第三章 局部血液循环障碍

病理学第三章局部血液循环障碍思维导图，局部血液循环障碍是指由于血管本身或周围组织结构的异常，导致局部组织血液灌注不足或回流受阻，进而引起一系列病理生理改变的临床综合征。

第三章 局部血液循环障碍

• 充血和淤血 （局部血液含量的异常）
  • 充血（hyperemia）
    • 概念
      • 器官或局部组织因动脉输入血量增加而发生的血管内血液含量增多，称为动脉性充血
    • 类型
      • 生理性充血
        • 进食后胃肠道粘膜充血，运动使骨骼肌充血，妊娠子宫充血
      • 病理性充血
        • 炎症性充血、减压后的充血（细动脉反射性扩张）
    • 病变及后果
      • 肉眼
        • 体积轻度增大、若发生于体表，则局部颜色鲜红、温度升高。
      • 镜下
        • 局部细动脉和毛细血管充血
      • 后果
        • 通常无不良后果。在血管有病变的基础上，会发生血管破裂。
  • 瘀血（congestion）（概念，病理变化、肝脏淤血）
    • 概念：局部组织或器官静脉血回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，导致血量增加
      • 指器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液被动淤积于小静脉和毛细血管内，导致血量增加。 静脉性充血
    • 原因
      • 静脉受压
        • 肿瘤、妊娠子宫压迫静脉，肠扭转压迫肠系膜静脉
      • 静脉腔阻塞
        • 静脉血栓形成、瘤栓等
      • 心力衰竭
        • 左心衰引起肺淤血 右心衰引起体循环淤血
    • 病变和后果
      • 病变
        • 肉眼
          • 组织、器官肿胀；发生于体表时，局部皮肤发绀cyanosis
        • 镜下
          • 局部细小静脉、毛细血管扩张，过多的红细胞积聚
          • 流体静压升高、缺氧——漏出液引起淤血性水肿
          • 体腔积液
          • 淤血性出血（含铁血黄素细胞）
      • 后果
        • 短时间淤血，后果甚微 长时间淤血，会导致实质细胞萎缩，变性（可逆性损伤）及死亡 间质纤维组织增生、网状细胞胶原化，出现淤血性硬化
    • 重要器官淤血
      • 肺淤血（左心衰引起）
        • 急性肺淤血
          • 肉眼
            • 肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体
          • 镜下
            • 肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，肺泡间隔水肿，部分肺泡腔内充满水肿液及出血
        • 慢性肺淤血
          • 肉眼
            • 肺质地变硬，棕褐色，称为肺褐色硬化
          • 镜下
            • 肺泡壁毛细血管扩张充血更明显；肺泡壁变厚、纤维化；肺泡腔内见水肿液、出血及心衰细胞（巨噬细胞）
          • 临床
            • 气促、缺氧、发绀，咳粉红色泡沫痰等 （端坐呼吸症）
      • 肝淤血（通常右心衰引起）
        • 急性肝淤血
          • 肉眼
            • 肝脏体积增大，呈暗红色
          • 镜下
            • 肝小叶中央静脉、肝血窦扩张，充满红细胞；严重时，小叶中央肝细胞萎缩、坏死，汇管附近肝细胞仅出现脂肪变
        • 慢性肝淤血
          • 镜下
            • 肝小叶中央静脉和肝窦高度扩张淤血、出血；中央区肝细胞萎缩、坏死、消失。周边部肝细胞脂肪变
            • 长期肝淤血时 网状纤维细胞胶原化 汇管区纤维结缔组织增生 储脂细胞增生，胶原纤维增多，引起淤血性肝硬化
          • 肉眼
            • 肝小叶中央区淤血显暗红色，周边由于脂肪变性显黄色，切面呈黄色，切面呈槟榔样条纹，即槟郎肝
• 血栓形成（thrombosis） （血液性状和血管内容物的异常）
  • 概念：在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成 所形成的固体质块称为血栓（thrombus）
  • 血栓形成的条件和机制
    • 机制
      • 心血管内皮细胞的损伤
        • 内皮细胞抗凝作用
          • 屏障作用：
          • 抗血小板凝集：
          • 合成抗凝血酶或凝血因子
          • 促进纤维蛋白溶解
        • 内皮细胞的促凝作用
          • 激活内源性外源性凝血过程
          • 辅助血小板粘附
          • 抑制纤维蛋白溶解
        • 血小板活化
          • 黏附反应
          • 释放反应
          • 凝集反应
    • 血流状态异常
      • 血流减慢
      • 血流产生漩涡
    • 血液凝固性增加
      • 遗传性高凝状态（V因子）
      • 获得性高凝状态（广泛转移的癌细胞释放促凝血因子）
  • 血栓形成的过程及血栓形态
    • 形成过程
      • 粘附，释放，聚集，凝固
    • 类型与形态（部位与镜下）
      • 白色血栓
        • 部位：血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内及延续性血栓的起始部位
        • 肉眼：灰白色小结，表面粗糙
        • 镜下：主要由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。
      • 混合血栓
        • 部位：延续性血栓体部
        • 镜下：淡红色无结构的珊瑚状血小板小梁
        • 肉眼：灰白色血小板与红细胞交替的层状结构
      • 红色血栓
        • 部位：主要见于静脉内，延续性血栓尾部
        • 镜下：纤维蛋白网眼内充满血细胞，主要为红细胞和少量白细胞
        • 肉眼：暗红色，与血管无粘粘，易脱落形成血栓
      • 透明血栓
        • 部位：主要在毛细血管内，又称微血栓，常见于DIC
        • 镜下：由嗜酸性均质的纤维蛋白构成，又称纤维素性血栓
  • 血栓的结局
    • 软化、溶解、吸收
    • 机化、再通
    • 钙化：钙盐沉积，形成静脉石、动脉石
    • 脱落
  • 血栓对机体的影响
    • 止血作用
    • 阻塞血管
      • 动脉
        • 不完全阻塞引起缺血，实质细胞萎缩
        • 完全阻塞且无有效侧支循环时，引起梗死
      • 静脉
        • 无有效侧支循环，引起局部淤血、水肿、出血坏死
        • 侧支循环丰富时，不引起明显症状
    • 栓塞
    • 心瓣膜变形
      • 风湿性或感染性心内膜炎时，心瓣膜上反复形成的血栓机化，引起瓣膜口狭窄和瓣膜关闭不全
    • 广泛性出血
      • 见于DIC时，凝血因子被大量消耗，血液出现不凝固性
• 栓塞（embolism） （血液性状和血管内容物的异常）
  • 概念：循环血液中出现了不溶于血液的异常物质，随血管运行阻塞血管腔的现象
  • 栓子运行的途径
    • 静脉系统及右心的栓子
      • 栓塞于肺动脉主干及其分支（常见）
    • 左心或体循环系统的栓子
      • 栓塞于各器官小动脉内
    • 门静脉系统的栓子
      • 引起肝内门静脉分支栓塞
    • 交叉性栓塞
      • 房、室间隔缺损或动静脉瘘
    • 逆行性栓塞
  • 栓塞的类型和对机体的影响
    • 血栓栓塞
      • 肺动脉栓塞
        • 中、小栓子：一般情况下无明显症状
        • 大栓子，患者突然出现呼吸困难、休克、猝死
        • 栓子小，但数量多：栓塞大多数小分支，发生猝死
        • 机制：
          • 主干栓塞造成内阻力急剧增加，急性右心衰竭；冠脉灌注减少，心肌缺血
          • 栓塞刺激迷走神经，经神经反射引起肺动脉，冠脉，支气管动脉，支气管平滑肌痉挛，致急性右心衰和窒息
      • 体循环动脉栓塞
        • 栓子绝大多数来自左心 主要部位：下肢、脑、肠、肾和脾
    • 脂肪栓塞
    • 气体栓塞
      • 空气栓塞
      • 减压病
    • 羊水栓塞
    • 其他栓塞
• 梗死（infarction） （局部血流阻断致组织坏死）
  • 概念
    • 局部组织或器官由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生坏死，称为梗死
  • 梗死形成的原因
    • 血栓形成（梗死最常见原因）
    • 动脉栓塞：多为动脉血栓栓塞，也可引起脾、肾、脑
    • 动脉痉挛：冠脉粥样硬化引起的冠脉痉挛导致心肌梗死
    • 血管受压闭塞
  • 梗死形成的条件
    • 供血血管类型
      • 有双重血供或吻合支丰富的器官不易梗死
      • 器官动脉吻合支少，侧支循环不能有效建立时，易发生梗死
    • 局部组织对缺血的敏感程度
      • 大脑的神级细胞、心肌细胞对缺血敏感
      • 骨骼肌、纤维结缔组织对缺血耐受
  • 梗死的病变及类型
    • 梗死的形态特征
      • 梗死灶的形状
        • 取决于器官的血管分布方式
        • 如脾肾肺梗死呈锥形 心肌梗死地图状 肠梗死节断状
      • 质地
        • 取决于坏死类型
          • 实质器官如心肾脾胃凝固性坏死 脑梗死为液化性坏死
      • 颜色
        • 取决于含血量 少，白色梗死 多，红色梗死（出血性梗死）
    • 类型
      • 贫血性梗死
        • 发生于组织结构较致密、侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心和脑组织。
      • 出血性梗死（常发生于肺肠）
        • 发生条件
          • 严重淤血
          • 组织疏松
        • 常见类型
          • 肺出血性梗死
      • 败血性坏死
        • 含有细菌的栓子阻塞血管引起
  • 梗死对机体的影响和结局
    • 影响
      • 取决于发生梗死的器官，梗死灶的大小和部位，以及有无细菌感染等因素
    • 结局
      • 梗死灶为机体不可逆性病变，梗死组织可被溶解、吸收，或发生机化、包裹和钙化。