第五章 肿瘤

病理学肿瘤在各种致瘤因子作用下，机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖形成的新生物。

第五章 肿瘤

• 第一节 概述
  • p84-p91
  • 肿瘤的概念
    • 肿瘤（neoplasm）
      • 在各种致瘤因子作用下，机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖形成的新生物
      • 肿瘤形成（neoplasia）
      • 实体瘤（solid tumor）
      • 致瘤因子（tumorigenic
• 第二节 肿瘤的一般形态和结构
  • 肉眼形态
    • 肿瘤数目和大小
      • 可单发可多发
      • 体积可大可小，甲状腺微小瘤需用显微镜找，卵巢的囊腺瘤体积会很大。一般来说，体积越大，转移机会越大
    • 肿瘤形状
      • 乳头状、绒毛状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性、溃疡状、囊状
    • 肿瘤颜色
      • 由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定
    • 肿瘤质地
      • 与类型有关
      • 与肿瘤细胞与间质的比例有关
      • 伴有纤维增生反应的浸润癌，质地较硬
    • 与周围组织关系
      • 包膜：结缔组织增生所形成的背膜
      • 良性肿瘤可形成包膜，与周围组织分解清楚
      • 恶性肿瘤会向周围浸润导致界限不清
  • 肿瘤的组织结构
    • 肿瘤实质：肿瘤细胞构成肿瘤实质，根据肿瘤形态、组成的结构或产物判断肿瘤来源、分化、分类的依据
    • 肿瘤间质：结缔组织与血管构成，不具有肿瘤增生特点，不惧特异性
      • 作用：
        • 支持营养肿瘤实质
        • 构成的肿瘤微环境对肿瘤生长、分化、迁移具有重要影响
    • 二者存在浸润性关系
  • 肿瘤的异型性
    • 概念
      • 分化（differentiation） 分化程度 （degree of differentiation）
      • 组织学上的分化：原始幼稚的细胞从代谢、功能、形态、结构等方面逐渐发展为成熟细胞的过程
      • 肿瘤的分化
        • 肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处
        • 相似程度称为肿瘤细胞的分化程度（正比）
    • 异型性（atypia）
      • 由于肿瘤组织分化程度的不同，肿瘤在细胞形态和组织结构上都与其分化方向的正常组织存在不同程度差异，这种差异称为肿瘤的异型性
      • 分为细胞异型性和组织异型性
      • 肿瘤细胞的多形性
• 第三节 肿瘤命名与分类
  • 肿瘤的命名原则
    • 肿瘤命名的一般原则
      • 良性肿瘤命名
      • 恶性肿瘤命名
        • 癌
        • 肉瘤
    • 结合形态命名
    • 肿瘤命名的特殊情况
      • …母细胞瘤
      • 习惯命名
      • 恶性…..
      • 以人名命名
        • 霍奇金淋巴瘤
        • 尤文肉瘤
      • ……瘤病
      • 畸胎瘤
      • 瘤样病变（非肿瘤）：错构瘤、迷离瘤
  • 肿瘤的分类
    • 依据
      • 肿瘤组织/细胞类型
      • 生物学行为
    • 按照生物学行为分类
      • 良性-（交界性）-恶性
    • 按组织学/细胞类型分类
• 第四节 肿瘤的生长和扩散
  • 局部浸润和远处转移是恶性肿瘤最重要的生物学行为
  • 肿瘤生长的生物学
    • 生长方式
      • 膨胀性生长
        • 实质器官良性肿瘤主要生长方式
        • 局限、分解清楚、有包膜
        • 对机体影响：挤压
        • 手术摘取不易复发
      • 浸润性生长
        • 恶性肿瘤浸润性生长，边界不清
        • 肿瘤细胞的长入会破坏周围组织
        • 肿瘤固定、活动性少
        • 手术时要比较广泛地切除周围可能受累的组织
      • 外生性生长
        • 体表腔面肿瘤常像表面生长
        • 良性与恶性肿瘤生长方式
        • 良性无浸润，恶性有浸润
        • 生长迅速，易引发中央血供不足发生坏死
    • 生长动力学
      • 肿瘤的生长速度
        • 与种类相关
        • 成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长缓慢，反之则快
        • 激素水平、血供
      • 肿瘤生长动力学特点
        • 肿瘤倍增时间
        • 生长分数
        • 生成与丢失
      • 肿瘤血管生成
      • 肿瘤的克隆性
  • 肿瘤扩散
    • 概念：恶性肿瘤在局部生长的同时，侵犯周围邻近组织和器官，或经不同途径被带到身体其他部位继续生长，称肿瘤的扩散
    • 直接蔓延
    • 转移
      • 途径
        • 淋巴道转移
          • 癌初期播散最常见方式
          • 跳跃性转移
        • 血道转移
          • 肉瘤转移的重要途径
          • 常见于肺、肝、骨
        • 种植性转移
          • krukenberg瘤，由胃肠道黏液癌转移来
  • 恶性肿瘤的扩散机制
    • 肿瘤的演进与异质性
      • 肿瘤的演进
        • 概念
          • 恶性肿瘤经过一段时间生长后侵袭性增加的现象
        • 远处转移增强
        • 浸润能力加强
        • 生长速度加快
      • 异质性
        • 概念
          • 肿瘤细胞亚克隆间出现的性质差异称肿瘤细胞的异质性。
        • 包括生长速度、侵袭能力、对生长信号的反应和药物的敏感性等方面
    • 癌扩散的基本过程
      • 癌扩散是一个主动的过程
      • 转化细胞的生长 实体瘤的细胞解离 周围组织侵袭 穿入脉管 在循环中存活并聚集 穿出血管壁 进入周围组织继续生长 最后形成实体瘤
      • 细胞与细胞外基质的浸润作用
        • 肿瘤细胞间连接的解离
        • 细胞外基质的降解
        • 肿瘤细胞与细胞外成分的粘附
        • 肿瘤细胞的迁移
• 第五节 肿瘤的分级与分期
  • 肿瘤的分级
    • 根据肿瘤分化程度、异型性和核分裂像判断恶性程序
    • 1级 分化程度高 2级 中分化程度 3级 低分化程度，高度评价度
  • 肿瘤的分期
    • 代表肿瘤生长范围和播散程度
    • 依据
      • 局部远处淋巴结转移情况（N）
      • 原发瘤大小，浸润深度、范围，邻近器官受累（T）
      • 远处转移（M）
• 第六节 肿瘤对机体的影响
  • 肿瘤对机体的影响与下列因素有关
    • 肿瘤的体积和部位
    • 肿瘤的浸润程度
    • 肿瘤的生物学活性
    • 肿瘤引起的并发症，或急性发作
    • 有无转移
  • 良性肿瘤——影响小
    • 局部压迫阻塞作用，最为主要
    • 发生在重要部位及腔道器官时可引起死亡
    • 部分肿瘤导致蒂扭转、出血、感染
    • 内分泌腺的良性肿瘤可分泌过多激素引起症状
  • 恶性肿瘤——影响大
    • 继发性改变
      • 压迫阻塞作用
      • 肿瘤侵犯破坏引起组织坏死、继发溃疡、出血、穿孔
      • 浸润、压迫神经，引起顽固性疼痛（恶性肿瘤晚期重要表现）
    • 恶病质
      • 晚期患者常表现严重消瘦、无力贫血，全身衰竭
      • 原因
        • 食欲下降
        • 抑制蛋白合成
        • 促进分解代谢
    • 副肿瘤综合征和异位内分泌综合征
      • 副肿瘤综合征
        • 由肿瘤产物和异常免疫反应等原因间接引起的各个系统的异常
      • 异位内分泌综合征
        • 非内分泌器官发生的肿瘤产生或分泌激素类物质，引起内分泌症状。
  • 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
    • 关于良恶性肿瘤区别的说明
• 第八节 癌前疾病（病变） 异型增生和原位癌
  • 癌前疾病
    • 定义
      • 某些疾病或病变本身不是恶性肿瘤，但有发展为恶性肿瘤的潜在可能性，称为癌前疾病
      • 意义：早发现，早诊断、早治疗，对预防肿瘤治疗有重要意义
    • 大肠腺瘤
    • 纤维囊性乳腺病
    • 黏膜白斑：发生口腔、外阴等处黏膜
    • 皮肤慢性溃疡
    • 慢性萎缩性胃炎与肠上皮化生
  • 异型增生
• 第九节 常见肿瘤举例
  • 上皮性肿瘤
    • 良性上皮组织肿瘤
      • 乳头状瘤（papiloma）
      • 腺瘤（adenoma）
        • 囊腺瘤
          • 浆液性
          • 黏液性
        • 纤维腺瘤
        • 多形性腺瘤
        • 息肉状腺瘤
    • 恶性上皮性肿瘤（癌）
      • 特点
        • 40岁以上多见
        • 最常见的一类恶性肿瘤
        • 生长方式：外生性生长、浸润性生长
        • 大体
          • 皮肤、黏膜及空腔器官的表面呈菜花、乳头、溃疡。 实质器官为结节状。 切面呈灰白、干燥、质脆。
        • 镜下：癌细胞成巢，腺泡或腺管状或条索状排列，与间质分界清。
        • 早期经淋巴道转移、晚期发生血道转移
      • 举例
        • 鳞状细胞癌
        • 腺癌
        • 基底细胞癌
        • 尿路上皮癌
  • 间叶组织肿瘤
    • 良性间叶组织肿瘤
      • 脂肪瘤
        • 主要发于成人，
        • 好发于肩、背、颈及四肢近端皮下组织。
        • 呈扁圆形或分叶状，有包膜，黄色、质软
      • 纤维瘤
      • 血管瘤
      • 淋巴管瘤
      • 平滑肌瘤
      • 骨瘤
      • 软骨瘤
      • 骨巨细胞瘤
    • 恶性间叶组织肿瘤
      • 脂肪肉瘤
        • 脂肪母细胞为特点
      • 横纹肌肉瘤
        • 多位儿童青少年发病
        • 镜下有葡萄状肉瘤、腺泡状肉瘤、多形性肉瘤
      • 平滑肌肉瘤
        • 多为中老年人
        • 多见于子宫胃肠道
        • 大体：质地软、伴坏死出血囊性变
        • 镜下：肿瘤细胞梭形、核两端钝圆；坏死和核分裂象可判断其恶性程度
        • 恶性程度高，易发生血道转移
      • 血管肉瘤
        • 多发于成年人
        • 可发生于各个器官和软组织
        • 形态：丘疹结节状、暗红伴出血坏死
        • 镜下：以梭形和多形性血管内细胞增生为特征，形成不规则的血管腔样结构
      • 纤维肉瘤
        • 发生于成年人
        • 发生于肢体、躯干及头颈部
        • 肉眼：浸润性生长，灰白、鱼肉状，伴出血坏死
        • 镜下：成纤维细胞产数量不等的胶原纤维构成
      • 骨肉瘤
        • 好发于10-25岁青少年
        • 好发于四肢长骨干骺端，尤其为股下、胫上、肱上
        • 肉眼：长骨干骺端有肿块，切面灰白色鱼肉状
        • 镜下：肿瘤细胞异型性明显，梭形、卵圆形，多边形，直接形成肿瘤性骨组织或骨样组织
        • X线：codman三角，日光放射状影
      • 软骨肉瘤
        • 好发于50-70岁
        • 多位于骨盆，髂骨常受累及
        • 肉眼：肿瘤位于骨髓腔内、灰白、半透明
        • 镜下：肿瘤基质中散步异型性软骨细胞
    • 神经外胚叶肿瘤
      • 视网膜母细胞瘤
      • 色素痣与恶性黑色素瘤
    • 多种组织构成的肿瘤
      • 畸胎瘤
      • 癌肉瘤
  • 区别（重点）
• 第十节 肿瘤发生的分子机制
  • 细胞生长与增殖的调控
    • 细胞生长与增殖的信号转导过程
    • 细胞周期调控
  • 肿瘤发生与发展的分子机制
    • 癌基因活化
      • 点突变
      • 基因扩增
      • 染色体重排
    • 肿瘤抑制基因功能丧失
      • RB基因
      • p53基因
      • NF1基因
      • APC、INK4A、VHL
    • 代谢重编程
    • 凋亡调节基因功能紊乱
    • 无限增殖能力/细胞永生化
    • 持续的血管生成
    • 浸润和转移能力的获得
    • 免疫监视的逃避
    • 基因组不稳定性
    • 肿瘤微环境
    • 表观遗传调控与肿瘤
    • 肿瘤发生是一个多步骤的过程