导图社区 第十五章 心功能不全
病生，心功能不全指各种原因引起心脏结构和功能的改变，使心脏泵血量或充盈功能低下，以至于不能满足组织代谢需要的病理生理过程。
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心功能不全
定义
指各种原因引起心脏结构和功能的改变，使心脏泵血量或充盈功能低下，以至于不能满足组织代谢需要的病理生理过程。
心力衰竭是心功能不全的失代偿阶段
心力衰竭
概念
各种病因引起心脏结构功能的改变，使心脏收缩和舒张功能发生障碍，心脏射血和（或）充盈功能降低，心排血量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要的病理过程
病因
冠心病引起的心梗是心衰的主要病因
心肌收缩力减弱
弥漫性心肌病变
心肌炎
大面积心梗
肌纤维化
易引发全心衰
心肌能量代谢（生成）障碍
冠心病
严重贫血
维生素B1缺乏
扩张型心肌病
（左）心室舒张及充盈受限（收缩期射血减少，左心衰）
二尖瓣狭窄导致左心室充盈减少
左心房血无法完全进入左心室
引起肺淤血、肺水肿
引起右心室后负荷增大
右心室做功增加、肥厚
失代偿发展为右心衰
最终发展为全心衰
内部因素
肥厚型心肌病
高血压性心脏病
外部因素
急性心包炎
慢性缩窄性心包炎
心脏负荷过重
压力（后）负荷过重
左心室
高血压
主动脉狭窄
主动脉瓣狭窄
右心室
肺动脉高压
肺动脉及其瓣膜狭窄
容量（前）负荷过重
主动脉瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全
收缩期吹风样杂音
结果：一部分左心室血打入左心房
左心室收缩期容量负荷增加
肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全
房间隔、室间隔缺损伴有左向右分流
高动力循环疾病
甲亢、严重贫血、动静脉瘘
高心输出量型心衰
心衰的诱因
指在心功能不全的基础上促使心衰发生的因素
分类
感染
呼吸道感染是心衰最常见、最重要的诱因（考点）
发热
心率加快
耗氧量增加
冠脉血流减少，心是充盈时间减少
内毒素
抑制心肌收缩
支气管痉挛、粘膜充血水肿
缺氧
肺循环阻力增大
右心后负荷增大
心率失常
快速房颤是最易引起心衰的常见心率失常
血容量增加
过多过快输液
治疗不当
洋地黄中毒、降压药（β受体阻滞剂）
水电解质酸碱平衡紊乱
酸中毒、高钾血症
氢离子抑制钙离子进入心肌细胞
氢离子抑制肌浆网中钙离子的释放
钙离子浓度
氢离子阻碍钙离子与肌钙蛋白结合
抑制肌球蛋白ATP酶活性
高钾血症引起心肌收缩性降低（急低传减、重高全减）
收缩力
情绪激动、过度运动、气候剧变
心衰的分类
按发生部位
左心衰
右心衰
全心衰
按发生速度
急性心衰
慢性心衰
按心衰时的心输出量
严重贫血、甲亢、动静脉瘘、脚气性心脏病（VitB1缺乏引起）
低心输出量型心衰
按病情严重程度分级（NYHA分级）
心功能I级（代偿期）活动不受限
心功能II级（轻度心衰）活动轻度受限
心功能III级（中度心衰）活动明显受限
心功能IV级（重度心衰）休息时也有症状，端坐呼吸（减少回心血量）
心功能不全的代偿反应
代偿系统
心排出量减少
刺激压力感受器
交感-肾上腺髓质系统激活
心率加快（刺激β受体）
血流重分布
心肌收缩性增强
肾素血管紧张素醛固酮系统激活
钠尿肽系统激活
（心内）代偿反应
心泵功能障碍
心输出量减少
组织器官供血减少
快速功能型调整
收缩力增强
肌节拉长，心肌收缩力增大，未超过2.2μm （紧张源性扩张）
若肌节过度拉长，超过2.2μm无代偿意义 （肌源性扩张）
缓慢结构性调整
心肌肥大
向心性肥大
后负荷增大引起
肌节并联性增生
离心性肥大
前负荷增大引起
肌节串联性增生
代偿意义
增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量
不利影响
线粒体密度降低
毛细血管密度降低
肌球蛋白头部ATP酶活性降低
交感神经受体密度降低—胞外钙离子内流
心肌收缩力降低
心脏负荷过重时最重要代偿形式
心室重塑
非心肌细胞及细胞外基质的变化
心肌纤维化，久而久之导致心室顺应性下降
心外代偿
血容量代偿性增加
慢性心衰导致体循环血量不足，ADH，ADS分泌增加，引起水钠潴留，最终使血容量增加
红细胞增多
组织利用氧能力增强
心衰的发生机制
正常心肌收缩所需条件与 对应心肌收缩障碍心衰机制
正常心肌结构
对应
心肌细胞坏死或凋亡
心梗、冠心病
能量供应充足（主要来自脂肪酸β氧化）
能量代谢障碍
能量生成障碍
三羧酸循环障碍
冠心病心肌缺血缺氧
VitB1缺乏，引起丙酮酸脱羧障碍和三羧酸循环障碍
心肌肥大引起线粒体数量相对减少、ATP生成减少
心肌肥大引起毛细血管数量相对减少，心肌缺血缺氧
能量储存障碍
磷酸肌酸生成障碍
心肌肥大引起磷酸肌酸酶活性降低
能量利用障碍
ATP酶活性降低
心肌肥大引起肌球蛋白ATP酶活性降低
钙离子运转正常
心肌兴奋收缩耦联异常
心肌细胞内钙离子减少
钙离子内流减少
心肌过度肥大引起β受体密度降低，L型通道开放减少
肌浆网释放减少
ATP酶活性降低，钙泵活性减弱、摄取钙离子少
酸中毒，氢离子使钙离子与肌浆网亲和力提高
钙离子与肌钙蛋白结合障碍
酸中毒，氢离子竞争性与肌钙蛋白结合
正常心肌舒张所需条件与 对应心肌舒张障碍心衰机制
肌节舒张
钙离子浓度降低
肌浆网吸收钙离子
钙泵泵出钙离子
钠钙交换蛋白运出钙离子
细胞内钙离子复位延缓
钙离子与肌钙蛋白解离
钙离子浓度提高，与肌钙蛋白解离障碍，导致肌动-肌球蛋白复合体解离障碍
肌球蛋白上ATP取代ADP
心肌缺血，导致ATP合成减少
心室充盈量
心室舒张势能正常
心室顺应性正常
心室充盈量减少
心室收缩力降低，舒张势能减弱（类比弹簧）
心室顺应性降低
高血压、肥厚型心肌病导致心室壁肥厚 心肌纤维化使心室壁僵硬
心脏个部分活动不协调
各种病因造成
区域性病变
舒张收缩活动不协调
心衰临床表现
异同
