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第十五章 传染病
病理学第十五章传染病思维导图，传染病是由病原体由传染源、通过一定传播途径、侵入易感人群个体所引起的一类能在人群中局部或广泛流行的疾病。
编辑于2024-10-13 15:11:55- 传染病
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第十五章 传染病
概述
传染病的概念
病原体由传染源、通过一定传播途径、侵入易感人群个体所引起的一类能在人群中局部或广泛流行的疾病。
传染病流行的基本环节要素
传染源
传播途径
易感人群
传染病流行情况
国内
国际
新发传染病
第一节 结核病
结核病概论
结核病概述
由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿病
特征为结核结节形成和不同程度干酪样坏死
全身各器官和组织均可发生，以肺部最多见
病因和发病机制
病因
病菌—结核杆菌
属抗酸染色阳性菌，对人致病的是人型和牛型
本菌不产生内、外毒素
致病作用与菌体的脂质、蛋白质、多糖有关
传播途径
主要—呼吸道传播
次要—消化道传播
少数—经皮肤和粘膜的伤口感染
发病机制
取决于两方面因素
结核杆菌致病性
感染病菌数量
病菌毒力
机体对结核杆菌的反应
免疫反应
变态反应
基本病变
结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症
渗出为主的病变（早期）
出现在病变的早期。 当侵入的菌量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性渗出。 早期病灶内有少量中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代
在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌
渗出性病好发部位：肺、浆膜、滑膜、
渗出性病变结局
完全吸收不留痕迹
转变为以增生为主的病变
转变为以坏死为主的病变
以增生为主的病变
发生于菌量少，毒力弱，机体免疫力强的时候
特点：结核结节
组成（四胞一坏死）
上皮样细胞
langerhans巨细胞
外周聚集的淋巴细胞
少量增生的纤维母细胞
超敏反应强烈时结节中央可出现干酪样坏死
结核结节形成
Mφ增生并发生形态改变，呈梭形或多角形，体大浆丰，淡伊红染，境界不清，核呈圆或卵圆形，染色质少，甚为空泡状，有1-2个核仁 一一上皮样细胞；
上皮样细胞一—朗汉斯巨细胞
大量增生的类上皮细胞、数量不等的郎汉斯巨细胞聚集;
周边为增生的纤维组织和浸润的淋巴细胞
典型者中心有干酪样坏死
肉眼特点
以坏死为主病变
发生在菌量多、毒力强、机体免疫力低、机体变态反应强烈。
由渗出或增生性病变转变而来
病变：
肉眼
发生凝固性坏死，但含脂质多且分解彻底。呈淡黄色、均匀细威、干燥松脆、 状似奶酪称干酪样坏死。
镜下
结局
不易自溶排出，也不易被吸收。 但可软化或液化，有利排出，但也利细菌繁殖，并随坏死物在体内扩散
小结
三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时存在而以某一种改变为主，并可互相转化。
结核病基本病变的转化规律
转向愈合
吸收、消散
◎渗出性病变：渗出物经淋巴管完全吸收而消散； ◎较小的干酪样坏死病灶可全部吸收; ◎增生性病灶也可吸收。
纤维化、包裹、钙化
增生性病变：类上皮萎缩一>纤维母增生—＞产生胶原纤维—>结节纤维化。 滲出物一机化一纤维化。 坏死灶：小者 （1-2mm）可完全纤维化；较大者，纤维组织在周围增生—＞纤维包裏。以后坏死物干燥浓缩，钙盐沉着—＞钙化。
转向恶化
浸润进展，病灶扩大
溶解播散
结核病病灶中的细菌随液化坏死物经不同途径被带到其他组织或器官引起新的病灶，称结核病的播散。
其播散途径有：
淋巴道播散
血道播散
结核菌进入血流，若菌量少，机体免疫力较强，一般不引起明显病变
若大量细菌入血，机体免疫力弱，则引起不同类型血源性结核病
自然管道播散
分类
急性全身性粟粒性结核病
条件
TB短时大量入血
特点
受累器官形成大小一致，均匀密布，粟粒（小米）大小，灰白略带黄色的结节状病灶。
性质
主要是增生性病变，少数为渗出或坏死性病变。
慢性全身性粟粒性结核病
条件
少量结核菌在较长时间内性间歇入血
病理特点
受累器官出现大小不等、分布不均的结节状病灶。
性质：
病变性质不一，同时有增生、坏死及渗出性病变。
急性粟粒性肺结核病
由肺或肺外器官病灶内细菌短时大量入血，向肺内播散所致；常是全身粟粒结核病的一部分。
肉眼
双肺充血，重量增加，切面暗红色。
表面及切面均见大小一致，均匀密布，粟粒大小之灰白或灰黄色结节，微隆起于切面或显露于肺膜表面。
慢性粟粒性肺结核病
多见于成人
结核菌多自肺外结核病灶长期间歇性进入血流，分批播散于肺内，逐渐形成播散病灶；
故病灶大小不等，新旧不一，分布不均。
肺外器官结核病
肺结核病
原发性肺结核病
特点
机体首次感染结核杆菌引起的肺结核病
多发生于儿童，故又称为“儿童型肺结核病”
也可发生于从未接触过结核杆菌的成年人
病变特点
肺结核原发综合症
肺内原发灶
细菌进入肺内最先引起的病灶;
部位：上肺下部、下肺上部近胸膜处，以右叶多见；
性质：开始为渗出性病变，随及发生干酪样坏死，周围有肉芽组织增生。
肉眼观：常单个，圆形，直径约1cm，边界清楚，灰黄色。
结核性淋巴管炎
首次感染，缺之特异免疫力，不能有效阻止细菌扩散，细菌很快进入淋巴管引起淋巴炎；
镜下：淋巴管壁充血、水肿，淋巴细胞浸润。
肉眼看不见：仅x线下可见;
肺门淋巴结结核
细菌从淋巴管到肺门淋巴结引起。
镜下：淋巴结结构破坏，为干酪样坏死物取代
肉眼：一个或多个淋巴结肿大并有干酪样坏死
临床病理联系
临床症状和体征不明显
结核菌素实验阳性
少数重者表现为结核中毒症状
结局
自然痊愈（95%）
吸收、纤维化、钙化
进展、播散：
支气管播散
肺内（少见）
淋巴道播散：
气管旁、纵隔及锁骨 上下淋巴结核 逆流至腹膜后及肠系膜淋巴结
血道播散
血源性播散 全身粟粒性结核 肺内粟粒性结核 肺外器官结核
继发性肺结核病
原发性肺结核与继发性肺结核的区别
概念
继发性肺结核是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核疾病
多见于成人，又称为“成人型肺结核病”
一般特点
病变多从肺尖起始；
由于变态反应，病变发展迅速而强烈，易发生干酪样坏死
因免疫反应，细菌被局限，淋巴道和血道播散较少。 病变主要经支气管播散。
病程较长，随机体免疫力及变态反应之消长，肺部病变时好时坏，性质多样，常新旧病变杂存，临床经过时轻时重、波浪起伏,常需要进行治疗。
分类（记住）
局灶型肺结核
发生于肺尖下2-4cm处
为一个（或多个）以增生为主（有时可为渗出）的结核病灶，中央发生干酪样坏死。
呈圆形边界清，d＜1cm，黄白色
临床：属于非活动期，病人可无症状
X线：显示肺尖部境界清楚的结节状病
结局
痊愈（纤维化、钙化）
进展（浸润型肺结核）
浸润型肺结核
来源：大多是局灶型结核的进一步发展;
病变：局灶性结核周围渗出性病变，中间干酪样坏死，病灶逐渐增大
临床：有中毒症状，咳嗽、咯血等，痰检细菌 （+）（已有感染性）
X线：肺部锁骨下区可见边缘模糊的云雾状阴影。
结局
愈合
吸收、包裹、钙化
进展
未及时治疗，病变继续发展，干酪样坏死灶扩大，坏死物液化后经支气管排出形成急性空洞
急性空洞特点及影响
特点
不规则薄壁空洞，洞壁有两层：内为坏死物，含大量细菌；外为薄层结核肉芽组织。
影响
从空洞内可不断向外排出含菌液化坏死物。
带菌坏死物经支气管播散引起干酪性肺炎。
空洞穿破肺膜可引起自发气胸，甚至发生结核性脓气胸。
结局
及时治疗可愈合
若病变反复、久治不愈，则发展形成慢性纤维空洞性肺结核
慢性纤维空洞型肺结核 （开放性肺结核）
来源：急性空洞长期不愈，属开放性肺结核
病变特点
厚壁空洞形成
支气管播散病灶
明显的纤维组织增生
病理变化
肉眼
形成一个或多个厚壁空洞，壁厚大于1cm，形态大小不一，壁光滑，有干酪样坏死物附着
镜下
内层
干酪样坏死物，含大量结核杆菌
中层
结核性肉芽组织
外层
增生的纤维组织
其他病变
慢纤洞影响
由于空洞与支气管相通，空洞内含菌坏死物不断经支气管向外排出，成为结核病的传染源；故有开放性结核之称。
坏死物经支气管向同侧或对侧肺内播散，引起广泛的肺内播散灶
临床特点
因洞壁厚，血循差，细菌难杀灭，故病程长达数年；
肺部病交时好时坏，临床表现时轻时重；
病情重者可有气胸、大咯血等表现
结局
干酪性肺炎
条件：机体免疫力低下而变态反应很强时
来源：浸润型结核恶化进展，急、慢性空洞的支气管播散所致；
镜下：肺泡内出现大量浆液纤维素渗出，并有广泛的干酪样坏死
肉眼特点
临床特点及结局
白肺
结核球
来源：浸润型肺结核愈合；干酪样坏死阻塞引流的支气管；多个结核病灶融合
X线：肺内孤立球形致密阴影
病理：
多单发，2~5cm，境界清楚
多位于肺上叶近胸膜处，
中心干酪样坏死，周围纤维包裹
临床特点及结局
结核球为相对静止病变，可保持多年无进展；
可经机化、钙化而愈合；
机体抵抗力降低时，干酪样坏死物液化，细菌大量繁殖增生，病灶恶化进展
此型肺结核由于有纤维组织包裹，药物不易进入，多采用手术治疗。
结核性胸膜炎
按病变性质分型
湿性结核性胸膜炎（渗出性）（常见）
特点
多发生在原发性肺结核过程中，由细菌播散或菌体蛋白弥散至胸膜引起过敏反应所致;
患者多为儿童或青年，并常于原发综合征同侧 胸膜。
病变
主要为浆液纤维素性渗出
结局
经积极治疗，胸水可以在1-2月内吸收而痊愈。渗出纤维素较多，则可引起机化使胸膜增厚、粘连。
干性结核性胸膜炎（增生性）
发生
由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致，常发生于肺尖，多为局限性。
病变
以增生为主，很少有胸腔积液，一般经纤维化而痊愈，常造成局部胸膜增厚，粘连。
肺外结核病
特点
多由原发性肺结核血道播散潜伏的细菌，在适合条件下生长繁殖引起，
由继发性肺结核病引起者少见。
消化道结核可由喝结核菌污染的牛奶引起。
皮肤结核病经直接接触结核杆菌引起。
分类
肠结核
原发性：少见，多发生于小儿（饮用含结核菌的牛奶）
原发综合征
肠的原发性结合性溃疡
结核性淋巴管炎
肠系膜淋巴结结核
继发性
多数继发于活动性空洞型肺结核，好发于肠回盲部（85%）
分两型
溃疡型（主要类型）
形成：结核菌浸入肠壁淋巴组织引起干酪样坏死，坏死灶破溃后即形成溃疡。
特点：溃疡呈带状，长径与肠长轴垂直。 溃疡边缘参差不齐，底部有干酪样坏死物，浆膜面见灰白色结核结节
影响：溃疡愈合时常因疤痕收缩而引起 肠狭窄甚至肠梗阻。
增生型
特点
肠壁内大量结核性肉芽组织形成，纤维组织增生；
肠壁高度肥厚、变硬，肠腔狭窄;在肠粘膜上可有浅在溃疡形成，或有息肉形成
临床表现
腹痛腹泻 结核中毒症状 肠梗阻症状 右下腹肿块，易误诊为肠癌
结核性腹膜炎
特点
多继发于溃疡型肠结核，肠系膜淋巴结结核
分两型
湿性：渗出为主，腹腔内有大量腹水，呈草黄色或血性，粘连轻
干型：腹膜有结核结节，并大量纤维素渗出，渗出 物机化使腹腔器官广泛粘连，病人可因肠粘连出现慢性肠梗阻
结核性脑膜炎
特点
常是原发综合征血行播散的结果，儿童多见;
脑结核球液化破溃，进入蛛网膜下腔所致
脑底病变最明显，见多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚，偶见极小之灰白色结节
病理变化
镜下
蛛网膜下腔内出现浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞等渗出，常有干酪样坏死，也可见典型结核结节形成
严重者病变可累及脑实质引起脑膜脑炎
泌尿（生殖）系统结核
肾结核
多累及单侧，病灶内干酪样坏死破坏肾乳头并溃破入肾盂而形成空洞
液化坏死物随尿液下行，可引起输尿管，膀胱结核，引起输尿管狄窄甚至阻塞，引起肾盂积水或积脓
男性,病变可波及生殖系统，附睪结核。
女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散或邻近器官病灶蔓延所致，输卵管结核多见，是女性不孕的重要原因
骨与关节结核病
骨结核
多发生于脊椎骨，指骨及长骨骨骺，分两型：
增生型
较少见，主要表现为结核性肉芽组织增生，骨小梁可被侵蚀而吸收、消失，但无明显干酪样坏死和死骨形成。
干酪样坏死（冷脓肿）
明显的干路样 坏死，破坏骨质而形成死骨
周围软组织常受累而发生干酪样坏死和肉芽组织增生
坏死物液化后可在骨旁形成无红、肿、热、痛表现的冷帐肿，还可穿破皮肤形成经久
脊柱结核
在骨结核中最常见
多累及第10胸椎-第2腰椎
常有干酪样坏死，椎间盘及椎体破坏、塌陷，造成脊柱后凸畸形。
病变侵及周围软组织，在局部形成结核脓肿，或沿浅筋膜间隙向下流注，在远隔部位形成脓肿。
关节结核
多继发于骨结核，病交常起始于骨筋或干骺端，当坏死灶扩大侵及关节软骨或滑膜时即成为关节 结核
表现为关节滑膜上结核结节形成，关节腔内浆液 纤维素渗出，关节周国组织呈慢性炎症改变。
当病变愈合时，关节腔常被大量纤维组织充填，造成关节强直，失去运动功能。
淋巴结结核
最常受累的是颈部淋巴结，其次有支气管淋巴结和肠系膜淋巴结。
细菌多来自肺门淋巴结结核的播散。
淋巴结内结核结节形成和千酪样坏死,使淋巴结肿大。淋巴结常成群受累，并相互粘连，形成较大肿块。
第二节 伤寒
概述
由伤寒杆菌引起的急性传染病
全身单核巨嗾细胞系统细胞的增生
急性增生性肉芽肿炎
夏秋季流行
病后可获得较稳固的免疫力
病因和发病机制
病因
伤寒杆菌
特点
A 在胆汁培养基中能较好地生长
B致病因素：菌体裂解释放的内毒素
C细菌的抗原成分
菌体 “0”抗原：抗原性较强
鞭毛“H”抗原：抗原性较强
表面“Vi”抗原
肥大反应
用血清凝集试验测定血清中的抗 “O”和抗“H”抗原的抗体效价
意义
辅助伤寒的临床诊断
传染源：伤寒患者或带菌者
传播途径：粪-口途径
传播媒介：苍蝇
易感人群：儿童及青壮年
临床与发病机制
临床表现
持续高热、相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少
发病机制
病理变化及临床病理联系
全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞增生的急性增生性炎症
伤寒细胞实质：巨噬细胞
伤寒肉芽肿 (typhoid granuloma）：伤寒细胞聚集成团形成的小结节。为伤寒的特征性病变
肠道病变
肠道病变最显著
部位：回肠下段集合、孤立淋巴小结
病变分期：四周
髓样肿胀期
大体
肠壁充血水肿，淋巴组织增生、肿胀、隆起，脑回样，灰红色，质软
镜下
肠粘膜充血水肿，淋巴组织中出现伤寒小结。
坏死期
病理变化
大体
淋巴组织中心小灶状坏死、融合四陷，灰白色或黄绿色，周边肿胀
镜下
淋巴组织中心坏死，周边见增生的伤寒细胞。
坏死原因
局部过敏反应 毒素直接作用 伤寒细胞增生压迫毛细血管
发病第二周，中毒症状明显
溃疡期
坏死组织崩解脱落，形成圆/椭圆形溃疡，边缘稍隆起，底部不平，长轴与肠长轴一致（含淋巴小结）
累及粘膜下层，重者可引起穿孔，出血。
愈合期
坏死组织脱落干净，肉芽组织修复溃疡，周围黏膜上皮增生覆盖。
修复不绕肠周径，一般不引起狭窄
其他单核巨噬细胞系统
肠系膜淋巴结
显著肿大
镜下
淋巴窦扩张，充满伤寒细胞
脾
显著肿大，质软，暗红色
镜下
脾窦高度扩张，有巨噬细胞增生、伤寒肉芽肿及散在坏死灶
肝、骨髓等
巨噬细胞增生、伤寒肉芽肿及灶性坏死
骨髓增生的巨噬细胞挤压粒细胞系统以及内毒素的作用——外周血白细胞减少，同时骨髓吞噬伤寒菌最多，培养阳性率达90%
其他器官病变
胆囊
细菌极易在胆汁内繁殖，而胆囊无明显病变，成为重要传染源。
心肌
水肿，中毒性心肌炎——相对缓脉
横纹肌
凝固性坏死——肌痛
肾小管
水肿
皮肤
玫瑰疹
原因：伤寒杆菌再次入血，引起败血症，伤寒杆菌抱团，嵌在小血管处
临床与病理联系
持续高热 相对缓脉 肝脾肿大 玫瑰疹 白细胞减少 消化道症状（腹痛腹泻，严重者穿孔出血）
结局与并发症
痊愈
4-5周
并发症
肠出血
肠穿孔
支气管肺炎
主要死亡原因
肠出血、肠穿孔、败血症
第三节 细菌性痢疾
概述
痢疾杆菌引起的肠道传染病
夏秋季节最常见
病变特点：结肠的假膜（纤维素）性炎
临床表现：腹疼、腹泻、黏液脓血便和里急后重（便频繁，排不尽）
病因
致病菌为痢疾杆菌（G-）分四群
（志贺氏、福氏、鲍氏、宋内氏）
细菌对黏膜上皮的侵袭能力（主要致病因素）
内毒素作用（志贺菌尚可产生外毒素）
外毒素对肠道的刺激引起水样便
流行病学
传染源：
痢疾患者和带菌者
传播途径
消化道感染，苍蝇为媒介
易感人群
儿童和青壮年
发病季节
夏秋季
发病机制
图片
定植部位
乙状结肠、直肠黏膜上皮层
最严重症状
中毒性菌痢
病理变化及临床病理联系
病变主要累及乙状结肠和直肠，为假膜性炎
分型
急性细菌性痢疾（最常见）
好发部位
乙状结肠、直肠
病变性质
纤维素性炎
以假膜形成为特征
典型肠道病变分四个阶段：
急性卡他性炎一假膜性炎一溃疡期 一愈合
急性卡他性炎：黏膜渗出物质由于重力作用往下流
分期
卡他期
特点
1-2天，黏膜及黏膜下层充血水肿，中性粒细胞和巨噬细胞浸润
黏液分泌亢进，黏膜上皮坏死脱落，形成表浅糜烂
坏死期
黏膜表层坏死，大量纤维蛋白渗出。
坏死组织与渗出的大量纤维蛋白、中性粒细胞、红细胞及细菌形成假膜
假膜位于黏膜皱襞项层，灰白糠皮状，融合成片，可被出血或胆汁染成暗红或灰绿色
镜下
溃疡期
一周后假膜溶解，成片脱落，形成大小、形状不一的“地图状” 溃疡
溃疡多表浅，很少超过黏膜层。
愈合期
浅小的溃疡由再生上皮覆盖而愈合
深大的溃疡因瘢痕收缩使黏膜放射状皱缩，但极少狭窄
临床病理联系
毒血症
发热、疲倦、食欲减退、白细胞增高、脾肿大
肠道症状
腹痛、腹泻
黏液便、黏液脓血便
便意频繁、里急后重
慢性细菌性痢疾
特点
常由急性转变而来，福氏，病程 ＞2个月
病变此起彼伏，新旧混杂
溃疡一般较深，多达肌层，边缘不规则，常有黏膜过度增生形成息肉
严重者可导致肠狭窄
临床上出现不同程度的肠道症状
中毒性细菌性痢疾
特点
2-7岁儿童多见，起病急
常由福氏和宋内氏菌引起，引起微循环障碍而发生休克。
全身中毒症状重，肠道症状轻，早期发生中毒性休克和呼衰。
结局及并发症
结局：大多经过急性期后痊愈，或经一定时期慢性期后痊愈，少数成为无症状带菌者。
并发症：
肠出血
肠穿孔
肠狭窄
支气管肺炎
第四节 性传播疾病
自学