气泡
直肠指检
骶前捻发音，提示气泡已达到盆腔腹膜后间隙
治疗
全身抗休克和及时手术处理
小肠损伤
表现
腹膜炎最早，细菌含量少，腹膜炎比较轻
处理
一旦诊断，除外界条件不允许，均手术治疗 以修补为主，必要时采用部分小肠切除术
结肠损伤
表现
腹膜炎最晚，细菌多，较严重
处理
大部分先采用肠造口术或肠外置处理，3～4 周好转，再关闭瘘口
直肠损伤
临床特点
腹膜反折之上
弥漫性腹膜炎
腹膜反折之下
直肠周围感染
治疗
一期行乙状结肠双腔造瘘术，2～3月后闭合造口
消化系统
消化道大出血
上消化道出血
病因
表现
检查
治疗
下消化道出血
概述
病因
表现
诊断
治疗
腹膜炎
腹膜的生理和功能
解剖
功能
急性化脓性腹膜炎
分类和病因
病理生理
表现
检查
治疗
腹腔脓肿
膈下脓肿
盆腔脓肿
结核性腹膜炎
病因
分型
表现
检查
治疗
腹外疝
腹股沟疝
解剖
腹股沟管的解剖
两口
深环即内口（内环）
深环位于腹股沟中点上方2cm
浅环即外口（外环）
浅环位于耻骨结节外上方
四壁
前壁
后壁
上壁
下壁
Hesselbach三角
直疝三角
股管结构
两口
口即股环，下口即卵圆窝
四壁
前缘
腹股沟韧带
后缘
耻骨梳韧带
内缘
腔隙韧带
外缘
股静脉
机制
先天性解剖异常
后天性腹壁薄弱或缺损
诊断
斜疝
青少年或儿童+按住深环后肿物不再突出
直疝
老年人了+半球形肿物+按住深环后肿物再突出
股疝
中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物
绞窄性疝
腹外疝+血性腹腔积液或血性呕吐物
直疝和斜疝
斜疝
发病年龄
青少年和儿童
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
精索和疝囊的关系
精索在疝囊后方
与腹壁下动脉的关系
位于腹壁下动脉外侧
嵌顿机会
多
直疝
发病年龄
老年
突出途径
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块仍可突出
精索和疝囊的关系
精索在疝囊前外方
与腹壁下动脉的关系
位于腹壁下动脉的内侧
嵌顿机会
无或极少
病理
易复性疝
内容物小肠
易回纳
难复性疝
内容物多为大网膜
不能完全回纳
滑动性疝
脱出物变成疝内容物
嵌顿性疝
卡住，不能回纳
下一步就会绞窄
绞窄性疝
嵌顿过久，发生动脉性血液循环系统障碍甚至坏死
肠管壁疝
Richter疝
部分肠壁嵌顿
李特疝
Littre疝
小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿
治疗
非手术治疗
1岁以下的婴幼儿，年老体弱，伴其他严重疾病而禁忌手术者
手术治疗
首先对因：术前先处理慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压增高及糖尿病，以免和减少术后复发
手术方法
传统的疝修补术、无张力疝修补术、经腹腔镜疝修补术
传统疝修补术
高位疝囊结扎手术
适应症
1～3 岁患儿及绞窄性疝
提示：绞窄性做修补术易因感染导致修补失败
手术方法
高位～解剖学上应达内环口
术中显疝囊颈，以高位结扎，贯穿缝扎或荷包缝合，然后切去疝囊
婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯高位结扎疗效好，不需施行修补术
加强或修补腹股沟管管壁
成人都存在不同程度的腹股沟疝前壁或后壁薄弱或缺损，单纯高位结扎不足以预防腹股沟疝复发，只有在疝囊结扎后，加强或修补前、后壁，才可能得到彻底治疗
加强前壁
Ferguson
在精索前方
加强后壁
Bassini
在精索后方
应用广泛，青年人斜疝/老年人直疝
Mcvay
耻骨梳韧带上
股疝
无张力疝修补术
利用人工高分子材料网片进行修补
具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低
金属有潜在排异和感染危险
经腹腔镜疝修补术
创伤小，恢复快，无牵扯感，需全麻，手术费高
用得少
嵌顿疝处理原则
手法复位适应症（Richter疝/Litter疝/逆行性嵌顿疝
嵌顿3-4h以内
无腹膜刺激征
年老体弱或严重疾病而估计肠袢尚为绞窄坏死者
处理
原则上需紧急手术治疗，以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻
手术关键在于正确判断疝内容物的活力，根据病情而定
绞窄疝处理原则
一般不宜做疝修补术，以免因感染而导致修补失败
股疝
病因
妊娠是腹内压增高
40岁以上妇女
机制
疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出
股疝是腹外疝中最容易嵌顿的疝
表现
腹股沟韧带下方暖圆窝处见半球形的肿物
继发表现
发生嵌顿
常伴有明星的急性机械性肠梗阻
治疗
股疝易嵌顿和绞窄
明确后及时手术
最常用的手术是McVay修补法
腹部损伤
概述
分类
开放性损伤
病因
锐器伤为主，枪弹、弹片等
部位
肝～小肠～胃～结肠～大血管
特点
穿透伤
有腹膜破损多伴内脏损伤
非穿透伤
无腹膜破损偶伴内脏损伤
闭合型损伤
病因
钝器伤，碰撞、挤压、棍棒等
部位
脾～肾～小肠～肝～肠系膜（脾脏最常见）
特点
局限于腹壁，也可同时有内脏损伤
表现
实质性脏器损伤
表现
休克为主
面色苍白，脉率快，血压不稳
诊断
实质脏器破裂（肝、脾、胰、肾）=内出血➕休克
特点
肝破裂出血，同时可以出现休克和腹膜炎表现
空腔脏器损伤
表现
腹膜炎为主
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张
诊断
空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）=腹痛➕强烈的腹膜刺激征
特点
腹膜刺激
胃液、胆汁、胰液刺激性最强
肠液次之
血液最轻
实验室
影像学
X线
最常用胸片 和平卧位腹部平片，必要时可拍骨盆片
腹腔游离气体为胃肠道破裂证据
立位腹部平片～膈下新月形阴影
腹膜后积气提示腹膜后十二指肠（水平部）或结直肠穿孔
腹膜后血肿时，腰大肌影消失
CT检查
需搬动病人
仅用于病情稳定又需要明确诊断者
对实质脏器损伤及其范围有重要诊断价值
B超
主要用于肝脾胰肾等实质脏器的损伤
对空腔脏器损伤因肠腔内气体干扰受限
诊断性腹腔穿刺术和灌洗术
诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%
抽不到不凝血，提示实质器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝
抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性，观察必要时重复穿刺或改为腹腔灌洗术
阳性标准
灌洗液有肉眼血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液
显微镜红细胞计数超过100x109/L或白细胞计数超过0.5x109/L
淀粉酶超过100 somogyi 单位
灌洗液中有细菌
禁忌症
严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症及躁动不能合作者
诊断和鉴别诊断
有无内脏损伤
有一条可考虑
早期休克（出血性休克）
持续性进行性腹痛伴恶心、呕吐
明显腹膜刺激征
气腹
移动性浊音
便血、呕血或尿血
直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血
什么脏器受到损伤
胃肠道
恶心、呕吐、便血、气腹
泌尿系脏器损伤
排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者
上腹破裂损伤，以肝脾多见
腹膜刺激征、同侧肩部牵涉痛
肝或脾破裂
有下位肋骨骨折
骨盆骨折
直肠、膀胱、尿道损伤可能
是否有多发性损伤
各种多发损伤
一脏器多处损伤
一个以上脏器受到损伤
除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤
腹部以外损伤累及腹内脏器
严密观察
对不明确有无腹腔内脏损伤而生命体征稳定的病人，否则必将导致严重后果
内容
15～30min测一次血压、脉率、呼吸
30min/腹部体征
30～60min测一次红细胞数、血红蛋白、血细胞比容
必要时重复诊断性腹穿或灌洗术
要求
禁忌随便搬动
禁用或慎用止痛剂
暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染
处理
补充血容量，并防止休克
注射抗生素，防腹内感染
疑似空腔脏器破裂或腹胀
行胃肠减压
剖腹探查
手术探查指征
全身情况恶心趋势
口渴、烦躁、脉快/体温/白细胞上升、红细胞计数下降
腹痛、腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大
肠鸣音减弱/消失或腹部逐渐膨隆
膈下游离气体，肝浊音界缩小或消失或出现移动性浊音
积极救治休克无好转或加重
消化道出血
腹穿抽出气体、不凝血、danzhi 、胃肠内容物
直肠指检有明显触痛
治疗
子主题
腹部损伤
脾脏损伤
概述
最容易受损
病理分类
真性破裂
累及被膜，最常见
被膜下破裂
脾实质周边部分
中央性型破裂
脾实质深部
临床表现
腹腔内出血，腹膜刺激征不明显
检查
诊断性腹腔穿刺
不凝血
金标准
腹腔B超
银标准
诊断
左季肋部损伤➕休克
治疗
非手术
绝对卧床休息至少一周
手术
包括脾破裂修补、脾切除
并发症
切除后，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，而发生肺炎链球菌为病原的脾切除后凶险性感染而致死
肝破裂
概述
开放性损伤的首位，右肝大>左肝
临床表现
腹腔内出血
面色苍白，血压降低，脉率快，失血性休克
腹膜刺激征
胆汁导致
黑便或呕血
肝破裂后血液过胆管入十二指肠而出现
检查
诊断性腹腔穿刺
抽出不凝血+胆汁～金标准
腹腔B超
方便，简单，银标准
诊断
右季肋部➕腹腔内出血➕腹膜刺激征➕右膈肌抬高
处理
手术 治疗
确切止血、彻底清创、清楚胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流
胰腺损伤
概述
早期不易发现
表现
单纯性胰腺钝性伤临床不明显易延误诊断
炎症扩散
弥漫性腹膜炎
检查
B超首选
CT增强最有意义
治疗
明显腹膜刺激征应立即手术治疗
并发症
假性囊肿、脓肿、肠瘘
假性囊肿
急性胰腺炎后3-4周形成，穿破致胰源性腹水
十二指肠损伤
临床特征
早期
死亡合并严重合并伤（腹部大血管）
晚期
诊断不及时或处理不当引起感染、出血、衰竭
检查
血淀粉酶升高，淀粉酶是胰腺炎首要检查
影像学
腰大肌轮廓模糊，腹膜后花斑状改变 CT示腹膜后及右肾间隙有气泡
直肠指检
骶前捻发音，提示气泡已达到盆腔腹膜后间隙
治疗
全身抗休克和及时手术处理
小肠损伤
表现
腹膜炎最早，细菌含量少，腹膜炎比较轻
处理
一旦诊断，除外界条件不允许，均手术治疗 以修补为主，必要时采用部分小肠切除术
结肠损伤
表现
腹膜炎最晚，细菌多，较严重
处理
大部分先采用肠造口术或肠外置处理，3～4 周好转，再关闭瘘口
直肠损伤
临床特点
腹膜反折之上
弥漫性腹膜炎
腹膜反折之下
直肠周围感染
治疗
一期行乙状结肠双腔造瘘术，2～3月后闭合造口
食管
胃食管返流病
发病机制
食管下括约肌（LES）功能障碍松弛
食管清酸功能下降（干燥综合征）
食管黏膜屏障功能受损
胃排空延迟
临床表现
食管症状
典型症状
烧心反酸常在餐后1小时出现
非典型症状
胸痛，由反流物刺激食管引起胸骨后，严重的时为剧烈刺痛，放射后背，颈肩耳后，胸部，有时酷似心绞痛，吞咽困难和胸骨后异物感
食管外的症状
咽喉炎慢性咳嗽，肺间质纤维化，癔球症
实验室检查
胃镜最有价值、最可靠
24小时食管pH检测
有无酸反流
钡餐
敏感性不高，多用于排除食管癌疾病，主要用于不愿接受胃镜检查者
食管测压
测定LES的压力
一过性松弛、评价食管体部的功能
治疗
药物治疗
抑酸药主要药物
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑
症状重、有严重食管炎患者
4～8周
H2受体阻滞剂
雷尼替丁
轻、中度患者
疗程8～12周
促胃肠道动力药
多潘立酮、莫沙必利、依托必利；
维持治疗
减少复发，防止食管炎复发引起并发症
溃疡、狭窄、Barrett食管者
抗返流手术治疗
是不同术式的胃折叠术，防止胃内容物反流入食管
并发症治疗
食管狭窄
大部分行胃镜下食管扩张术，极少需手术切除
Barrett 食管
长期PPI，定期随访
并发症
上消化道出血
常见
食管狭窄
食管炎反复发生致纤维组织增生，最终致瘢痕狭窄
Barrett食管
食管腺癌
定期随访
食管癌
病理
常见胸中段
鳞癌
转移途径：淋巴转移
晚期至左锁骨上淋巴结
临床表现
早期
烧灼感、针刺样，轻度哽噎感
晚期
进行性吞咽困难为主
实验室检查
食管拉网试验
高发区普查主要手段
食管镜（胃镜）➕活检
最有价值和意义
食管钡餐
早期
迂曲、中断
边缘毛刺征
小充盈缺损/龛影
局限管壁僵硬或钡剂滞留
中晚期
不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、巨大充盈缺损
鉴别诊断
食管静脉曲张
X钡餐
冲蚀/蚯蚓/串珠/菊花样充盈缺损
贲门失弛缓症
X钡餐
鸟嘴状
食管良性狭窄
由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期放置胃管、食管手术等引起
治疗
手术治疗
食管癌首选
放射治疗
年老体弱、心肺功能障碍首选
晚期无法切除，改善生活质量行胃造瘘术
胃，十二指肠
急性胃炎
病因
应激如严重 伤 手术、多器官功能竭、败血症、精 紧张等，可导致胃黏膜微循环障碍、缺氧 黏膜分泌减少，局部前列腺素合成不足，屏障功能损害;也可增加胃酸分泌，导致大量氢离子反渗， 伤血管和黏膜，引起糜烂和出血。烧伤所致者称为Curling溃疡，中枢神经系统可引起Cushing溃疡
2.药物 非甾体类抗炎药物(NSAIDs)如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，以及非特异性环氧合酶(COX)抑制剂
3.具有亲脂性和溶脂性能，可导致胃黏膜糜烂及黏膜出现出血
4.创伤和物理因素 放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝等微创手术以及大剂量放射线照射均可导致胃黏膜糜烂甚至溃疡
5.十二指肠一胃反流 胆汁、肠液液流入胃，其中的胆汁酸和溶血卵磷脂可以损伤胃黏膜
6.胃黏膜血液循环障碍门脉高压导致胃底静脉曲张，不能及时清除代谢产物，胃黏膜常有渗血及糜烂，称为门脉高压性胃病
临床表现
1.一般表现 常有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐和食欲缺乏等，重者可出现呕血、黑便、脱水、酸中毒或休克;轻症者可无症状，仅在胃镜检查时发现。
2.特殊表现 门静脉高压性胃病应有门静脉高压或慢性肝病的症状和体征。
诊断
1.首选检查 确诊有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后24~48小时内进行。
2.注意事项腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
治疗
1.病因治疗 停用不必要的非甾体抗炎药。严重创伤、烧伤、大手术和重要器官衰竭需要长期服用阿司匹林或氯吡格雷等药。最有效的药物:质子泵抑制剂即奥美拉唑
2.骨关节疾病患者
可用选择性CX-2抑制剂，如来昔布、美洛昔康等进行抗感染治疗，减少对COX-1的抑制。
3.高血压胃病患者
可给予质子泵抑制剂(PPT)，严重者可考虑血管介入治疗。
慢性胃炎
病因
幽门螺旋杆菌(Hp)
十二指肠-胃反流
自身免疫
年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏
机制
鞭毛
产生尿素酶和氨
细胞损伤
炎症反应
免疫反应
临床表现和体征
临床表现
慢性胃炎一般症状较轻，表现为上腹胀痛不适、早饱、嗳气、恶心等消化不良反应
体征
不明显，有时上腹轻压痛。
分型
A型胃炎
别称
自身免疫性胃炎，慢性胃体炎
部位
胃体
病因
多由自身免疫性反应引起
贫血
常伴有，甚至出现恶性贫血
胃酸
↓↓(明显减少)
胃泌素
↑(明显增多)
B型胃炎
别称
慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎
部位
胃窦
病因
幽门螺杆菌感染(90%)
贫血
无
胃酸
正常或偏低
胃泌素
正常或偏低
实验室检查
胃镜及活组织检查
最可靠的诊断方法
1)胃镜下肉眼改变
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃
胃镜下病例组织改变
炎症
化生
萎缩
异型增生
.幽门螺杆菌检测
侵入性方法
活组织Hp培养
黏膜组织染色
尿素酶快速试验
非侵入性方法
C13.14尿素呼气试验:
血清Hp抗体测定阳
粪便Hp抗原检测仅
血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B，水平测定有助于诊断自身免疫性胃炎
治疗
病因治疗
根除幽门螺杆菌
十二指肠-胃反流
自身免疫
胃黏膜营养因子缺乏
.癌前状态处理
胃黏膜重度炎症、肠化生、萎缩及异型增生
药物不能逆转的局灶性中、重度不典型增生(高级上皮内瘤变
药物不能逆转的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大
胃黏膜之肠化和不典型增生
功能性消化不良
概述
功能性消化不良是指起源于胃、十二指肠区域的一种或多种消化不良症状，而缺乏可以解释这些症状的结构性疾病或生化异常。
表现
功能性消化不良的主要症状是上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀或早饱。
诊断
表现
上腹部疼痛、烧灼感，餐后饱胀或早饱，病程6个月以上，累计发作时间12周以上
检查
常规检查未发现能够解释症状的器质性疾病。
鉴别诊断
胃食管反流病
胃镜及24小时食管pH 监测可明确。
肠易激综合征
腹痛可发生于腹部任何部位，多于排便后缓解
治疗
对症治疗，按照综合治疗和个体化治疗的原则
消化性溃疡
病因和机制
幽门螺杆菌感染
最主要的发病机制;
十二指肠溃疡患者Hp感染率高达90%~100%，胃溃疡则为80%~90%
百酸和胃蛋白酶
在导致各类胃炎的病因持续作用下，黏膜糜烂可进展为溃疡
化性溃发病的主要机制胃酸、胃蛋白酶的侵装作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化
药物
长期服用NSAIDs(非甾体抗药、糖质激素、氯吡格雷，化疗药物、双磷酸盐，西罗莫司等，此类药物引起的多为胃溃疡
有药物中，NSAIDs是导致胃黏膜损伤的最常见药物，米索前列醇是一种人工合成的前列腺素衍生物，进入血液后与胃壁细胞的前列腺素受体结合可抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜黏液和碳酸氢盐的分泌，增加黏膜血流量，是对抗NSAIDs的副作用的首选药物
遗传易感性
部分消化性溃疡患者有该病的家族史，提示可能存在遗传易感性
胃排空障碍
十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤、胃排空延迟，食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞，使之不断分泌促胃液素
其他病因
应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡的常见诱因
临床表现
.特点
慢性、周期性上腹痛，且有一定的节律性。
疼痛节律性
胃溃疡(GU)
餐后痛(多在餐后30min);进食→疼痛→缓解
十二指肠溃疡(DU)
饥饿痛(多在夜间和晚上);疼痛→进食→缓解
胃、十二指肠溃疡的区别
胃溃疡
少见
中老年
胃窦小弯侧和胃角
餐后痛
会癌变
十二指肠溃疡
多见(精神紧张会加重)
青壮年
球部
饥饿痛
不癌变
特殊溃疡
复合溃疡
指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡
餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症
球后溃疡
指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺
疼痛可向右上腹及背部放射，易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸
巨大溃疡
指直径> 2cm的溃疡，常有NSAIDs服用史，多见于老年患者
巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部
老年人溃疡
临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血
儿童期溃疡
主要发生于学龄儿童，发生率低于成人;
儿腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关;随着年龄增长，溃疡的表现与成年人相近
无症状溃疡
一些患者无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见
难治性溃疡
经正规抗溃疡治疗仍未愈合的溃疡
并发症
出血
出血部位及特点
出血是消化性溃疡最常见的并发症，出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部，特别是球部后壁。
出血量和表现
5~10
便潜血(+)
50~100
黑粪
250~300
呕血
600
神志不清
800~1000
休克
治疗
药物治疗
首选药物:奥美拉唑:如果药物治疗无效选胃镜下止血
手术治疗的适应证
①经积极非手术治疗无效者;
②短期内出现休克症状者，高龄患者伴有动脉硬化;
③地处偏远，无血库或血源者
⑤胃癌有可能癌变
穿孔
急性穿孔是消化性溃疡的常见并发症，十二指肠溃疡穿孔90%发生于球部前壁，胃溃穿孔60%发生于胃小弯
部位
穿孔的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部的前壁
表现
突发的上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，迅速波及全腹
体征
压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界消失(银标准)、肠鸣音减弱
诊断
消化性溃疡穿孔=溃疡病史+突发剧烈腹痛+肝浊音界消失
检查
①最有价值检查:立位X线检查腹平片(金标准);
②诊断性腹腔穿刺(钻石级标准
治疗
①急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式:
②根治性手术可选择胃大部切除术
梗阻
阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于目幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成煮装窄，通常伴幽门痉挛和水肿
诊断
瘢痕性幽门梗阻=溃疡病史+反复呕吐大量宿食不含胆汁+水音
检查
①最有价值检查:胃镜
②电解质紊乱:低钾低氯碱中毒;
③x线钡餐: 24h仍有钡剂残留
④经过非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者:
治疗
①手术绝对适应证;
②术前用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿
检查
胃镜检查
确诊消化性溃疡的首选检查方法，其目的在于，①确定有无病变、部位及分期，②鉴别良恶性，③评价治疗效果，④对合并出血者给予止血治疗
X线钡餐检查
为确诊消化性溃疡的次选检查方法。
Hp检查
(见胃液章节)。
胃液分析和血清胃泌素测定
怀疑有胃泌素瘤时鉴别使用。
粪便隐血
了解溃疡有无合并出血。
鉴别诊断
其他引起慢性上腹痛的疾病
虽然通过胃镜可以检出消化性溃疡，但部分患者在溃疡愈合后症状，仍不缓解，应注意是否有慢性肝、胆、胰等疾病，以及是否曾经并存慢性胃炎、功能性消化不良等。
胃癌
胃镜发现胃溃疡时，应注意与癌性溃疡鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，底部凹凸不平、覆污秽状苔。
胃泌素瘤
亦称 Zollinger-Ellison(卓艾)综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
治疗
治疗目标
去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
药物治疗
抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂(HRA)
①药物:法莫替丁，疗效较强;
②作用特点:疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少
质子泵抑制剂(PPI)
①首选药物;奥美拉唑;
②溃疡愈合率略高于H2RA，对一些难治性溃疡的疗效优于HRA;
③PPI可增强抗生素的杀菌作用
根除Hp
参照慢性萎缩性胃炎章节。一般应在治疗后至少4周复检Hp。
保护胃黏膜
铋剂
枸橼酸铋钾
①覆于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的自身消化;
②包裹Hp 菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用
注意
铋主要从肾脏排泄;肾功能不良者忌用
弱碱性抗酸剂(可视为黏膜保护剂)
铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶
①中和胃酸，短暂缓解疼痛;
②促进前列腺素合成:
③增加黏膜血流量:
④刺激胃黏膜分泌HCO3和黏液
治疗消化性溃疡的方案及疗程
为使溃疡愈合率>90%，抑酸药物的疗程通常为4~6周，部分患者需要8周。
患者教育
适当休息，减轻精神压力，停服不必要的非甾体抗炎药(NSAIDs)，如确需服用，可同时加服抑酸和保护胃黏膜的药物;改善进食规律、戒烟、戒酒、少饮浓咖啡等。
维持治疗
消化性溃疡愈合后，大多数患者可以停药。
外科手术
手术指征
大多数消化性溃疡已不需要外科手术治疗，只有在下列情况下，才考虑手术治疗:
①大量出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效时;②急性穿孔、慢性穿透溃疡;③瘢痕性幽门梗阻;④胃溃疡疑有恶变。
手术方式
胃大部切除术
我国首选
胃溃疡(GU)
胃十二指肠吻合术(毕1式)
十二指肠溃疡 (DU)
胃空肠吻合术(毕式)
迷走神经切断术
欧美首选
迷走神经干切断术
在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称全腹腔迷走神经切断术
引发严重的腹腔内脏器功能紊乱，故已经被弃用
选择性的迷走神经切断术+幽门成形术
保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，切断了支配幽门的“鸦爪支”
丧失了幽门括约肌功能切断了“鸦爪支”，导致胃潴留，须加幽门成形术
高选择性的迷走神经切断术
切断术保留迷走神经的肝胆支、腹腔支，特别是“鸦爪支”
复发率高，所以我国基本上不用迷走神经切断类手术
毕‖式手术几种常见的并发症
术后早期并发症
术后出血
①术后2~4小时以内出血，多为结扎线脱落;
②术后4~6日出血，多为吻合口黏膜坏死脱落;
③术后10~20日出血，缝合线处有感染
术后胃瘫
多发生在术后2天左右，表现为恶心、呕吐，呕吐物为绿色
吻合口破裂或瘘
应立即禁食水，胃肠减压，并严密观察，出现腹膜炎要手术探查
十二指肠残端破裂
患者上腹部疼痛、发热
术后梗阻
①急性输入段梗阻:少量食物，不含胆汁:
②慢性输入段梗阻:大量胆汁，不含食物;
③输出段梗阻:含有胆汁的食物
术后晚期并发症
倾倒综合征
早期倾倒综合征
①多发生在餐后 30min左右;
②大肠液渗出导致机体低血容量表现，表现为头晕、面色苍白等;
③注意事项:少量多餐，避免过甜高
晚期倾倒综合征
①多发生在餐后2~4h;
②胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖;
③注意事项:添加果胶延缓碳水化合物吸收
营养性并发症
贫血
HCl 减少→缺铁性贫血，内因子减少→巨幼细胞贫血，以缺铁性贫血为主
骨病
包括隐性骨质软化、骨质疏松和混合型三种
腹泻脂肪泻
脂肪消化吸收障碍所致
碱性反流病
发生在毕Ⅱ式吻合术后，患者出现胆汁性呕吐、胸骨后疼痛及体重减轻。治疗方式:Roux-en-Y吻合术。
残胃癌
最短发生在术后第5年，最常见的是术后第10年。
溃疡复发
胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全，均可造成溃疡复发。
胃癌
病因
幽门螺杆菌
①Hp感染是引发胃癌的主要因素之一;
②Hp感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高
饮食
食品中(熏烤、盐腌食品)亚硝酸盐等致癌物有关
遗传和基因
胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍
地域环境
①我国西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区;
②在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低
胃癌的癌前病变
胃癌的癌前病变包括:胃腺瘤性息肉;慢性萎缩性胃炎;残胃;胃黏膜上皮异型增生。
病理
常见部位
胃窦小弯侧
.大体类型
早期胃癌
①指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移;
②小胃癌:胃癌直径<10mm;微小胃癌:胃癌直径<5mm
进展期胃癌
①癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌;
②全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，恶性度极高，转移早，预后最差
组织类型
WHO 2000年将胃癌分为腺癌(肠型和弥漫型)、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、其他。其中，以腺癌 最多见。
胃癌的扩散与转移
淋巴转移
最常见的转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。
直接浸润
胃癌常浸润扩展至癌灶外6cm，胃窦癌向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内。
血行转移
可转移至肝、肺、胰、骨骼，其中以肝转移最常见。
腹膜种植
当胃癌浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，可形成结节。
临床表现
早期胃癌
无明显症状;有时出现上腹部不适，进食后饱胀、恶心等非特异性症状
进展期胃癌
疼痛与体重减轻为最常见症状。病人常有明确的上消化道症状
分期
T
T1:肿瘤侵及固有层、黏膜肌层、黏膜下层;
T2:肿瘤浸润至固有肌层;
T3:肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构;
T4a:肿瘤侵犯浆膜;
T4b:肿瘤侵犯邻近组织或脏器
N
N0:无淋巴结转移(受检淋巴结个数≥15);
N1:1~2个区域淋巴结转移;
N2:3~6个区域淋巴结转移;
N3:7个以上区域淋巴结转移
M
Mo:无远处转移;
M1:有远处转移
检查
胃镜
最有效的方法是:胃镜+活组织检查
x线钡餐检查
诊断胃癌的常用方法;钡餐检查对胃上部癌是否侵犯食管有诊断价值
螺旋 CT 检查
评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移(如肝、卵巢)方面具有较高的价值，是判断胃癌术前临床分期的首选方法
正电子发射成像技术
对胃癌的诊断，判断淋巴结和远处转移病灶情况，准确性较高
肿瘤标志物
CEA、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断
治疗
手术治疗
根治性手术
①胃切除范围要求胃切断线距肿瘤肉眼边缘5cm以上:
②远侧部癌应切除十二指肠第一部3~4cm,近侧部癌应切除食管下端3~4cm
姑息性手术
是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而做的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等
化学治疗
早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗:①癌灶面积>5cm;②病理组织分化差;③淋巴结有转移;④多发癌灶;⑤年龄<40岁者。进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。
其他治疗
包括放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗。
肝脏
肝硬化
病因
病毒性肝炎
病毒性肝炎是我国肝硬化形成最常见的病因
酒精
西方国家肝硬化多为酒精中毒所致
胆汁淤积
任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续性胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化
循环障碍
肝静脉和(或)下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎可导致肝长期淤血肝细胞变性及纤维化，最终发展为淤血性肝硬化
药物或化学毒物
长期服用损伤肝的药物及接触四氯化碳等毒物引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化
免疫疾病
自身免疫性肝炎及累及肝的多种风湿免疫疾病可进展为肝硬化
寄生虫感染
血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节
遗传和代谢性疾病
遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物如铜代谢紊乱、血色病、a-抗胰蛋白酶缺乏症
病理
大体变化
①早期肿大，晚期根据病因不同，可以缩小(常见于病毒性肝炎肝硬化)，也可以增大(常见于淤血性肝硬化、酒精性肝硬化等);
②外观呈现为灰褐色或棕黄色，表面有大小不一的结节和塌陷区，质地硬，包膜增厚
组织学改变
①肝细胞坏死致病因素作用使肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷;
②再生结节形成残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节;
③纤维间隔形成各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展形成纤维间隔。
④正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代
临床表现
代偿期
症状较轻，缺乏特异性
失代偿期
症状较明显
肝功能减退
消化吸收不良
食欲减退、恶心、厌食、腹胀，餐后加重
营养不良
般情况较差，消瘦、乏力，精神不振
黄疸
皮肤、巩膜黄染、尿色深
出血和贫血
与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加
内分泌失调
①性激素代谢:常见雌激素增多，雄激素减少，出现肝掌、蜘蛛痣;
②肾上腺皮质功能:皮质功能减退，为肝病面容;
③抗利尿激素:促进腹水形成;
④甲状腺激素:血清总T3、游离T₃降低，游离T正常或偏高，严重者T也降低
不规则低热
肝脏对致热因子等灭活作用降低，还可由继发性感染所致
低白蛋白血症
常有下肢水肿及腹水
门静脉高压
脾功能亢进及脾大
脾因长期淤血，出现肿大;晚期脾大常伴有白细胞、血小板、红细胞减少，称为脾功能亢进。
门一腔静脉侧支循环开放
食管胃底静脉曲张
①肝硬化门静脉高压最特异和最具诊断价值的临床表现;
②食管胃底静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症
腹壁静脉曲张
以脐为中心，外观呈海蛇头样;脐上的血流向上、脐下的血流向下
痔静脉扩张
痔静脉曲张，部分患者因痔疮出血而发现肝硬化
腹膜后吻合支曲张
腹膜后门静脉与下腔静脉之间的许多细小分支增多和曲张
脾肾分流
门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流
腹水
毛细血管静水压升高
肾小球滤过率降低
血浆胶体渗透压降低
水钠潴留
肝淋巴液生成增多
实验室检查
肝功能减退
①转氨酶:ALT、AST、GGT 及ALP升高;肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶(AST)活力常高于 ALT;
②肝功能合成减退:血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置;
③胆红素代谢:间接及直接胆红素均升高;总胆红素升高
肝纤维组织增生
血清Ⅲ型前胶原肽、IV型胶原、透明质酸、层粘连蛋白浓度明显增高
最有价值检查
肝穿刺活组织检查，有假小叶形成
并发症
上消化道出血
①最常见的并发症;
②出现:食管胃底静脉曲张出血;消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎;门静脉高压性胃病
肝性脑病
最严重的并发症，患者死亡的常见原因
感染
①自发性细菌性腹膜炎、胆道感染、肺部及肠道及尿路感染;
②自发性腹膜炎=肝硬化病史+腹痛+发热+腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)
原发性肝癌
肝脏进行性肿大，AFP升高
胆石症
肝硬化患者发生胆石症的概率是30%
门静脉血栓形成或海绵样改变
淤血导致门静脉血栓形成
电解质和酸碱紊乱
低钾低氯性碱中毒
肝肺综合征
肝硬化病史+呼吸系统症状(低氧血症，呼吸困难)
肝肾综合征
①病因:肾脏无实质性病变,严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明
显减少:多种扩血管物质如前列腺素、N0、胰高血糖素、心房钠尿肽、内毒素和路钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，出现肾衰竭;
②表现:少尿或无尿,肌酐及尿素氮升高;稀释性低血钠及低尿钠(低血钠<125mmol/L,低尿钠<10mmol/L);
③诊断标准:
a.肝硬化合并腹水:
b.急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值，或>226μmol/L，缓进型血清肌酐> 133μmol/L;
c.停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血清肌酐值没有改善(>133mol/L)
d.排除休克;
e.目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗;
f.排除肾实质疾病，如尿蛋白>500mg/d、显微镜下观察血尿>50个红细胞或超声探及肾实质病变
治疗
保护或改善肝功能
抗HBV治疗
①复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，HBV肝硬化失代偿不论ALT 水平如何，HBV-DNA阳性时均应给予抗HBV治疗;
②失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素
抗HCV疗
适用于肝功能代偿期的肝硬化;失代偿期丙肝肝硬化不宜使用干扰素
慎用肝损药物
避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担
维持肠内营养
①肠内营养是机体获得能量的最好方式，应鼓励肠内营养，减少肠外营养，对于肝功的维护、防止肠源性感染十分重要
②饮食应以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为原则;
③肝功能衰竭或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质的摄入
保护肝细胞
保护肝细胞药物有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据，过多使用可加重肝脏负担
腹水的治疗
限制钠、水摄入
①摄入钠盐500~800mg/d;入水量<1000mL/d左右;
②如有低钠血症，则应限制在500mL以内
利尿
首选螺内酯;利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白
经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)
①当利尿剂辅以静脉输注白蛋白效果不佳时，肝功为B级，TIPS可有效缓解门静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少甚至消除腹水;
②易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选
排放腹水加输注白蛋白
①用于不具备TIPS技术、对TIPS禁忌及失去TIPS机会时顽固性腹水的姑息性治疗;
②每放腹水1000mL，输注白蛋白 8g;
③易诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症
自发性腹膜炎
①选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌+革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮
②自发性腹膜炎容易复发，用药时间不得少于2周
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗和预防
一级预防
①病因治疗;②口服质子泵抑制剂或H2受体抑制剂;
③内镜结扎治疗;④非选择性β受体拮抗剂如普纳洛尔或卡地洛尔
二级预防
指对已发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再出血，开始的时间应该早至出血后的第6天
其他治疗
胆石症
应以内科保守治疗为主
感染
首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦
门静脉血栓形成
抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS
肝硬化低钠血症
轻症者，通过限水可以改善;中、重度者，可选用血管加压素V₂受体拮抗剂(托伐普坦)，增加肾脏处理水的能力
肝肾综合征
肝移植是治疗这个并发症的有效疗法
肝肺综合征
吸氧机高压氧舱;肝移植等
门静脉高压症
解剖
门静脉压力
正常门静脉压力为13~24cmH0。门静脉高压症时，压力大都增至30~50cmHz0。
门静脉的组成
肝脏的血液供应中，门静脉占75%，肝动脉占25%。
Glisson 纤维鞘
Glisson纤维鞘里包裹的管道有门静脉、肝动脉和肝胆管。
门静脉和腔静脉之间的主要交通支
支底、(最重要的交通支);直肠下段、肛管交通;前腹壁交通支;腹膜后交通支。、
临床表现
脾肿大、脾亢
门静脉高压症时，首先出现充血性脾肿大;外周血细胞减少，白细胞、血小板和红细胞均减少，但以前两者减少最常见。
侧支循环建立
最重要的为食管胃底静脉曲张。
腹水
其发生机制为门静脉系统毛细血管滤过压增高;低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低;淋巴液自肝表面漏入腹腔;继发性醛固酮分泌增多，导致水钠潴留。
肝功能降低
黄疸、出血、白蛋白降低。
实验室
食管吞钡检查
钡剂充盈时，为虫蚀样改变;钡剂排空时为蚯蚓样或串珠状影。
血常规
三系细胞都减少。
肝功能
白蛋白降低，球蛋白增高，凝血因子减少
治疗
目的
外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。
分级与评分
手术治疗的方案主要是根据肝功能的判断来制订的。肝功能的判断(Child-Pugh肝功能分级)如下:总分为5~6分者肝功能良好(A级)，7~9分者肝功能中等(B级)，10分以上肝功能差(C级)
食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
肝功能ChildC级对有、大量腹水、肝功能严重受损(ChildC级)的病人发生大出血,应采用保守治疗，重点是输血、注射垂体后叶素、应用三腔管压迫止血等。
药物止血
首选药物:血管加压素(冠心病、高血压患者禁用)、生长抑素等
内镜治疗
①目前控制急性出血的首选方法;
②可在内镜下注射硬化剂、行食管曲张静脉套扎术等
三腔管压迫
暂时控制出血的有效方法，一般不超过 24小时
TIPS
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)适用于药物和内镜治疗无效、肝功能差的出血病人
(2)肝功能 Child A/B级。
①手术治疗 对于没有黄疸、没有明显腹水的病人发生大出血，应及时手术治疗。
②急诊手术适应证病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者;经严格内科治疗48小时仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。
③手术方式包括分流术和断流术两大类
门体分流术
非选择性门体分流术
门静脉与下腔静脉端侧分流术
将入肝的门静脉血完全转流入体循环;肝性脑病发生率高
选择性门体分流术
远端脾-肾静脉分流术
保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力
门奇断流术
主要是脾切除后，阻断门奇静脉间的反常血流，目的是治标，是通过离断胃底食管
是否有必要行预防性手术
有食管胃底静脉曲张的病人并不一定发生大出血;鉴于肝炎后肝硬化病人的肝功能损害多较严重，任何一种手术对病人来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。
若有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流术
严重脾肿大合并明显的脾功能亢进
最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。
肝硬化引起的顽固性腹水
最有效治疗是肝移植
肝性脑病
病因和诱因
病因
重症肝炎、爆发性肝衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等
诱因
低钾性碱中毒，摄入过多含氮物质或上消化道出血，低血容量与缺氧,便秘和感染，低血糖，镇静、安眠药
机制
氨中毒
神经递质的变化
锰离子
临床表现
分期
0期(潜伏期)
轻微肝性脑病，基本全正常，仅在智力、心理测试时有轻微异常
1期(前驱期)
①轻度性格改变和行为异常，如焦虑、欣快、激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤;
②脑电图多数正常
2期(昏迷前期)
①意识错乱、睡眠障碍、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍;
②腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在;
③脑电图特征性改变
3期(昏睡期)
①昏睡,但可唤醒,醒时尚能应答,常神志不清或出现幻觉，各种神经体征持续加重;
②有扑翼样震颤、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性;
③脑电图有异常波形
4期(昏迷期)
①神志完全丧失，不能唤醒;
②浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，扑翼样震颤无法引出;
③脑电图明显异常
实验室检查
1.生化检查
血氨
肝硬化及门一体分流后的肝性脑病患者多有血氨升高;急性肝性脑病患者血氨可正常
血浆氨基酸
正常人血中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值>3，门-体分流性脑病患者的比值<1
2.电生理检查
脑电图
①0期和1期肝性脑病的诊断价值较小;②2~4期患者脑电图有异常
诱发电位
可用于轻微肝性脑病的诊断和研究
临界视觉闪烁频率
用于检测轻微肝性脑病
3.心理智能测验
筛选轻微肝性脑病。
4,头颅CT或MRI
急性肝性脑病患者检查时可发现脑水肿;慢性肝性脑病患者则可发现不同程度的脑萎缩;重要意义在于排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。
治疗
及时识别及去除肝性脑病发作诱因
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
止血和清除肠道积血
预防和控制感染
慎用镇静药及损伤肝功能药物
其他
营养支持治疗
营养支持的目的
促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡
营养支持原则
①急性起病数日禁食蛋白质，神志清楚后逐渐增量;
②慢性肝性脑病患者无禁食必要
减少肠内氮源性毒物的生成和吸收
清洁肠道
乳果糖
口服抗生素
益生菌制剂
促进体内氨的代谢
L-鸟氨酸L-天冬氨酸
鸟氨酸-a-酮戊二酸
其他
调节神经递质
GABA/BZ 复合受体拮
减少或拮抗假性神经递质
基础疾病的治疗
改善肝功能
阻断肝外门-体分流
人工肝
肝移植
脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病
病因
1.原发性与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性有关，包括营养过剩导致体重增长过快和体重过重、肥胖、糖尿病、高脂血症，以及隐源性脂肪肝
2.继发性 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物、环境和工业毒物中毒等。
诊断
临床诊断标准:具备下列第1~5项和第6或第7项中任意一项者即可诊断。
1.有易患因素，如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等。
2.无饮酒史或饮酒折合酒精量每周男性<140g，女性<70g。
3.除原发病临床表现外，出现乏力、肝区隐痛，可伴肝脾大。
4.血清转氨酶升高，以ALT 为主，可伴GGT、铁蛋白和尿酸等增高。
5.除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等。
6.肝组织学有典型表现(肝细胞脂肪变性)
7.有影像学诊断依据(B超、CT)。
治疗
1.健康宣传教育，改变生活方式。肥胖成人每日热量摄入需减少2092~4184kJ。
2.控制体质量，减小腰围。
3.改善 IR (胰岛素抵抗)，纠正代谢紊乱。
酶活性，促进鸟氨
4.减少附加打击以免加重肝损害。
5.防治肝炎和纤维化，处理肝硬化的并发症。
预防
1.健康宣教。
2.每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。最
无证据肯定其疗效
3.每年做上腹部超声检查,筛查恶性肿瘤、代谢综合征等相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。
酒精性肝病
病因
长期大量饮酒。
治疗
1.戒酒 营养支持，提供高蛋白、低食;补充维生素B、C、K及叶酸。
2,药物 如美他多辛、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂，抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器，改善肝生化指标。必要时应用糖皮质激素改善重症酒精性肝炎。
3.抗肝纤维化、处理并发症。
4.肝移植 严重患者，要求患者肝移植前戒酒3~6个月。
预防
1.戒酒,加强营养支持和健康宣教。
2.每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。
3.每年做上腹部超声检查,筛查恶性肿瘤、代谢综合征等相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。
肝脓肿
致病菌和感染途径
致病菌
致病菌细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
途径
胆道疾病
最常见的途径，常见致病为大肠杆菌
肝动脉
原发病灶经过血液循环，经过肝动脉侵入肝
门静脉
如坏疽性阑尾炎等细菌可经门静脉入肝内
淋巴道
肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统入侵
开放伤口
细菌可直接经伤口入肝
表现和体征
表现
①寒战高热、肝区疼痛和肝肿大，可伴右肩牵涉痛;
②肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿;左叶脓肿可穿入心包;脓肿向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎;胆管炎症都是红肿热痛功能障碍性肝脓肿穿破血管壁，引起出血可从胆道排出，表现为上消化道出血
体征
①肝区叩击痛;
②严重时或并发胆道梗阻者，可出现黄疸
检查
B超
肝脓肿首选检查:B超
X线
右叶脓肿可使右膈肌升高;肝阴影增大或有局限性隆起，可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔
诊断和鉴别诊断
细菌性肝脓肿
胆道疾病病史+寒战高热+肝区叩击痛 +B超发现肝脏液性暗区。
细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别
细菌性肝脓肿
大肠杆菌
多发、灰白色脓液
喹诺酮类
粪便检查无特殊
白细胞和中性粒细胞增高;细菌培养可阳性
阿米巴肝脓肿
阿米巴
单发、咖啡样脓液
甲硝唑
粪便检查
阿米巴滋养体阳性
白细胞增高;血清阿米巴抗体阳性
治疗
支持疗法
给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力等
抗生素治疗
应用较大剂量，首选有效的抗生素，如青霉素、头孢菌素类、甲硝唑等
引流术
①单个较大脓肿:经皮穿刺引流术;
②切开引流适应证为:较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔;胆源性肝脓肿;位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔;慢性肝脓肿
原发性肝癌
病因
病毒性肝炎
①我国最主要的病因:乙型肝炎(肝癌三部曲:肝炎→肝硬化→肝癌);
②西方国家最主要的病因:HCV感染
食物及饮水
①长期大量饮酒→肝癌;
②长期进食霉变食物(黄曲霉素污染)或亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水等都与肝癌发生相关
毒物与寄生虫
①亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质;
②血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌
遗传因素
肝癌的家族聚集现象与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有关
病理
1、原发性肝癌按病理形态分型
块状型
多见，呈单个、多个或融合成块，直径5~10cm,>10cm 者称巨块型
结节型
①呈大小和数目不等的癌结节，<5cm，与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴有肝硬化;
②单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm者称为小肝癌
弥漫型
少见，癌结节弥漫分布于整个肝脏。不易与肝硬化区分，常因肝衰竭而死亡
2.按起源分类
肝细胞癌
我国最常见的肝癌;AFP升高
胆管细胞癌
胆管细胞癌,AFP正常
混合型癌
肝细胞癌和混合细胞癌同时存在
3.转移
肝内转移
①肝癌最容易转移的部位:肝内转移
②途径:经过门静脉的分支进行转移
肝外转移
①血行转移:最常见转移至肺;
②淋巴转移:常见转移至肝门淋巴结;
③种植转移:少见，从肝表面脱落种植在腹膜、盆腔等处;可有卵巢转移
临床表现
肝区疼痛
最常见的症状;多呈持续性胀痛或钝痛，是癌肿生长过肝包膜被牵拉所致
肝脏肿大
进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节
黄疸
出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸
肝硬化征象
①原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液;
②血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致
全身性表现
①呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等;
②如果转移，可发生转移性表现
伴癌综合征
类癌综合征
①癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群;
②主要表现:红细胞增多症、自发性低血糖症;罕见表现:高钙血症、高脂血症、伴癌综合征
实验室检查
甲胎蛋白(AFP)
诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。
影像学检查
B超
目前肝癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点
增强CT/MRI
①更客观及更敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可>80%，是诊断及确定治疗策略的重要手段;
②MRI为非放射性检查，可以在短期重复进行
选择性肝动脉造影
当增强 CT/MRI 对疑为肝癌的小病灶难以确诊时，选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段。对直径1~2cm的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地做出诊断，正确率>90%
肝穿刺活体组织检查
金标准检查，是确诊肝癌的最可靠方法，
诊断
诊断标准满足下列三项中的任意一项，即可诊断为肝癌:具有两种典型影像学(B超、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影)表现，病灶>2cm;一种典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP> 400ng/mL;肝脏活检阳性。
治疗
手术治疗
手术治疗是肝癌首选的治疗方法
局部治疗
①经皮穿刺瘤内注射无水乙醇(PEI):适用于肿瘤<3cm，可达到治疗性切除的目的;
②射频消融术(RF):也可达到治疗性切除的目的;
③肝动脉栓塞(TAE):非手术治疗中晚期肝癌的常用方法
肝移植
①对于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段:
②若肝癌已有血管侵犯及远处转移(常见肺、骨)，则不宜行肝移植术
并发症
肝性脑病
肝癌终末期的最严重并发症;约1/3的患者因此死亡
上消化道出血
约占肝癌死亡原因的 15%
肝癌结节破裂出血
约占10%的肝癌患者发生肝癌结节破裂出血
继发感染
因长期耗或手术等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和霉菌感染
胆道
解剖
胆囊
肝外胆管
辅助检查
胆囊结石
临床表现
实验室检查
治疗
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎
区别
病因
性质
体征
检查
治疗
并发症
肝外胆管结石
表现和体征
实验室检查
治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
病理生理
临床表现
体征
治疗
胆管癌
病因
病理
临床表现和诊断
检查
治疗
胰腺
急性胰腺炎
病因
机制
病理
检查
诊断和鉴别诊断
治疗
并发症
胰腺癌
病理
临床表现
实验室检查
诊断
治疗
壶腹周围癌
病理
临床表现
治疗
肠道
克罗恩病
病理
表现
检查
治疗
溃疡性结肠炎
病理
表现
检查
治疗
并发症
肠易激综合征
病因
表现
检查
诊断
治疗
肠梗阻
病因分类
病理
表现和诊断
检查
病因判断
特殊类型
结、直肠息肉
病因
病理
转移
表现
检查
治疗
结肠癌
病因病理
分期
转移
检查
治疗
肠结核
病因病理
检查
治疗
阑尾炎
解剖和生理
坏疽穿孔性
阑尾静脉
机制
类癌
位置
免疫功能
急性阑尾炎
病因病理
表现
体征
检查诊断
治疗
并发症
直肠肛管疾病
概述
肛裂
直肠肛管周围脓肿
肛瘘
痔