导图社区 水、电解质、酸碱平衡失调
外科护理学章节总结，含有多张思维导图，酸碱平衡失调、其他电解质代谢异常、水、钠代谢紊乱，便于理解和记忆。
休克病人的护理，休克是指机体受到强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心功能衰竭等）侵袭后，因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的综合征。
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水、钠代谢紊乱
等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）
定义
水/钠成比例消失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液迅速减少，外科病人最常见的缺水类型
病因（急性液体丢失）
消化液的急性丧失-大量呕吐、腹泻、肠瘘等
体液丧失于第三腔隙-肠梗阻、烧伤、腹腔内/腹膜后感染
临床表现
恶心、呕吐、少尿，口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低，不口渴。
急性体液丧失达体重的5%--心率加快、血压不稳/降低、肢端湿冷
急性体液丧失达体重的6%-7%--休克表现明显，伴有代谢性酸中毒
大量胃液丢失，H+大量丧失，可并发代谢性碱中毒
治疗原则
积极治疗原发病
静脉补液（注意补钠/补钾）--等渗盐水、平衡盐溶液（首选）（乳酸钠/复方氯化钠溶液）。等渗盐水中的氯离子含量高于血清中的氯离子含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险。
常见护理诊断
体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的体液大量丢失有关
维持充足的体液量
去除病因
补充液体
定量：生理需要量、已经损失量、继续损失量
定性：缺什么、补什么
定时
准确记录24小时出入水量（尿量-反映微循环灌注的重要指标）
疗效观察-生命体征、精神状态、缺水征象
有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关
减少受伤的危险--检测血压、建立安全的活动模式、加强安全防护
潜在并发症：休克、酸碱平衡失调、低钾血症等
密切观察有无相关症状、健康教育
低渗性缺水（慢性/继发性缺水）
水、钠同时丢失，失水<失钠，血清钠浓度<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态
病因（慢性体液丢失）
胃肠道消化液持续丢失--长期胃肠减压、反复呕吐、慢性肠瘘/肠梗阻
大面积创面的慢性渗液
治疗性原因--使用排钠利尿药时未注意适当补充钠盐
临床表现（一般无口渴）
轻度缺钠--血清钠<135mmol/L，疲乏、头晕，尿量增多
中度缺钠--血清钠<130mmol/L，恶心、呕吐、心率加快、血压不稳/降低，尿量减少
5%葡萄糖盐溶液/生理盐水
重度缺钠--血清钠<120mmol/L，神志不清、四肢发凉、腱反射减弱/消失，休克
先输晶体溶液（复方氯化钠溶液、等渗盐水），再输胶体溶液（右旋糖苷/血浆等）
静脉补液--含盐溶液/高渗盐水
高渗性缺水（原发性缺水）
水、钠同时丢失，失水>失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，细胞内液减少为主
病因
水分摄入不足--吞咽困难、禁食、过分控制病人的入水量等
水分丧失过多--糖尿病人因血糖控制所致的高渗性利尿、大面积烧伤暴露疗法、高热病人大量出汗等
轻度缺水--缺水量占体重的2%~4%，口渴
中度缺水--缺水量占体重的2%~4%，极度口渴、乏力、烦躁、口干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷。尿量减少
重度缺水--缺水量>体重的6%，躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷
水中毒（稀释性低钠血症）
机体水分摄入量超过排出量，水分潴留体内致血浆胶体渗透压下降和循环血量增多
病因--肾功能不全、各种原因所致的ADH分泌过多、大量摄入不含电解质的液体
急性水中毒--脑细胞肿胀/脑组织水肿--头痛、躁动、谵妄、昏迷，严重者发生脑水肿
慢性水中毒--体重增加、软弱无力、恶心呕吐、嗜睡等
立即停止水分摄入、脱水治疗（20分钟内静脉输注20%甘露醇250ml）
其他电解质代谢异常
钾代谢异常
低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）
钾摄入不足--长期禁食、进食不足
钾丧失过多--应用排钾利尿药、急性肾衰竭多尿期、呕吐、腹泻等
体内钾分布异常--大量输入葡萄糖/胰岛素
肌无力（最早的临床表现）
消化功能障碍---厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失
心脏功能异常---心脏节律异常、传导阻滞，严重者心脏收缩期停搏
代谢性碱中毒--反常性酸性尿，头晕、躁动、口周/手足麻木、面部及四肢抽动
护理诊断
活动无耐力 与低钾所致的肌无力有关
恢复血清钾浓度
减少钾丢失--止吐、止泻等治疗
遵医嘱补钾
尽量口服补钾--口服10%氯化钾/枸橼酸钾溶液，进食含钾丰富的食物（肉类、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜等）。不能口服的，10%氯化钾稀释后静脉滴注
补钾不宜过早--尿量/小时>40ml或尿量/日>500ml
浓度不易过高--静脉补钾浓度不易超过3%，1000ml溶液最多加入10%氯化钾30ml（氯化钾3g)
速度不宜过快--成人静脉补钾速度<60滴/分，禁止静脉注射氯化钾，以免心搏骤停
总量不宜过多--每日补钾40-80mmol（氯化钾3~6g）
病情观察--精神状态、肌张力、腱反射、胃肠道功能等
有受伤的危险 与软弱无力有关
潜在并发症：代谢性碱中毒、高钾血症
高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）
钾摄入过多--大量使用含钾药物、大量输注库存血
钾排出减少--急/慢性肾衰竭、长期应用保钾利尿药（螺内酯、氨苯喋啶）
体内钾分布异常--严重挤压伤、大面积烧伤、溶血及代谢性酸中毒
神经、肌肉应激性改变--兴奋转为抑制，神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫
微循环障碍--皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压
心血管系统障碍--心动过缓、心律不齐，严重者引起致死性的舒张期心搏骤停
处理
病因治疗
禁钾
降低血清钾浓度
促使钾离子转入细胞内
碱化细胞外液--静脉给予5%碳酸氢钠溶液；促进糖原合成--予以25%葡萄糖溶液100~200ml，以每5g糖加入胰岛素1U静脉滴注，必要时3~4h重复给予。
促使钾离子排泄
呋塞米40mg静脉推注；阳离子交换树脂口服/保留灌肠；肾功能不全或上述治疗无效，则采取腹膜透析/血液透析
对抗心律失常
10%葡萄糖酸钙20ml+等量25%葡萄糖溶液缓慢静脉推注
心电图--早期T波高而尖，Q-T间期延长，QRS波增宽
钙代谢异常
低钙血症（血清钙浓度<2.25mmol/L）
病因--甲状旁腺功能减退/甲状腺手术误伤甲状旁腺、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、降钙素分泌亢进等
临床表现--神经、肌肉兴奋性增强--情绪易激动、口周及指尖麻木、肌肉抽动、手足抽搐、腱反射亢进及面神经叩击征阳性。
高钙血症（血清钙浓度>2.75mmol/L）
病因--甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤/恶性肿瘤骨转移
疲乏、食欲减退、恶心呕吐、体重下降；头疼、背部和四肢疼痛、口渴、多尿、便秘等；
血清钙>4.5mmol/L--高钙血症危象，严重脱水、高热、心律失常、意识模糊等，易死于心搏骤停、肾衰竭
镁代谢异常
低镁血症（<0.75mmol/L）
神经系统和肌肉兴奋性增加--精神紧张、情绪激动、手足抽搐、眼球震颤、腱反射亢进
低镁血症（>1.25mmol/L)
神经系统和肌肉兴奋性被抑制--疲乏、软弱无力、肌肉软瘫，腱反射消失，严重者呼吸肌麻痹、昏迷甚至心搏骤停
磷代谢异常
低磷血症（<0.96mmol/L），高磷血症（>1.62mmol/L）
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒 （外科临床中酸碱平衡失调最常见的类型）
代谢产酸增多（主要原因）--乳酸酸中毒（严重的损伤、感染、高热/休克）等；酮症酸中毒（糖尿病/严重饥饿）
碱性物质丢失过多--腹泻、胆瘘、肠瘘/胰瘘
肾功能不全--急慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒
病理生理
血液缓冲系统调节、肺的代偿条件、肾的代偿调节、细胞的代偿调节
呼吸代偿--呼吸加深加快，40~50次/分，酮症酸中毒--呼出的气体有烂苹果味
中枢神经系统（抑制状态）--疲乏、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，严重者神志不清、昏迷等
心血管系统--面色潮红、心率加快、血压偏低
措施
病情观察-生命体征、动脉血气分析、血清电解质等指标
用药护理
补充碱剂--5%碳酸氢钠溶液、乳酸钠（肝功能不良/乳酸钠中毒不宜使用）；首次剂量100~250ml；速度不宜过快；防止药液渗漏
补钙和补钾
口腔护理
辅助检查
动脉血气分析
代偿期--血液PH正常范围，HCO3-、BE和PaCO2下降
失代偿期--血液PH<7.35，HCO3-明显下降，PaCO2正常/降低
血清电解质--血清钾浓度升高
低效性呼吸型态 与代谢性酸中毒所致的呼吸深快有关
潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒
H+丢失过多--幽门梗阻/高位肠梗阻引起的剧烈呕吐、长时间胃肠减压；经肾丢失--长期应用呋塞米/氢氯噻嗪
碱性物质摄入过多--长期服用碱性药物、代谢性酸中毒时静脉注射过多碳酸氢钠
低钾性碱中毒
肺的代偿（呼吸浅慢）、肾的代偿、细胞的代偿
呼吸浅慢、精神异常（谵妄、精神错乱/嗜睡等），严重者昏迷。
代偿期--血液PH正常范围，HCO3-、BE增高
失代偿期--血液PH>7.35，HCO3-明显增高，PaCO2正常或增高
血清电解质--血清钾、氯降低
呼吸性酸中毒
病因（肺泡通气/换气功能减弱）
呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹--麻醉过深、颅脑损伤、重症肌无力
呼吸道阻塞或肺部疾病--喉头水肿和痉挛、支气管异物、急性肺水肿、慢阻肺等
胸部活动受限--严重胸壁损伤、严重气胸、胸腔积液等
呼吸机管理不当
血液缓冲系统调节、肾的代偿调节、细胞的代偿调节
胸闷、气促、呼吸困难、发绀，严重者血压下降、谵妄、昏迷，严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝
血液PH降低、PCO2明显增高、HCO3-正常或增高
治疗/护理--积极治疗原发病，改善肺通气，接触呼吸道梗阻，必要时行气管插管或气管切开并使用呼吸机辅助呼吸
呼吸性碱中毒
病因（过度通气）
癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、感染、呼吸机辅助通气过度
呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐等；危重病人发生急性呼吸性碱中毒提示预后不良
血液PH增高、PCO2降低、HCO3-降低
