外科休克病人的护理

休克病人的护理，休克是指机体受到强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心功能衰竭等）侵袭后，因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的综合征。

休克

• 定义
  • 机体受到强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心功能衰竭等）侵袭后，因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的综合征。
• 分类
  • 低血容量性休克
    • 失血性休克--失血量>总血量的20%
      • 补充血容量+积极控制出血
    • 创伤性休克--大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤等
      • 补充血容量+对症处理
  • 感染性休克
    • 主要致病菌--革兰氏阴性菌--释放内毒素而导致休克
    • 分类
      • 低动力型休克（低排高阻型休克）--革兰氏阴性杆菌--皮肤湿冷（冷休克）、苍白、神志淡漠/嗜睡/烦躁不安
      • 高动力型休克（高排低阻型休克）--革兰氏阳性杆菌--皮肤温暖（暖休克）、干燥神志清醒。严重时有暖休克转为冷休克
    • 补充血容量（首选平衡盐溶液），同时控制感染，纠正酸碱失衡（严重酸中毒）、应用药物等
  • 心源性休克
  • 过敏性休克
  • 神经源性休克
• 病理生理
  • 微循环障碍
    • 微循环缺血期---少灌少流，灌少于流
    • 微循环淤血期---灌而少流，灌大于流
    • 微循环衰竭期---不灌不流，不可逆阶段，易引起DIC
  • 代谢改变
    • 能量代谢障碍--血糖升高、抑制蛋白合成、脂肪分解代谢增强
    • 代谢性酸中毒
  • 炎症介质释放和细胞损伤
  • 内脏器官继发性损害 （多功能器官衰竭综合征（MODS）-休克主要死亡原因）
    • 肺--最常累及的器官；进行性呼吸困难，动脉血氧进行性下降，称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
    • 肾--尿量减少，肾衰
    • 心--心肌坏死、心力衰竭（酸中毒、高钾血症）
    • 脑--脑水肿、脑疝
    • 肝--肝性脑病、肝衰竭
    • 胃肠道--最早发生缺血和酸中毒
• 临床表现
  • 休克代偿期（休克早期）
    • 口渴、精神紧张、烦躁不安、面色开始苍白、四肢正常/发冷、脉搏加快、呼吸急促；血压变化不大，脉压减小；尿量正常/减少；失血量<20%，约<800ml；及时处理，可得到纠正。
  • 休克抑制期（休克期）
    • 中度
      • 很口渴、表情淡漠、面色苍白、四肢发冷；收缩压90-70mmHg、脉压小；尿少；失血量20%~40%,约1600ml；
    • 重度
      • 非常口渴、意识模糊/昏迷、皮肤苍白/青紫；收缩压<70mmHg或测不到；尿少/无尿；失血量>40%，约>1600ml；
• 辅助检查
  • 实验室检查--血常规、尿常规、大便常规；血生化、凝血功能、动脉血气、动脉乳酸盐、胃肠黏膜PH
  • 血流动力学监测
    • 中心静脉压（CVP），正常值5~12cmH2O；<5cmH2O，提示血容量不足；>15cmH2O，提示心功能不全；>20cmH2O，提示充血性心力衰竭。
    • 毛细血管楔压（PCWP），正常值6~15mmHg；低于正常值提示血容量不足，高于正常值提示肺循环阻力增加
    • 心排血量（CO），正常值4~6L/min
  • 影像学检查--X线、超声、CT、MRI等
  • 诊断性穿刺--疑有腹腔内脏损伤/异位妊娠破裂出血
• 处理
  • 原则---除病因、复有效循环血量、纠正微循环障碍，防止MODS
  • 救治
    • 急救
      • 现场救护--损伤处包扎固定、制动、控制大出血
      • 保持呼吸道通畅--松解领扣、清除呼吸道分泌物/异物、头后仰，必要时气管插管/气管切开
    • 补充血容量（及时、快速、足量）---先晶后胶（持续监测病人血压、神志、皮温、末梢循环等
    • 处理原发疾病
    • 纠正酸碱平衡---常用5%碳酸氢钠（宁酸勿碱）
    • 应用血管活性药物
      • 血管收缩剂---去甲肾上腺素、多巴胺（最常用）、间羟胺等
      • 血管扩张剂---a受体阻滞剂（酚妥拉明等）、抗胆碱能药（阿托品等）
      • 强心药---最常用药物强心苷（如毛花苷C）
    • DIC的治疗---早期可用肝素抗凝，晚期则使用抗纤溶药物（如氨甲苯酸等）
    • 皮质类固醇（严重休克或感染性休克）和其他药物
• 护理评估
  • 健康史---一般情况、既往史
  • 身体状况
    • 症状与体征
      • 意识（反映脑组织血液灌流量，反映休克的敏感指标）、精神状态
      • 生命体征--血压（最常用的检测指标），收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg，提示休克存在；脉搏，脉率/收缩压mmHg（休克指数），>=1.0提示休克，>2.0提示严重休克；呼吸-急促、变浅、不规则（休克严重）；体温
      • 皮肤--由苍白、发绀、湿冷转为温暖、干燥红润，休克好转
      • 尿量（血容量是否补足简单而有效的指标），休克时尿量减少，<25ml/h、尿比重增高，提示肾血管收缩/血容量不足；若血压正常而尿量仍少且尿比重低，提示肾衰竭。
      • 局部状况--外部损伤、出血/出血量等
  • 辅助检查
• 护理诊断
  • 体液不足 与大量失血、失液有关
    • 迅速补充血容量
      • 建立2条以上静脉通道，大量快速补液（出心源性休克外）
      • 合理补液
        • 先输入扩容作用迅速的晶体溶液（首选平衡盐溶液），后输扩容作用持久的胶体溶液（低分子右旋糖苷、血浆、代血浆等）
      • 病情观察--生命体征、意识、面色和尿量等
      • 记录24h出入量
  • 组织灌注量改变 与有效循环血量减少、微循环障碍有关
    • 改善组织灌流
      • 取休克体位（中凹卧位）
      • 抗休克裤
      • 用药护理--血管收缩剂/扩张剂联合使用（同处理）；已充分补液，CVP>15cmH2O而动脉压仍低时考虑使用强心药；用药时观察
  • 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关
    • 维持有效气体交换
      • 保持呼吸道通畅--神志淡漠/昏迷，头偏向一侧/置入通气导管，帮助病人及时清除痰液
      • 改善缺氧--常规给氧，氧浓度40~50%、氧流量6~8L/min；严重者协助医生气管插管/切开
      • 监测呼吸功能--呼吸频率、节律及深度，动脉血气分析等；病人出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压<60mmHg且吸氧后无改善，提示出现呼衰/ARDS，立即报告医生协助气管插管行机械通气
  • 有体温失调的危险 与感染和组织灌注不良有关
    • 维持正常体温---4h测一次体温；保暖（盖被/调高室温），禁用热水袋/电热毯等；降温（物理/药物）；库存血复温（常温下复温）
  • 有感染的危险 与免疫力下降、接受侵入性治疗有关
    • 防止感染---无菌操作、营养支持、合理用药、保持创面清洁干燥等
  • 有受伤的危险 与烦躁不安、意识模糊有关
    • 预防压疮和受伤---病情允许，2h翻身1次；床边护栏/约束带（烦躁/神志不清的病人）