临床护理常用基础评估

临床常用的几个基础护理评估表，包含生活自理能力评估、跌倒风险评估、压力性损伤(压疮)风险评估、管道滑脱风险评估、苏醒评估、营养风险筛查评估、疼痛评估、静脉血栓栓(VTE)风险评估。

护理评估

• 生活自理能力评估
  • 定义及目的：生活自理能力是人们在生活中自己照料自己的行为能力，目的是了解患者的实际自理能力状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
  • 评估要点：可通过观察法和直接询问法，病人处于病情变化时进行动态评估。
  • 评估时机：入院时、手术后、病情变化时、出院前。(入院2h内评估，5-10分钟内完成）
  • 评估工具及分级：常用barthel自理能力评分表，包含十个项目，每个项目有四个评分标准（完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖，得分依次递减），各个评分相加即为总分，分数区间0-100。总分≤40分重度依赖，41-60分为中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。
  • 护理措施：根据患者的评分结果，为分级护理提供依据，重度依赖一级护理，中度依赖二级护理，轻度依赖二或三级护理，无需依赖三级护理。
• 跌倒风险评估
  • 定义：住院患者跌倒是指患者在医疗机构的任何场所，未预见性地倒于地面或比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。
  • 评估目的：提供安全的住院环境，根据跌倒风险等级和影响因素采取针对性预防措施。
  • 评估时机：入院时、病情变化、使用高跌倒风险药物、转科时、出院前。
  • 评估要点：关注跌倒风险因素的评估，并强调动态评估，以增加评估的全面性和及时性。
  • 评估工具及分级
    • 跌倒风险临床判定法
      • 昏迷或完全瘫痪
        • 跌倒低风险
      • 存在以下情况之一： 过去24h内曾有手术镇静史 使用2种及以上高跌倒风险药物
        • 跌倒中风险
      • 存在以下情况之一： 年龄≥80岁 住院前6个月内有两次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历 存在步态不稳、下肢关节或肌肉疼痛、视力障碍等 6h内使用过镇静镇痛、安眠药物
        • 跌倒高风险
    • Morse跌倒风险评估量表
      • 包含跌倒史、超过一个疾病诊断、使用助行器具、静脉输液、步态、精神状态6个项目，总分25分，得分越高表示跌倒风险越大。＜25分跌倒低风险，25-45分跌倒中风险，＞45分跌倒高风险
  • 护理措施
    • 1.病区地面保持清洁干燥，卫生间设有防滑设施。
    • 2.提供足够的照明设施，保证完好无损状态。
    • 3.清除室内，床旁和走廊的通道障碍。
    • 4.将日常用品放在患者易取处。
    • 5.教会患者操作床头灯和呼叫器，放于易取处。
    • 6.患者活动的时候要有专人陪护。
    • 7.患者衣服大小适当，穿防滑鞋.
    • 8.指导患者改变体位时，应停1分钟防止突然改变体位引起体位性低血压。
• 压力性损伤（压疮）风险评估
  • 定义：压力性损伤被定义为皮肤和下层软组织的局部损伤，通常见于骨质突起处，或与医疗或其他设备有关。
  • 评估目的：识别患者是否有形成压疮的风险
  • 评估时机：1.首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2.再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
  • 评估要点：查看全身皮肤，注意枕后和脚后等易忽视的地方，若出现压力性损伤准确分期
  • 评估工具及分级：常用Braden评估量表，评估内容包括感觉、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄入、摩擦力和剪切力6项，每项1~4分，总分为23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。15-18分为低级危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，＜9分为非常危险。
    • 压疮的分期 1、Ⅰ期压疮：为血肿淤血期，此期局部皮肤完整，皮肤上可出现红斑或蓝紫色斑，压之不褪色，局部皮肤上还可出现肿块、质硬或触之柔软，可伴有疼痛，局部皮温也会发生变化； 2、Ⅱ期压疮：为炎性浸润期，可见局部皮肤出现破损，出现溃疡或水疱形成，水疱内充满脓液； 3、Ⅲ期压疮：为浅度溃疡期，此期损伤已到达皮肤深层，从伤口处可以看到皮下脂肪，但肌肉、肌腱、骨骼等尚未暴露。伤口处可出现腐肉，以及开口于皮肤表面、连接深部组织的窦道； 4、Ⅳ期压疮：为深部溃疡期，此时损伤更深，有肌肉、肌腱、骨骼等外露，伤口底部也可出现腐肉，还可能并发骨髓炎，出现全身高热、寒战以及病变骨骼流脓、骨折、排出骨头碎片等症状； 5、不可分期压疮：损伤可涉及全层组织，无法确定具体深度，伤口底部可出现腐肉及焦痂； 6、可疑深部组织损伤期压疮：具体深度未知，深层组织暴露。病变皮肤上出现紫色或栗色斑点、充血水疱以及疼痛、糜烂、皮温变化、硬结及松软组织穿插分布等表现。
  • 护理措施
    • 1.避免局部组织长期受压
    • 2.避免摩擦力和剪切力的作用
    • 3.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激
    • 4.促进局部血液循环
    • 5.改善机体营养状况、积极治疗原发疾病
• 管道滑脱风险评估
  • 定义：管道滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气 管插管、气管切开、中心静脉导管和经外 周置入中心静脉导管等管路的脱落
  • 评估目的：识别非计划性拔管高危人群，将其应用于护理中能够有效降低非计划性拔管率，减少导管隐患事件发生。
  • 评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估，以后高危（Ⅲ度）导管每班评估，中危 （Ⅱ度）导管每天评估，低危（Ⅰ度）导管每周评估2次，有异常情况随时评估，直至拔管。
  • 评估要点：明确各类导管的分级
  • 评估工具及分级：住院患者导管脱落风险评估表，包含8个项目。评分≤ 8 分轻度 风险，评分 9 ～ 12 分中度风险，≥ 13 分高度危险。≥ 9 分随时可能发生导管滑脱，同时悬挂防导管脱落警示标识，并根据病情每周跟踪评估 1 次，直至风险值≤ 8 分，有风险变化时及时评估，评分≥ 13 分的患者每日评估。
    • 管路危险性分级 III类低危（①胃管　②氧气管　③导尿管　④外周静脉导管） II类中危（①胸腔引流管　②腹腔引流管　③盆腔引流管　④ PICC 管　 ⑤造瘘管　⑥透析管路　⑦中心静脉导管　⑧创腔引流管） I类高危（①动脉置管　②气管切开导管　③气管插管　④“ T ”型引流管 ⑤脑室引流管）
  • 护理措施
    • 1.所有导管应按照规范固定。
    • 2.凡留置有导管的患者床旁应有“防导管滑脱”警示标识。
    • 3.凡留置导管的患者在搬运或变换体位过程中，应有专人保护导管。
    • 4.加强巡视，每次巡视时应认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素，并作好记录。
• 苏醒评估
  • 麻醉科专科评估
  • 定义：患者从全身麻醉的状态转为清醒状态。
  • 评估目的：保证平稳苏醒、及时消除有害刺激、减少苏醒期并发症具有重要临床价值。
  • 评估要点：了解全麻苏醒的四个阶段，对苏醒的程度进行判断
  • 评估工具及分级：分为3个评价指标，包括呼吸、意识、运动。总分6分，分数越高苏醒程度越好。
  • 护理措施：给予气管插管患者呼吸机辅助通气，同时心电监护监测患者生命体征、连续体温监测，拮抗药物并采取保暖措施。 待术后患者体内麻醉药效逐渐消退，直至意识逐渐清醒。
• 疼痛评估
  • 定义：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。
  • 评估目的：正确判断疼痛类型、疼痛强度及其影响，为患者解除疼痛，增加舒适感。
  • 评估时机
    • 1.初次评估：患者初次报到医院或就诊时，应进行疼痛评估，以确定患者是否存在疼痛，并初步了解疼痛的强度和性质，为后续的治疗方案提供依据。
    • 2.疼痛加重或缓解时：当患者疼痛加重或缓解时，需要对疼痛进行评估，以了解疼痛发展的情况和判断治疗的效果。
  • 评估要点
    • 1.疼痛发生的时间、持续的时间
    • 2.疼痛发生的部位，疼痛的性质（尖锐、迟钝、痉挛、灼伤、疼痛、射击）
    • 3.疼痛的严重程度（局部、扩散、深层、表面）
  • 评估工具及分级
    • 1.数字评分法：用数字0-10代替文字来表示疼痛的程度，0为没有疼痛，10为极度疼痛。
    • 2.面部表情疼痛判定法。
    • 3.Prince-Henry评分法，适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的病人。分为5个等级，分别赋予0-4分的分值以评估疼痛的程度。
  • 护理措施：减少或消除影响疼痛的原因，合理运用缓解或解除疼痛的方法，提供社会心理支持，恰当运用心理护理及疼痛心理疗法。
• 营养风险筛查评估
  • 定义：现存的或潜在的、与营养素相关的、可导致病人出现不利临床结局的风险。
  • 评估目的：对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。
  • 评估时机：所有患者（儿童除外）入院后24小时内。
  • 评估要点：选择合适的营养筛查工具
  • 评估工具及分级：营养风险筛查表NRS（成人），包括疾病严重程度评分、营养状态低减评分、年龄评分（70岁以上加一分）三个部分。分数越高代表营养水平越差。
    • （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
    • （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
    • （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
  • 护理措施
    • 1.根据患者的不同情况给予不同的医院饮食。
    • 2.对于胃肠内营养的患者注意饮食的量、种类、间隔时间以及管道的维护。
• 静脉血栓栓塞（VTE）风险评估
  • 定义：血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
  • 评估目的：对不同患病人群发生静脉血栓栓塞风险的评估有助于进一步对栓塞风险进行分层。
  • 评估时机：所有患者入院24h内完成血栓风险评估，手术 (含介入手术)患者术后６h内、转科患者转6h内及患者出院前应再次评估；当患者VTE危险因素变化时随时评估。
  • 评估要点：根据病情变化，选择合适评估时机，进行动态评估，选择合适的评估工具，根据评估结果，准确进行分层判定。
  • 评估工具及分级：VTE-Padua评分，分为11个危险因素，危险等级:低危：0-3分；高危：≥4分。
  • 护理措施
    • 1.避免久坐及长距离的行走，当患肢肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢于心脏水平20-30cm。
    • 2.饮食指导 进食低脂、高纤维素饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高，影响下肢血液回流；戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。
    • 3.适当运动 鼓励患者加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。
• 本院手术片区麻醉科邱心悦 指导老师：邱俐婷