第十一章 泌尿系统疾病

病理学，泌尿系统疾病涉及肾脏、输尿管、膀胱、尿道等器官，这些器官的疾病可能波及整个泌尿系统，并可能由身体其他系统的病变引起，同时也可影响其他系统甚至全身。

第十一章 泌尿系统疾病

• 肾脏生理
  • 肾小球滤过膜
  • 肾小球功能
  • 肾小管功能
  • 肾内血循环特点
• 肾小球肾炎
  • 概念
    • 一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，非化脓性炎症，是一种常见的疾病。临床上主要表现为尿的政变、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍等。
  • 病因发病机制
    • 未完全明了，研究证实大多数肾炎由免疫反应引起，抗原抗体复合物沉积于肾小球为发病的关键，沉积后刺激产生炎症介质，激活补体等。造成肾小球的损伤。
    • 抗原
      • 外源性：
        • 药物食物 细菌 支原体 寄生虫 真菌 病毒
      • 内源性：
        • 细胞核、胞浆、包膜 红细胞抗原 甲状腺抗原 免疫球蛋白和补体 肿瘤抗原 肾小管抗原肾小球基膜抗原 内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原
    • 抗原抗体复合物引起肾小球肾炎方式
      • 原位免疫复合物形成（基膜内）
        • 抗体直接与肾小球本身的抗原（内源性）成分或经血液循环植入肾小球的抗原反应，导致肾小球内原位免疫复合物形成。
        • 举例：抗肾小球基膜肾炎
      • 循环免疫复合物沉积（III型变态反应）
        • 过程
          • 外源性抗原与抗体在血液中形成免疫复合物，可沉积于肾小球，引起免疫损伤
        • 定位
          • 内皮细胞与基膜之间（内皮下）
          • 基膜与足细胞之间（上皮下）
    • 肾穿刺活检标本制作
      • HE切片
      • PAS染色（特殊染色）
      • 免疫荧光
      • 间接检测
      • 电镜
  • 基本病理变化
    • 基本病变—炎症，即变质、渗出和增生，以增生为主
    • 肾小球细胞增多
    • 基膜增厚和系膜基质增多
    • 炎性渗出和坏死
    • 玻璃样变和硬化
    • 肾小管和间质的改变
  • 临床表现
    • 肾小球肾炎引超不同的症状和体征，包拮尿量的改变——少尿、无尿、多尿和夜尿；尿质的改变一一血尿、蛋白尿和管型尿；水肿和高血压。
    • 临床上肾炎表现为具有结构和功能联系的症状组合，即综合征
    • 主要有以下几个类型
      • 急性肾炎综合征
        • 起病急
        • 明显的血尿、蛋白尿和管型尿，
        • 水肿和高血压。
        • 严重者可有氨质血症或肾功能不全。
        • 常见于急性弥漫性增生性肾小球肾炎。
      • 肾病综合征（必考）
        • 大量蛋白尿，每天尿中的蛋白含量达到或超过3.5克
        • 低蛋白血症，血浆白蛋白会量低于30克/升
        • 明显的全身水肿
        • 高脂血症和脂尿
        • 主要见于膜性肾小球肾炎
      • 快速进行性肾炎综合征
        • 起病急，病情进展迅速
        • 血尿和蛋白尿等改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氨质血症，并发展为急性肾动能衰竭
        • 主要见于快速进行性肾小球肾炎
      • 慢性肾炎综合征
        • 各型肾炎终末阶段，缓慢发展为肾功能衰竭。
        • 表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。
        • 颗粒性固缩肾
  • 原发性肾小球肾炎
    • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
      • 概述
        • 大多数病例与感染有关
        • 本病主要见于5—14岁儿童，但成人也可发生
        • 病理特点：毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生，伴嗜中性白细胞和巨噬细胞浸润
        • 临床表现为急性肾炎综合征。
      • 病因和发病机制
        • 发病主要因素：病原微生物的感染
          • 间接引发
        • 最常见病原体是A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4、1型）
        • III型变态反应，血循环中形成抗原抗体复合物，沉积于肾小球基膜和脏层上皮之间（上皮下） 导致肾小球滤过率降低
      • 病理变化
        • 肉眼：双肾肿大，胞膜紧张，表面充血，称大红肾
        • 光镜：双肾广发受累。肾小球体积增大，细胞数量增多。增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞
        • IM：沿基底膜和系膜区有IgG和补体C3的沉积，表现为颗粒状发光
        • EM：内皮细胞和系膜细胞增生、肿胀。基底膜和脏层上皮细胞间（即上皮下）有电子致密物沉积，呈驼峰状
      • 临床病理联系
        • 尿的变化
          • 血尿
          • 蛋白尿、管型尿
          • 少尿
        • 水肿
        • 高血压
      • 转归
        • 儿童预后好，95%可于数周或数月内完全恢复。<1%转变为快速进行性肾炎；个別迁延发展为慢性肾小球肾炎
        • 成人易发展为慢性
    • 快速进行性肾小球肾炎
      • 概述
        • 一组病情发展迅速，患者表现出蛋白尿、血尿等症状并迅速发展为少尿、无尿，肾功能发生进行性衰竭
        • 病理学特征：肾小球壁层上皮细胞增生形成新月体，故又称新月体性肾小球肾炎
      • 分类
        • I型抗肾小球基膜性肾炎
        • II型免疫复合物性肾炎
        • III型免疫反应缺乏型肾炎
      • 病因与发病机制
        • 弥漫性肾小球毛细血管壁断裂，纤维素渗入肾小囊，刺激肾小囊壁层上皮细胞增生，新月体形成，伴巨噬细胞浸润。
      • 病理变化
        • 肉眼：双肾肿大，苍白，表面有点状出血
        • 光镜
          • 特征性的病变为肾小球球囊内有新月体形成。新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，还有嗜酸性白细胞和淋巴细胞。以上成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月体形或环状结构了。
          • 细胞性新月体
          • 纤维性新月体
        • IM
          • 线状沉积或颗粒状沉积
        • EM
          • GBM断裂，纤维素沉积，电子致密物沉积
      • 临床病理联系
        • 快速进行性肾炎综合症
        • 血尿明显、蛋白尿较轻
        • 病人迅速出现少尿、无尿和氮质血症。随病变的进展，肾小球纤维化、玻璃样变性，肾功能丧失，最终出现肾功能衰竭。
      • 预后
        • 预后差，病人常于数周内死于尿毒症。
        • 一般认为病人的预后与出现新月体的肾小球的比例相关。
    • 膜性肾小球肾炎
      • 概述
        • 成人肾病综合征最常见的原因。
        • 病理特点：为弥漫性肾小球毛细血管壁增厚，起病缓慢，是一种慢性进行性疾病。
        • 年龄：各和年龄都可发病，但多见于青年和 中年人。
      • 病因
        • 约85%的膜性肾小球性肾炎原因不明，为原发性病变。
        • 膜性肾小球性肾炎为慢性免疫复合物性肾炎
      • 病理变化
        • 肉眼：双肾肿大，苍白，称大白肾
        • 光镜：基底膜弥漫性增厚。 GBM外侧颗粒状嗜复红蛋白沉积，GBM钉突形成
        • IM：抗体、补体沉积于基底膜，呈颗粒状荧光
        • EM：上皮下有大量电子致密物沉积
      • 临床病理联系
        • 肾病综合征
        • 大量蛋白尿，每天尿中的蛋白含量达到或超过3.5克
        • 低蛋白血症，血浆白蛋白含量低于30克/升。
        • 明显的全身水肿。
        • 高脂血症和脂尿。
      • 转归
        • 部分病例可缓解或得到控制
        • 25-40%转变为慢性肾小球肾炎
    • 慢性肾小球肾炎
      • 概述
        • 慢性性肾小球肾炎是各和类型肾小球肾炎发展到晚期的结果
        • 病理特点：大量肾小球玻璃样变和硬化
        • 临床表现为慢性肾功能衰竭
      • 发病机制
        • 肾小球炎性疾病持续发展：系膜细胞、系膜基质及纤维母细胞大量增生和纤维化
        • 长期大量蛋白尿、使蛋白质沉积，引起肾小球硬化
        • 大量肾单位破坏，导致有功能肾单位减少，残存肾单位处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球逐渐硬化。
      • 病理变化
        • 肉眼（颗粒性固缩肾）
          • 双肾对称性缩小，质硬，表面呈弥漫性的细颗粒状。切面皮质变薄，皮髓质分界不清
        • 光镜
          • 早期：各种类型的肾炎病理变化
          • 晚期：两种类型肾单位
            • 肾小球不同程度进行性硬化（多数）大量肾小球纤维化、玻璃样变性，形成玻璃样变团块，相应肾小管萎缩消失
            • 残存肾单位代偿性肥大（少数）肾小球体积增大，毛细血管扩张
            • 间质：纤维组织明显增生，并有多数淋巴细胞和浆细胞浸润
            • 血管：小动脉管壁纤维化、硬化
      • 临床病理联系
        • 慢性肾炎综合征
          • 尿的改变—多尿、夜尿和低比重尿
          • 高血压
            • 肾小球硬化，肾组织严重缺血，肾素分泌增加，促进血管紧张素的释放，引起全身细小动脉收缩，血压升高
          • 贫血
          • 氮质血症和尿毒症
      • 预后
        • 极差，死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血压）或继发性感染（机体抵抗力下降）
    • 病因发病机制不要求，掌握所有病理变化
• 第二节 肾盂肾炎
  • 概述
    • 主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。
    • 肾盂肾炎分为急性和慢性两种
    • 本病女性发病率明显高于另性，尤其是育龄妇女，男女之比为1：10.
    • 临床主要症状为发热、腰痛、肾区叩痛、血尿、脓尿等和尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。晚期可出现肾功能不全。
  • 病因和发病机制
    • 病因
      • 细菌感染引起，最常见为大肠杆菌
    • 感染途径
      • 上行感染
        • 主要的感染途径
        • 致病菌主要为革兰阴性杆菌，大肠杆菌占绝大多数（60%-80%）
        • 尿道炎-膀胱炎-输尿管或输尿管周围淋巴管-肾盂-肾盏、肾间质
      • 血源性（下行性）感染
        • 最常见致病菌为金黄色葡萄球菌
        • 败血症或感染性心内膜炎
    • 诱因
      • 尿路梗阻
      • 尿路损伤
      • 解剖因素
      • 膀胱输尿管返流
    • 泌尿道的正常防御功能
      • 尿液的沖刷作用
      • 膀胱壁能产生抗体
      • 前列腺的杀菌作用
      • 尿道防逆流结构
  • 分类
    • 急性肾盂肾炎
      • 概述
        • 肾盂、肾间质和肾小球的化脓性炎
        • 细菌直接感染引起
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 肾脏的体积增大、充血，表面散在多个隆起于表面的黄白色脓肿，病变严重时多个病灶融合形成大脓肿。切面肾髓质内见黄色条纹向皮质延伸。
        • 光镜
          • 主要病变为肾间质的急性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。
      • 合并症
        • 坏死性乳头炎（肾乳头坏死）
          • 主要发生于糖尿病或有尿路阻塞的病人。肉眼所见的特征是肾椎体乳头侧2/3区域出现境界清楚的灰白或灰黄色梗死样坏死灶。
        • 肾盂积脓
        • 肾周围脓肿
          • 不会进入腹腔，有厚厚的脂肪囊包绕
      • 临床病理联系
        • 全身症状：超病急，发热、寒战、白细胞增多等全身症状
        • 泌尿系统的症状：腰部酸痛和肾区叩痛，尿频、尿急、尿痛等膀胱和尿道刺激症状。
        • 尿检查：脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等。并且白细胞管型仅在肾小管内形成，对肾盂肾炎的临床诊断有意义。
        • 预后：无并发症，一般预后好，痊愈。若治疗不及时有效，最终形成慢性肾孟肾炎。
    • 慢性肾盂肾炎
      • 概述
        • 慢性肾盂肾炎属慢性肾小管间质性炎症。
        • 病理特点：肾小管和肾间质的慢性炎症、纤维化和疤痕形成，常伴有肾盂和肾益的纤维化和变形。
        • 慢性肾盂肾炎是慢性肾功能衰竭的常见原因之一
      • 病因及发病机制
        • 慢性梗阻性肾盂肾炎
          • 尿路梗阻，反复感染，瘢痕形成
        • 慢性反流性肾盂肾炎
          • 先夭性膀胱输尿管反流
          • 肾内反流
          • 反复感染：单侧或双侧（不对称）
      • 病理变化
        • 肉眼
          • 肾脏体积缩小，质硬，表面高低不平，有不规则、粗大的凹陷性疤痕。切面皮髓质分界不清，肾盂黏膜粗糙，变形
        • 光镜
          • 肾盂：粘膜纤维化及间质慢性非特异性炎。
          • 肾间质：纤维化，大量淋巴及浆细胞浸润
          • 肾实质：先累及肾小管，后累及肾小球
          • 肾小管坏死、萎缩，部分明显扩张，形成胶样管型。
          • 肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，晚期肾小球纤维化、玻变。
          • 残存肾单位代偿性肥大
          • 小动脉：内膜炎、玻变、硬化。
      • 临床病理联系
        • 间歇性无症状性菌尿
        • 发作时与急性肾孟肾炎相似 多尿、夜尿
        • 高血压
        • 低钠、低钾及代谢性酸中毒
        • 氮质血症及尿毒症
      • 结局
        • 合理治疗，即使控制，动能代偿，不完全愈合
        • 单侧病变严直难以控制，手术切除
        • 双侧病变，晚期导致高血压，肾功能不全，尿毒症
  • 比较
• 泌尿系统肿瘤
  • 肾细胞癌
    • 定义：起源于肾小管上皮细胞恶性肿瘤
    • 病因及发病机制：吸烟、肥胖、高血压
    • 遗传因素
    • 组织学类型
      • 肾透明细胞癌
        • 发病率
          • 肾细胞癌70-80%
        • 临床表现
          • 早期无症状，中晚期腰痛、肾区疼痛和血尿
        • 大体
          • 肾脏上极或下极实性肿块，颜色呈黄色或灰白色。 边界清楚，常假包膜 常伴坏死和出血，呈五彩状
        • 组织学
          • 实性的腺泡或腺样结构
          • 胞体大，细胞界限清楚，呈圆形或多边形
          • 胞浆丰富，透明或颗粒状
          • 细胞巢周围可见丰富的毛细血管或血窦
      • 乳头状肾细胞癌
        • 发病率：
          • 肾细胞癌10-15%
        • 临床表现：
          • 早期无症状，中晚期腰痛、肾区疼痛和血尿
        • 大体：
          • 肿瘤常位于肾皮质 肿瘤边界清楚伴假包膜 颜色呈灰色、黄色、棕褐色及黑色 肿瘤质脆
        • 组织学
          • 肿瘤结构为具有纤细的纤维血管轴心的乳头状结构，轴心中常见泡沫细胞 肿瘤细胞呈立方状或矮柱状 常见砂粒体
      • 嫌色细胞癌
        • 发病率：
          • 肾细胞癌5%
        • 临床表现：
          • 早期无症状，中晚期腰痛、肾区疼痛和血尿
        • 大体
          • 肿瘤体积大， 平均直径7cm 边界清楚，无包膜 颜色呈棕褐色 肿瘤中央可见瘢痕 (15%）
        • 组织学
          • 肿瘤呈实性、片状结构，肿瘤周围间质呈玻璃样变的血管
          • 肿瘤细胞界限非常清楚（植物细胞样），胞浆淡染，粉红色
          • 胞核周围常见空晕
    • 转移扩散
      • 直接蔓延、淋巴道和血道
  • 肾母细胞瘤
    • 定义：
      • 起源于厚肾胚基组织的恶性肿瘤
    • 发病年龄：
      • 多见于儿童（1/8000）少见于成人
    • 发病机制：
      • 三种先天畸形综合征
    • 临床表现：
      • 腹痛、血尿、高血压
    • 大体
      • 多数单发肿瘤
      • 实性圆形或多结节肿块，边界清楚，可见假包膜
      • 肿瘤呈灰白色或棕褐色
    • 组织学
      • 不同发育阶段的肾脏组织学特 征 主要由间叶组织、上皮样和幼 稚细胞/母细胞组成
    • 预后 肿瘤的预后与肿瘤的组织学分级有关 多数低级别的肾母细胞瘤预后良好，对化疗敏感
  • 膀胱尿路上皮癌（了解）不考
    • 定义：
      • 膀胱尿路移行上皮来源的恶性肿瘤，膀胱最常见
    • 性别与年龄：
    • 病因和发病机制
    • 部位：90%的尿路上皮癌位于膀胱，少数蔓延到输尿管
    • 临床表现
    • 大体
    • 组织学
      • 低级别乳头状尿路上皮癌
        • 肿瘤呈乳头状增生，可见纤细的纤维血管轴心 上皮层次增多，细胞排列紧密 细胞异型性不大
      • 高级别乳头状尿路上皮癌
        • 结构：呈乳头状或实性生长 细胞：细胞异型性大，核大，深染，奇形怪状
    • 预后
      • 膀胱尿路上皮癌的预后与肿瘤是否浸润及TNM分期相关 低级别乳头状尿路上皮癌10年生存率达90% 高级别乳头状尿路上皮癌10年生存率达40%
• 思考题