第十五章 心功能不全

病生，心功能不全指各种原因引起心脏结构和功能的改变，使心脏泵血量或充盈功能低下，以至于不能满足组织代谢需要的病理生理过程。

心功能不全

• 定义
  • 指各种原因引起心脏结构和功能的改变，使心脏泵血量或充盈功能低下，以至于不能满足组织代谢需要的病理生理过程。
  • 心力衰竭是心功能不全的失代偿阶段
• 心力衰竭
  • 概念
    • 各种病因引起心脏结构功能的改变，使心脏收缩和舒张功能发生障碍，心脏射血和（或）充盈功能降低，心排血量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要的病理过程
  • 病因
    • 冠心病引起的心梗是心衰的主要病因
    • 心肌收缩力减弱
      • 弥漫性心肌病变
        • 心肌炎
        • 大面积心梗
        • 肌纤维化
        • 易引发全心衰
      • 心肌能量代谢（生成）障碍
        • 冠心病
        • 严重贫血
        • 维生素B1缺乏
      • 扩张型心肌病
    • （左）心室舒张及充盈受限（收缩期射血减少，左心衰）
      • 二尖瓣狭窄导致左心室充盈减少
        • 左心房血无法完全进入左心室
          • 引起肺淤血、肺水肿
            • 引起右心室后负荷增大
              • 右心室做功增加、肥厚
                • 失代偿发展为右心衰
                  • 最终发展为全心衰
      • 内部因素
        • 肥厚型心肌病
        • 高血压性心脏病
      • 外部因素
        • 急性心包炎
        • 慢性缩窄性心包炎
    • 心脏负荷过重
      • 压力（后）负荷过重
        • 左心室
          • 高血压
          • 主动脉狭窄
          • 主动脉瓣狭窄
        • 右心室
          • 肺动脉高压
          • 肺动脉及其瓣膜狭窄
      • 容量（前）负荷过重
        • 左心室
          • 主动脉瓣关闭不全
          • 二尖瓣关闭不全
            • 收缩期吹风样杂音
            • 结果：一部分左心室血打入左心房
              • 左心室收缩期容量负荷增加
        • 右心室
          • 肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全
          • 房间隔、室间隔缺损伴有左向右分流
        • 高动力循环疾病
          • 甲亢、严重贫血、动静脉瘘
            • 高心输出量型心衰
  • 心衰的诱因
    • 定义
      • 指在心功能不全的基础上促使心衰发生的因素
    • 分类
      • 感染
        • 呼吸道感染是心衰最常见、最重要的诱因（考点）
        • 发热
          • 心率加快
            • 耗氧量增加
            • 冠脉血流减少，心是充盈时间减少
        • 内毒素
          • 抑制心肌收缩
        • 支气管痉挛、粘膜充血水肿
          • 缺氧
            • 肺循环阻力增大
              • 右心后负荷增大
      • 心率失常
        • 快速房颤是最易引起心衰的常见心率失常
      • 血容量增加
        • 过多过快输液
      • 治疗不当
        • 洋地黄中毒、降压药（β受体阻滞剂）
      • 水电解质酸碱平衡紊乱
        • 酸中毒、高钾血症
          • 氢离子抑制钙离子进入心肌细胞
          • 氢离子抑制肌浆网中钙离子的释放
          • 钙离子浓度
          • 氢离子阻碍钙离子与肌钙蛋白结合
          • 抑制肌球蛋白ATP酶活性
          • 高钾血症引起心肌收缩性降低（急低传减、重高全减）
          • 收缩力
      • 情绪激动、过度运动、气候剧变
  • 心衰的分类
    • 按发生部位
      • 左心衰
      • 右心衰
      • 全心衰
    • 按发生速度
      • 急性心衰
      • 慢性心衰
    • 按心衰时的心输出量
      • 高心输出量型心衰
        • 严重贫血、甲亢、动静脉瘘、脚气性心脏病（VitB1缺乏引起）
      • 低心输出量型心衰
    • 按病情严重程度分级（NYHA分级）
      • 心功能I级（代偿期）活动不受限
      • 心功能II级（轻度心衰）活动轻度受限
      • 心功能III级（中度心衰）活动明显受限
      • 心功能IV级（重度心衰）休息时也有症状，端坐呼吸（减少回心血量）
  • 心功能不全的代偿反应
    • 代偿系统
      • 心排出量减少
        • 刺激压力感受器
          • 交感-肾上腺髓质系统激活
            • 心率加快（刺激β受体）
            • 血流重分布
            • 心肌收缩性增强
      • 肾素血管紧张素醛固酮系统激活
      • 钠尿肽系统激活
    • （心内）代偿反应
      • 心泵功能障碍
        • 心输出量减少
          • 组织器官供血减少
            • 快速功能型调整
              • 心率加快
              • 收缩力增强
              • 肌节拉长，心肌收缩力增大，未超过2.2μm （紧张源性扩张）
                • 若肌节过度拉长，超过2.2μm无代偿意义 （肌源性扩张）
            • 缓慢结构性调整
              • 心肌肥大
                • 分类
                  • 向心性肥大
                    • 后负荷增大引起
                    • 肌节并联性增生
                  • 离心性肥大
                    • 前负荷增大引起
                    • 肌节串联性增生
                  • 代偿意义
                    • 增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量
                  • 不利影响
                    • 线粒体密度降低
                    • 毛细血管密度降低
                    • 肌球蛋白头部ATP酶活性降低
                    • 交感神经受体密度降低—胞外钙离子内流
                    • 心肌收缩力降低
                • 心脏负荷过重时最重要代偿形式
              • 心室重塑
                • 心肌肥大
                • 非心肌细胞及细胞外基质的变化
                  • 心肌纤维化，久而久之导致心室顺应性下降
    • 心外代偿
      • 血容量代偿性增加
        • 慢性心衰导致体循环血量不足，ADH，ADS分泌增加，引起水钠潴留，最终使血容量增加
      • 血流重分布
      • 红细胞增多
      • 组织利用氧能力增强
  • 心衰的发生机制
    • 正常心肌收缩所需条件与 对应心肌收缩障碍心衰机制
      • 正常心肌结构
        • 对应
          • 心肌细胞坏死或凋亡
            • 心梗、冠心病
      • 能量供应充足（主要来自脂肪酸β氧化）
        • 对应
          • 能量代谢障碍
            • 能量生成障碍
              • 三羧酸循环障碍
                • 冠心病心肌缺血缺氧
                • VitB1缺乏，引起丙酮酸脱羧障碍和三羧酸循环障碍
              • 心肌肥大引起线粒体数量相对减少、ATP生成减少
              • 心肌肥大引起毛细血管数量相对减少，心肌缺血缺氧
            • 能量储存障碍
              • 磷酸肌酸生成障碍
                • 心肌肥大引起磷酸肌酸酶活性降低
            • 能量利用障碍
              • ATP酶活性降低
                • 心肌肥大引起肌球蛋白ATP酶活性降低
      • 钙离子运转正常
        • 对应
          • 心肌兴奋收缩耦联异常
            • 心肌细胞内钙离子减少
              • 钙离子内流减少
                • 心肌过度肥大引起β受体密度降低，L型通道开放减少
              • 肌浆网释放减少
                • ATP酶活性降低，钙泵活性减弱、摄取钙离子少
                • 酸中毒，氢离子使钙离子与肌浆网亲和力提高
            • 钙离子与肌钙蛋白结合障碍
              • 酸中毒，氢离子竞争性与肌钙蛋白结合
    • 正常心肌舒张所需条件与 对应心肌舒张障碍心衰机制
      • 肌节舒张
        • 钙离子浓度降低
          • 肌浆网吸收钙离子
          • 钙泵泵出钙离子
          • 钠钙交换蛋白运出钙离子
          • 对应
            • 细胞内钙离子复位延缓
        • 钙离子与肌钙蛋白解离
          • 对应
            • 钙离子浓度提高，与肌钙蛋白解离障碍，导致肌动-肌球蛋白复合体解离障碍
        • 肌球蛋白上ATP取代ADP
          • 对应
            • 心肌缺血，导致ATP合成减少
      • 心室充盈量
        • 心室舒张势能正常
        • 心室顺应性正常
        • 对应
          • 心室充盈量减少
            • 心室收缩力降低，舒张势能减弱（类比弹簧）
            • 心室顺应性降低
              • 高血压、肥厚型心肌病导致心室壁肥厚 心肌纤维化使心室壁僵硬
    • 心脏个部分活动不协调
      • 各种病因造成
        • 心率失常
        • 区域性病变
        • 舒张收缩活动不协调
          • 心输出量减少
            • 心力衰竭
  • 心衰临床表现
    • 左心衰
    • 右心衰
    • 异同