外科学：颈部外科、乳腺外科、胸外、血管外、泌尿外、神外

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颈部疾病

• 甲状腺应用解剖
  • 血管
    • A
      • 甲状腺上A
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          • 颈外A
      • 甲状腺下A
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          • 锁骨下A
      • 甲状腺最下A
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          • 无名动脉/主动脉弓
    • V
      • 甲状腺上V
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      • 甲状腺中V
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      • 颈内静脉
      • 甲状腺下V
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          • 无名静脉
  • 迷走N
    • 喉上N
      • 内支
        • 声门裂以上喉粘膜（感觉支）
          • 进食或饮水时呛咳
      • 外支
        • 支配环甲肌
          • 声带松弛，音调降低
    • 喉返N
      • 前支——内收肌、除环杓后肌其余喉肌 后支——外展肌、环杓后肌
      • 一侧
        • 声音嘶哑
      • 两侧
        • 失声，呼吸困难(窒息)
  • 甲状旁腺(4个)
    • PTH
  • 淋巴结分区
    • I区：颏下、颌下
    • Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组
    • Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组
    • IV区：颈内静脉淋巴结下组
    • V区：颈后三角淋巴结
    • Ⅵ区：中央组，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结环甲膜淋结及气管周围淋巴结。
    • Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结
• 甲亢的外科治疗
  • 1. 病因
    • （1）原发性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）/突眼(1/3)性甲状腺肿
      • 首选ATD
    • （2）继发性甲亢——毒性结节性甲状腺肿
      • 无眼球突出，容易发生心肌损害
    • （3）自主高分泌腺瘤
      • 腺体内自主高功能结节
    • 首选手术
  • 2. 辅助检查
    • （1）BMR测定
      • 简便方法
        • （脉率+脉压）-111
      • =
        • normally
          • ±10%
        • 甲亢
          • 轻度
            • 20%~30%
          • 中度
            • 30%~60%
          • 重度
            • ＞60%
          • 236
    • （2）摄碘率 ——核医学
      • 吸I131率测定
        • normally
          • 30%~40%/24h
        • 甲亢
          • 2h＞25% / 24h＞50%，且吸 I131 率高峰提前
    • （3）甲功
      • TT3
      • TT4
      • FT3
      • FT4
      • FSH
      • 三项
      • 五项
        • Graves病：+自身抗体（TRAb/TsAb）
      • TgAg
      • TPOAg
      • 桥本甲状腺炎
      • TSHRA
        • 原发型甲亢
      • 八项
  • 3. 手术治疗
    • （1）术式
      • 双侧甲状腺次全切除 / 大部切除术
      • 范围
        • 腺体80%~90% + 峡部
          • ——每侧残余腺体如成人拇指末节大小
    • （2）适应症
      • a. 结节性毒性甲状腺肿
        • 发病机制不明(内科治疗效果不明)
        • 手术一劳永逸
      • b. 胸骨后甲状腺肿
      • c. 甲状腺自主高功能腺瘤
      • d. 妊娠期1~6月(T1/T2期)，药物治疗无效
        • vs内科：4~6m
      • e. 已有压迫
      • f. 怀疑恶变
      • “姐胸高1米6，压恶”
      • g. 中度以上原发性甲亢
    • （3）禁忌症
      • ①青少年
        • 生理需要 / 易复发
      • ②症状轻者
        • 轻度甲亢
      • ③不能耐受手术病人
    • （4）注意事项
      • ①保持甲状腺背面完整
        • 以免损伤甲状旁腺(PTH)，保护喉返神经
      • ②动脉结扎
        • 甲状腺上A
          • 紧贴上极
            • 以免损伤喉上神经
        • 甲状腺下A
          • 远离下极
            • 以免损伤喉返神经
      • ③手术应严格止血，放置引流
        • 以免术后切口出血导致窒息
  • 4. 甲亢术前准备
    • 术前检查
      • 测定基础代谢率
      • 颈部X线
      • 心电图
      • 喉镜
    • 药物准备
      • 目标
        • 情绪稳定、睡眠良好、体重增加
        • → BMR ↓
          • HR＜90次/min
          • BMR＜+20%
      • ①碘剂（复方碘化钾溶液）
        • 作用
          • a. 抑制蛋白水解酶 → TG水解↓ → T3/T4释放减少
            • vs ATD-PTU/MMI：抑制合成
          • b. 使甲状腺充血↓，变小变硬
        • 仅用于
          • 甲亢术前准备
          • 甲状腺危象
        • 禁用于
          • 普通甲亢
      • ②硫脲类药物—丙硫氧嘧啶PTU
        • 作用
          • a. 抑制TPO → 抑制T3/T4合成
          • b. TSH↑↑ → 使腺体充血增加，甲状腺肿大 —不利于手术操作，故不能单用，用后需加用碘剂
        • 用于
          • 妊娠期甲亢T1期
          • 甲亢术前准备
          • 甲状腺危象
            • 半衰期短
      • ③普萘洛尔（心得安）
        • 起作用快（术前术后维持4~7d，20-60mg/6h，术前1~2h最后一次使用）
        • 作用
          • a. 抑制心脏β1-R
          • b. 抑制外周组织 T4→T3(作用最强)
      • 方案
        • • 单用碘剂
            • 2~3w
              • 3滴tid → 15滴tid → 3滴tid
            • 症状较轻，继发甲亢，BMR≈20%
        • • 碘剂+硫脲类+碘剂 （夹心糖）
            • 若1方案2w不起效果，加用硫脲，后继续服用碘剂1~2w
            • BMR≈20-40%
        • • 硫脲类→碘剂
            • 症状较重，BMR＞40%
        • • 普萘洛尔
            • last choice
              • 应用至术前1~2h，术后维持4~7d
        • • 普萘洛尔 + 碘剂
            • 不能耐受硫脲类（肝功能受损），尤其是HR↑者
    • 手术方式
      • 全麻，次全切，切除腺体80-90%+峡部
      • 术后继续使用碘化钾溶液
  • 5. 术后并发症
    • （1）术后呼吸困难和窒息 ——最严重，危急
      • ①常发生在术后48h内
        • 颈部伤口肿胀饱满
      • ②常见原因
        • a. 出血及血肿压迫气管
          • e.g.透析的VIP病人（抗凝）
          • 止血不完全
          • 血管结扎线滑脱
          • 术后24~48h
        • b. 喉头水肿
          • 手术操作损伤
        • c. 气管塌陷
          • 术后1~3h
        • d. 双侧喉返神经损伤
          • vs单侧：声嘶
          • 手术台上或拔管后
      • ③处理
        • 立即床旁抢救
          • 及时剪开缝线，敞开切口，迅速清除血肿，必要时气管插管
    • （2）神经损伤
      • ①喉上神经损伤
        • 内支
          • 饮水呛咳
        • 外支
          • 声带松弛，音调降低
      • ②喉返神经损伤
        • 一侧
          • 声嘶
        • 双侧
          • 失音，呼吸困难/窒息
      • 预防：紧贴上极，远离下极
    • （3）甲状旁腺功能减退 ——PTH↓ → 低血钙高血磷
      • ①常发生在术后1~3d
      • ②临床表现
        • 低钙血症
          • normally2.25~2.75mmol/L
          • 手足抽搐，口周针刺样麻木（＜2mmol/L ）
      • ③辅助检查
        • 血电解质 ——首选
          • 血钙↓，血磷↑
      • ④治疗
        • 饮食
          • 限制肉类、乳品、蛋类食品，因含磷较高，影响钙的吸收
        • 急救
          • 静脉静注10%葡萄糖酸钙/氯化钙10~20ml
        • 后续
          • 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙、维生素D3
        • 长期
          • 若以上治疗长期不能缓解，可口服双氢速甾醇（DT10）
            • 医院常不备，需报告
        • 手术
          • 同种异体带血管的甲状腺-甲状旁腺移植
      • ⑤预防
        • 保持甲状腺背面完整
    • （4）甲状腺危象 ——严重
      • 常发生在术后12~36h
      • ①病因
        • 术前准备不充分
      • ②临床表现
        • 高热大汗，焦虑烦躁，上吐下泻，休克昏迷
        • 白细胞、中性粒细胞增多
      • ③治疗（抢救）
        • 4个首选
          • ATD—PTU—半衰期短，作用快
            • not MMI
          • 激素—氢化可的松—作用快
            • not DXM
          • 降温—物理降温—冰袋/冰帽
            • not 乙酰水杨酸：竞争结合甲状腺结合蛋白
          • 碘—碘剂
            • not 131I：破坏滤泡上皮细胞 → T3/T4一过性增加
• 甲状腺疾病
  • 诊断
    • 
    • 甲状腺疼痛
      • 亚急性甲状腺炎
        • 上感病史（病毒感染）
          • 分离现象
            • 摄碘率↓
            • BMR ↑
      • 囊内出血 (并发症)
        • • 甲状腺肿(单纯性/结节性)
            • 无甲亢症状， 不选择手术。
          • 腺瘤
          • 腺癌
          • →典型临床表现
            • 短期内迅速增大的甲状腺肿物（有疼痛）
        • 处理
          • 无呼吸困难，支气管压迫表现
            • 对症处理，等待自然吸收
          • 有呼吸困难，支气管压迫表现
            • 穿刺抽液
    • 甲状腺不痛
      • 弥漫性肿大
        • T3/T4
          • ↑
            • 原发性甲亢—Graves病
          • 正常
            • 单纯性甲状腺肿
          • ↓
            • 桥本甲状腺炎 = 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 = 自身免疫性甲状腺炎
      • 结节性肿大
        • 单个结节
          • 腺瘤
            • 光滑，活动
          • 腺癌
            • 质硬而高低不平，固定而不易推动，冷结节
        • 多个结节
          • 继发性甲亢—毒性结节性甲状腺肿
    • 
  • （1）单纯性甲状腺肿 =大脖子病
    • 只有弥漫性无痛性甲状腺肿（TSH↑），无症状（T3/T4正常），甲状腺功能和抗甲状腺自身抗体正常
    • ①病理生理
      • 各种原因引起的碘缺乏（主因） =地方性甲状腺肿
      • 甲状腺需求增加(青春期/妊娠期/绝经期)
      • 甲状腺合成和分泌障碍
        • 含硫脲物质
          • 萝卜、白菜
          • 药物
        • 先天缺乏
      • T3/T4 ↓ → TSH↑ → 甲状腺肿 → T3/T4总体正常
    • ②临床表现
      • 早期
        • 甲状腺(弥漫性，无痛性)肿大
          • 压迫周围器官
            • 可继发囊内出血/囊变
        • 质地柔软，表面光滑
          • 不伴有血管杂音
            • vs Graves病
        • 随吞咽上下移动
      • 进展
        • 结节性甲状腺肿
          • →进展→
            • 癌变，囊肿样变，囊内出血
      • 继续进展
        • 胸骨后甲状腺肿
      • 压迫症状
        • 气管
        • 食管
        • 喉返神经
    • ③治疗
      • a. 生理性
        • 可不予药物治疗，多食含碘丰富的海带，紫菜
      • b. ＜20Y 弥漫性单纯性甲状腺肿
        • 可给予优甲乐（甲状腺素）
          • 小剂量3~6月
      • c. 手术
        • 方式
          • 双侧甲状腺次全切除术（主要）
        • 适应症
          • i. 压迫
          • ii. 胸骨后
          • iii. 巨大
          • iv. 继发性甲亢—结节性毒性甲状腺肿
          • v. 怀疑恶变
    • ④预防
      • 10-20kg食盐中加入KI/Nal 1g
  • （2）甲状腺炎
    • 亚急性甲状腺炎 （巨细胞性甲状腺炎）
      • ①临床表现
        • 上感病史 + 突然出现的颈部肿块 + 疼痛（伴压痛）
        • 甲功
          • 早期 (＜1w)
            • “分离现象” 摄碘率＆T3/T4
              • similarly原发性肝癌
                • AFP↑
                • ALT——
          • 晚期
            • T3/T4↓，BMR↓
              • 一般不甲减
                • vs桥本氏甲状腺炎
      • ②治疗
        • 泼尼松（试验性治疗）
          • 5mg，qid，po，2周后减量，全程1~2个月
        • 优甲乐（晚期）
          • 泼尼松加用甲状腺干制剂，效果较好
        • 放疗
          • 停药后复发，则给予放疗，效果较持久
        • note
          • 抗生素无效
    • 慢性淋巴细胞甲状腺炎 /自身免疫性甲状腺炎 /桥本甲状腺炎
      • ①病因
        • 自身免疫（TPOAb↑，TgAb）→ T3/T4↓ → TSH↑ → 弥漫性无痛性肿大
      • ②病理特点
        • 病变甲状腺组织被大量淋巴细胞取代
      • ③临床表现
        • 无痛，弥漫性肿大(质硬) + 甲减表现（后期）
      • ④辅助检查
        • T3/T4 ↓
        • TSH ↑
        • TPOAb ↑
        • TgAb ↑
      • ⑤治疗
        • 优甲乐（左旋甲状腺素片）
        • 手术
          • a. 压迫
          • b. 怀疑恶变
    • 
  • （3）甲状腺肿瘤
    • 甲状腺腺瘤
      • 最常见良性肿瘤，＜40Y女性多见
      • ①形态学分类
        • a. 滤泡状腺瘤
          • 多见
            • vs滤泡状癌：有包膜/血管侵犯
        • b. 乳头状囊性腺瘤
      • ②临床表现
        • 圆形/椭圆形单个结节，表面光滑，容易推动，随吞咽上下活动
        • 多无任何症状（无痛），若肿块短期内迅速变大 + 胀痛 → 囊内出血
          • vs癌：多伴有神经浸润症状：声嘶etc
      • ③鉴别诊断
        • 结节性甲状腺肿
          • 包膜（超声的“月牙征”）
          • 多发/单发
      • ④治疗
        • 手术
          • 切除
            • 腺瘤的病侧腺叶
            • 或部分（腺瘤小）切除
          • 标本必须立即行冰冻切片检查
    • 甲状腺腺癌 ——手术为最有效治疗
      • （1）分型
        • 起源于滤泡上皮细胞
          • 分化型(90%) (滤泡状排列) ——可摄碘 (TSHR-exist)
            • 高分化
              • 乳头状癌 (看形态)
                • 恶性程度较低
                  • 多中心发生(80%，1/3双侧) 淋巴结转移早，但不影响预后
                    • 30~45Y女性（年轻人/儿童全部）
            • 中分化
              • 滤泡状腺癌 (看行为)
                • 中度恶性
                  • 血性转移
                    • ＞50Y女性（中年人）
          • 未分化型
            • 未分化癌
              • 高度恶性，预后最差
                • 迅速转移
                  • 70Y左右（老年人）
        • 起源于滤泡旁细胞
          • 髓样癌
            • 中度恶性
              • 起源于C细胞，分泌降钙素(淀粉样物质)， （APUD） 5-HT、VIP（导致腹泻、面部潮红、多汗）
      • （2）
        • 诊断
          • 家族史、颈部放射史
          • 甲状腺肿物
            • ——最常见
          • 症状
            • 近期增长迅速
              • 无痛
            • 气管
              • 呼吸困难
            • 食管
              • 吞咽困难
            • 喉返神经
              • 声音嘶哑（较为特异）
            • 交感神经
              • Horner综合征
            • 颈丛
              • 疼痛
          • 体征
            • 触诊
              • 质硬，边界不清，活动度差
              • 颈淋巴结肿大（无痛）
        • 辅助检查
          • B超
            • 低回声（黑）
            • 血供丰富
            • 微小钙化
          • 核素检查（排除诊断）
            • 冷结节（无功能）
          • 细针穿刺发现癌细胞
            • 确诊
        • 分期（分化型甲状腺癌）
          • Ⅰ期
            • 年龄≤55Y，TxNxM0
          • Ⅱ期
            • TxNxM1
      • （3）治疗 ——NCCN指南
        • I. 分化型
          • 基本治疗
            • 首选手术
              • 术式
                • 最小范围是腺叶切除 —同时满足
                  • ①无颈部放射史
                  • ②无远处转移
                  • ③无两侧癌结节
                  • ④无甲状腺外侵犯
                  • ⑤肿瘤直径＜1cm
                    • 除此之外为高危因素
                  • ⑥无不良病理类型
                  • ⑦无两侧颈部多发性转移
                • 全切/近全切 ——仅需满足其一
                  • ①颈部有放射史
                  • ②已有远处转移
                  • ③双侧癌结节
                  • ④甲状腺外侵犯
                  • ⑤肿块直径＞4cm
                  • ⑥有不良病理类型
                  • ⑦双侧颈部多发性转移
              • 颈LN清扫
                • 
                • 肿大清扫
                • 无肿大不扫
                • 最小范围：Ⅵ区（中央区）
                  • vs根治性清扫（大范围） —23456胸锁乳突肌颈内静脉副神经
                  • vs改良根治 —23456
                    • 
                  • vs选择性根治性清扫 —346
                • 冰冻决定是否清扫，仅高危组使用预防性清扫
            • 内分泌治疗 （甲状腺激素）
              • 预防
                • 甲减
                • 因TSH长期升高导致复发（TSH ↓）
                • 有远处转移灶
              • specification
                • 高危复发病人
                  • TSH需抑制在0.1以下终身服药）
                • 中危病人
                  • TSH抑制在0.I-0.5（终身服药）
                • 低危病人
                  • TSH抑制在0.5-2之间即可(服药5-10年)
          • 补充治疗
            • 131I（放射性核素）
              • 乳头状癌/滤泡癌近全或全切术后
              • 术后有甲状腺组织残留，摄碘率＞1%者
        • II. 因良性病变行腺叶切除， 冰冻活检证实为分化型甲状腺癌
          • 切缘(—)，对侧正常，肿块直径＜1cm
            • 观察，终身服用甲状腺素
              • 预防甲减
              • 负反馈抑制TSH，防止复发
          • 切缘(+) / 对侧有病灶 / 肿块直径＞1cm
            • 再手术
              • 1~4cm （争议）
                • 行腺叶+峡部切除
              • ＞4cm
                • 行甲状腺全切或近全切
        • III. 未分化型
          • 姑息性外放疗
        • IV. 髓样癌
          • 手术最有效
            • 多主张全切或近全切
          • 颈LN清扫
            • 同分化型
  • （4）甲状腺结节
    • 
  • （5）颈部肿块
    • 
    • 甲状舌管囊肿 （先天性畸形）
      • ①
        • 青少年患者(＜15Y) + 颈前区中线舌管下方圆形肿物 + 境界清楚，表面光滑，随吞咽/伸缩舌上下移动 + 破溃感染后，局部有液体流出，红肿疼痛
      • ②治疗
        • 完整切除囊肿和瘘管，包括部分舌骨—以彻底清除囊壁和窦道
    • 颈部淋巴结结核
      • similarly淋巴瘤：低热盗汗
      • ①
        • 青少年患者 + 颈部一侧/两侧多个大小不等肿大LN(串珠状) + 寒性脓肿(无红无热) +可坏死，溃破，感染，窦道
  • （6）甲状旁腺功能亢进
    • ①病因
      • 腺瘤
        • 单发
          • 80%
        • 多发
          • 1%~5%
      • 增生
        • 12%
      • 腺癌
        • 1~2%
    • ②临床分型
      • Ⅰ
        • 骨型（最多见）
          • 骨痛，骨折（中指桡侧和锁骨外1/3）
      • Ⅱ
        • 肾型
          • 以肾结石为主
      • Ⅲ
        • 混合型
          • Ⅰ+Ⅱ
    • ③实验室检查
      • 血钙＞3.0mmol/L
        • normally2.1~2.5mmol/L
        • vs重症胰腺炎：＜1.87mmol/L
      • 血磷
      • PTH↑
        • ——最可靠，最直接
    • ④治疗
      • 腺瘤
        • 手术切除
          • 早期效果好，晚期疗效差（肾功能已损伤）
            • similarly MM
      • 增生
        • a.
          • 次全切除
            • 切3留1/2
        • b.
          • 切除所有4枚 + 自身移植 + 冻存部分腺体
      • 腺癌
        • 整块切除 + 一定范围的周围正常组织

乳房疾病

• 解剖
  • 15-20腺叶+Cooper韧带
    • 小叶→导管(末端膨大为壶腹部-常见乳头状瘤-血性溢液)→乳头
  • 2-6肋浅筋膜浅层与深层之间
  • 乳腺淋巴引流途径
    • 最常见的是 （外向象限，75%）
      • 胸大肌外侧缘淋巴管 → 腋窝淋巴结 → 锁骨下淋巴结（或直接到锁骨下淋巴结）
      • tip
        • 手术
          • 以胸小肌为界限
            • 外侧
              • Ⅰ组
                • 腋窝淋巴结
            • 下
              • Ⅱ组
                • 腋窝淋巴结（Rotter淋巴结）
            • 内侧
              • Ⅲ组
                • 锁骨下淋巴结
        • 放疗
          • 锁骨上淋巴结
    • 第二种情况是 （内向象限，25%）
      • 乳房内侧淋巴液 → 肋间淋巴管 → 胸骨旁淋巴结 (放疗-代替以往的扩大根治术)
    • 比较少见的情况
      • 如果两侧乳房之间皮下有交通淋巴管时，此时一侧乳房的淋巴液会流向另一侧
      • 乳房深处的淋巴网处
        • → 沿着腹直肌鞘和肝镰状韧带，通向肝脏
        • → rotter淋巴结 → 锁骨下淋巴结
• 乳腺检查
  • 触诊
    • ①手法
      • 采用手指掌面，而不是指尖，不要用手指捏/抓乳房
    • ②顺序
      • 外上→外下→内下→内上→乳头乳晕区
      • 先查健侧，后查患侧
    • ③检查淋巴结
      • 大小，质地，有无压痛，有无融合，活动度，是否固定
      • 腋窝LN
        • 先让病人上肢外展
          • 右手
            • 左侧
          • 左手
            • 右侧
      • 背阔肌内侧LN
        • 站在病人背后检查
  • 乳房皮肤
    • 橘皮样变
      • 淋巴管受累
    • 酒窝征
      • 累及Copper韧带
  • 乳头溢液的检查
    • 正常月经/早期妊娠
      • 浆液性无色溢液
    • 乳腺囊性增生症
      • 可见各种颜色溢液（常见黄色溢液）
    • 导管内乳头状瘤
      • normally
        • 鲜红色血性溢液（最常见）
      • 乳管阻塞
        • 棕褐色
          • similarly子宫内膜异位症：巧克力囊肿
    • 乳腺癌
      • 黄色 / 黄绿色 / 血性
  • 乳房特殊检查
    • 钼靶X线摄片（经典）
      • 广泛用于乳腺癌普查：检出乳腺肿块最有效的方法，敏感性、特异性均高
      • • 毛刺征
          • 密度增高的肿块影，边界不规则
        • 有时可见砂砾样钙化点(微小钙化)
    • 超声（筛查）
      • 适用于致密型乳腺(亚洲乳腺)病变的评价
      • 水
        • 无回声
      • 癌
        • 低回声
      • 脂肪瘤
        • 高回声
    • MRI
      • 微小病灶有优势
    • 了解水流情况
    • TIP
      • 我国推荐钼靶联合超声检查
    • 活组织病理检查（金标准）
      • 空心针穿刺细胞学/活组织检查
        • 金标准
      • 麦默通旋切术—亦可用于治疗
        • 损伤小
      • 送术中冰冻
        • 现在最常用
      • 乳头溢液涂片细胞学检查
        • 找到癌细胞可确诊
• 乳腺疾病
  • 诊断
    • 痛
      • 乳腺结核
      • 单侧
        • 急性乳腺炎
      • 双侧
        • 乳腺囊性增生症
          • vs 亚甲炎
    • 不痛
      • 质硬
        • 乳腺纤维腺瘤
          • 光滑、易推动
      • 乳头鲜红色血性溢液
        • 乳管内乳头状瘤
          • 不易触及
      • 乳腺癌（炎性乳癌）
      • 乳腺肉瘤
  • （1）急性乳腺炎
    • 1. 炎症性质
      • 化脓性感染，金葡菌
    • 2. 好发人群
      • 初产妇(经验)，产后哺乳期，满月
    • 3. 病因
      • 乳汁淤积 + 继发金葡菌感染 (吸乳少，不通畅)
    • 4. 临床表现
      • 局部
        • 红肿热痛
        • 局部波动感，提示脓肿形成
          • 可有乳房后脓肿
      • 全身
        • 寒战高热，同侧腋窝LN肿大、压痛
        • WBC↑
    • 5. 诊断
      • 哺乳期妇女(多为初产妇) + 乳房红肿热痛 + 全身中毒症状(寒战高热、WBC↑)
    • 6. 治疗
      • 原则
        • 清除感染，排空乳汁
      • ①早期—未形成脓肿—内科保守治疗
        • a. 全身应用antibiotics：β-内酰胺类
          • 首选
            • 苯唑西林(耐青霉素酶)
            • 头孢菌素类
          • 次选
            • 红霉素（青霉素过敏）
            • 阿奇霉素
            • 半衰期长，抑菌药
          • 禁用 （婴儿影响）
            • 四环素
            • 氨基糖苷
            • 喹诺酮
            • 磺胺
            • 甲硝唑
        • b. 局部热敷
          • 促进血液循环
        • c. 促进乳汁排出
        • d. 一般不停止哺乳（健侧）
          • vs
            • 患侧
              • 吸乳器吸尽乳汁，促进乳汁通畅排出
            • 停止哺乳
              • 脓毒血症
              • 脓肿引流形成乳瘘
      • ②已形成脓肿—脓肿切开引流
        • 原则
          • a. 切口在脓肿的最低点
            • 方便引流
          • b. 将脓肿间隔打开
        • 切口
          • a. 做放射状切口
            • 保护乳管，避免损伤
          • b. 乳晕下脓肿—乳晕周围弧形切口
          • c. 深部，乳房后—乳房下缘弧形切口
          • d. 脓肿较大时—对口引流
    • 7. 预防
      • 关键
        • 避免乳汁淤积
      • 防止乳头损伤
      • 纠正乳头内陷
      • 正确哺乳，清洁乳头
      • 无需预防性使用抗生素
  • （2）乳腺囊性增生病 ——乳腺癌的癌前病变(病理) ——与乳腺癌关系尚不明确(外科) similarly：子宫内膜增生/前列腺增生
    • 1. 好发年龄
      • 25~40Y
    • 2. 病因
      • 雌、孕激素比例失调
    • 3. 病理
      • 腺管周围增生（伴囊肿形成）
      • 腺管内增生（乳头样增生伴乳管囊性扩张）
      • 小叶实质增生
    • 4. 临床表现
      • 每月总有几天（周期性），月经前明显，月经后减轻
      • 多为双侧
        • 乳房胀痛，刺痛，有肿块 ——肿块+疼痛
        • 浆液性（最多见），乳白色，血性溢液
      • 查体
        • 多发小结节
        • 腺体增厚，颗粒感
    • 5. 诊断
      • 中年妇女 + 单侧或双侧乳房胀痛和肿块（可与月经周期相关）+ 单侧或双侧乳房内大小不等单个或多个质硬结节 + 与周围分界不清
    • 6. 治疗—主要—对症治疗+定期复查
      • 一般不必药物治疗
      • 对症治疗
        • 严重时可用逍遥散(中药)
      • 内分泌治疗 ——终极处理
        • 他莫昔芬-三苯氧胺（极少用）
          • 于月经干净后5d开始口服，连续用15d后停药
      • 定期随访
        • 月经干净后5天内复查
      • 手术治疗
        • 疑有恶变
  • （3）乳房肿瘤
    • 1. 
    • 2. 乳房纤维腺瘤 （良性，最常见）
      • ①高发年龄
        • 20~25Y
          • vs乳管内乳头状瘤：中老年
      • ②病因
        • 小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高
      • ③诊断
        • 花季少女 + 外上象限单发，无痛性肿块，光滑易推动，质硬似乒乓球(橡皮球-质韧/边界清楚) + 与月经周期关系不大
      • ④治疗
        • 手术是唯一有效方法
          • +
            • 常规病理检查：排除恶变可能
    • 3. 乳管内乳头状瘤 （良性，次常见）
      • ①恶变率
        • 6%~8%
      • ②临床表现
        • 中老年女性 + 乳头鲜红色血性溢液 + 乳房无压痛 +乳管内，肿瘤小(常无明显肿块，不宜触及) + 不易触及
      • ③辅助检查
        • 乳管造影
          • 古老做法
        • 乳管镜
          • 推荐
      • ④治疗
        • 病变导管切除术(美蓝显影辅助)
          • +
            • 常规病理检查：排除恶变可能
    • 4. 乳腺癌
      • ①病因
        • a. 雌激素
          • 直接关系
        • b. 年龄相关
          • 20Y开始升高
          • 45~50Y达到高峰
          • 绝经后降低
        • c. 月经史
          • 初潮年龄早（＜12Y）
            • 来得早
          • 绝经年龄晚（＞55Y）
            • 走得晚
        • d. 生育史
          • 不孕
          • 初次足月产年龄＞35Y
        • 雌激素
        • e. 家族史
          • BRCA
        • f. 良性疾病—尚有争论
          • 乳腺囊性增生病
          • 乳腺单纯性增生
        • g. 其他
          • 营养过剩、肥胖、脂肪饮食等 → 加强/延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激
      • ②分型
        • 非浸润癌=原位癌 （预后好）
          • 导管原位癌（导管内癌）
            • 特殊类型：粉刺癌
          • 乳头湿疹样乳腺癌—Paget's 病
            • 不包括伴发浸润者
          • 小叶原位癌
        • 浸润性癌
          • 特殊类型癌 （预后尚好）
            • 小管癌（tubular carcinoma)
              • 
              • 高分化腺癌，恶性程度低
              • 细胞异型性小
            • 黏液(腺)癌（mucous carcinoma)
              • 
              • 瘤细胞漂浮在黏液中 ——“珍珠奶茶”
              • vs 胃肠粘液癌(胶样癌)：预后差
            • 浸润性乳头癌（invasive papillary carcinoma)
              • 
              • Paget病(伴发浸润)
            • 化生性癌（metaplastic carcinoma)
            • 髓样癌（medullary carcinoma)
              • 
              • 边界清楚
                • 伴大量淋巴细胞浸润
              • 瘤细胞
                • 多而密集
                • 体积大
              • 纤维少
              • vs硬癌：纤维多细胞少
            • 小年乳化特随意
          • 非特殊 （预后差）
            • 硬癌
            • 浸润型导管癌 (70~85%)
              • ——最常见
              • 肉眼
                • 
                • 灰白，质硬，切面沙砾感，境界不清乳头下陷（癌周纤维组织收缩）
                • 橘皮样外观（真皮淋巴管堵塞，皮肤水肿，毛囊腺下陷）
                  • 
              • 镜下
                • 高分化
                  • 腺样结构，细胞形态较一致
                • 低分化
                  • 细胞呈巢状、团索状，多形性明显,
                    • 
                  • 核分裂象多见
            • 浸润型小叶癌
              • 镜下
                • 
                • 癌细胞单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间——列兵样, 或环形排列在正常导管周围。界限清——粘附性弱 癌细胞小，大小一致，核分裂少
                  • 叶利钦
                  • similarly MM：RBC缗钱状排列
            • 单纯癌
            • 腺癌
            • 髓样癌
              • 淋巴细胞不浸润
            • 硬进蛋先碎
      • ③临床表现
        • a. 好发年龄
          • 40~60Y
            • 高峰
              • 45~50Y
        • b. 发病特点
          • 好发于
            • 乳腺外上象限
              • similarly
                • 乳腺囊性增生
                • 乳腺纤维腺瘤
          • 患侧乳房单发，无痛性肿块，质硬，表面不光滑，不易推动，与周围组织分界不清
          • 最常见最早症状
            • 无痛性肿块，2012.176
        • c. 征象 -外上象限最多见
          • i. 酒窝征
            • 累及Copper韧带
          • ii. 乳头凹陷
            • 侵入乳管
              • 见于
                • 乳腺癌
                • 乳腺Paget病
                • 浆细胞性乳腺炎
                • 炎性乳癌
              • 不见于
                • 乳管内乳头状瘤
                  • 乳管内长瘤子，乳头再也不凹陷了
                • 急性乳腺炎
          • iii. 橘皮样改变
            • 侵入淋巴管 (not静脉)
              • 淋巴回流受阻
                • similarly
                  • 丝虫病：象皮肿
                  • 浆细胞性乳腺炎
          • iv. 卫星结节
            • 癌细胞广泛播散到乳腺及其周围皮肤，发生许多硬的小结节
          • v. 铠甲样癌
            • 晚期肿瘤广泛播散，弥漫成片
        • d. 特殊类型
          • i. Paget病（乳头湿疹样乳腺癌）
            • 少见，恶性程度低，发展慢，腋窝LN转移晚，预后好
            • 乳头乳晕瘙痒，皮肤粗糙，糜烂如湿疹
              • similarly淋巴瘤
          • ii. 炎性乳癌
            • 局部
              • 红肿热，无痛
            • 诊断公式
              • 中老年妇女 + 乳房局部的炎性表现—红肿热但无痛 (与急性乳腺炎鉴别1） + 常有腋窝淋巴结肿大（与急性乳腺炎鉴别2） + 乳房无明显肿物包块 + 无发热（与急性乳腺炎鉴别3）
            • ①易误诊为急性乳腺炎而延误病情
              • 无痛
                • 炎性乳癌
              • 痛
                • 急性乳腺炎
            • ②发展迅速，预后差，生存期时间3~6m
            • ③治疗
              • 主要是放化疗，一般不做手术
                • similarly肺小细胞癌，甲状腺未分化癌，皮革胃
        • e. 转移
          • i. 局部扩散
            • 乳管
            • Cooper韧带
          • ii. 淋巴转移 （主要）
            • 同侧腋窝LN → 锁骨下LN → 锁骨上LN →
              • 胸导管(左侧)
              • 右淋巴导管
              • →上腔V（入血）
          • iii. 血行转移
            • 早期可有
              • 经淋巴途径入血
              • 直接入血
              • 依次为骨(互为最常见)-椎体/骨盆/股骨，肺，肝，脑转移 ——核素显像
          • iv. 椎旁静脉系统
            • 一椎三腺癌
              • 乳腺癌
              • 甲状腺癌
              • 前列腺癌
        • f. 临床分期—TNM
          • T
            • Tis
              • 原位癌
            • T1
              • ＜2cm
            • T2
              • 2~5cm
            • T3
              • ＞5cm
            • T4
              • 侵及皮肤或胸壁 （肋骨、肋间肌、前锯肌）-无胸大肌
              • 炎性乳癌
          • N
            • N0
              • 无
            • N1
              • 有，尚可推动
            • N2
              • 融合、不可动
            • N3
              • 同侧胸骨旁LN/锁骨上LN转移
          • M
            • M0
              • 无远处转移
            • M1
              • 有远处转移
          • 分期
            • 0期
              • TisN0M0
            • 1期
              • T1N0M0
            • 2期
              • T0~1N1M0 / T2N0~1M0 / T3N0M0
                • 2-3
            • 3期
              • T0~2N2M0 / T3N1~2M0 / T4NxM0 / TxN3M0
                • 4-5
            • 4期
              • TxNxM1
          • T225N同侧无可动融合
        • g. 治疗—全身性疾病—以手术为主的综合治疗
          • i. 手术 （主要治疗）
            • 
            • ①乳房手术
              • 乳腺癌根治术（Halsted）
                • 乳房/胸大小肌/腋窝淋巴结ⅠⅡⅢ组
                • 原标准术式，已少用
              • 扩大根治术（Urban）
                • Halsted+胸廓内动静脉+胸骨旁淋巴结
                  • 手术范围大，已少用
              • 乳腺癌改良根治术 （最常用）
                • ——patey术
                • 保留胸肌，术后外观效果好
                • 适应症
                  • Ⅰ/Ⅱ期
              • 全乳房切除术
                • 术式
                  • 不做淋巴结清扫
                • 适应症
                  • 原位癌 / 微小癌
                  • 年迈体弱不宜作根治术
                  • 未发生淋巴结转移
              • 保留乳房的乳腺癌切除术 （保乳术-新）
                • 术式
                  • 肿瘤扩大切1-2cm
                  • 在腋窝取Ⅰ组淋巴结(前哨淋巴结-美蓝染色)，送冰冻
                • 适应症
                  • Ⅰ/Ⅱ期，乳房有适当体积
                • 注意事项
                  • 确保标本切缘（—）
                  • 术后必须辅以放疗
            • ②腋窝LN清扫
              • 腋窝LN（+）
                • →
                  • 常规清扫
              • 腋窝LN（—）
                • →
                  • 前哨LN活检
                    • （+）
                      • 清扫
                    • （—）
                      • 不清扫
          • ii. 术前化疗
            • 多用于III期，采用AT（蒽环类+紫杉醇类）
              • 1~2疗程
          • iii. 术后辅助治疗
            • ①化疗
              • 指征
                • 腋窝LN（+）
                • 腋窝LN（—）
                  • 高危因素 (满足其一)
                    • a. 年龄＜35Y
                    • b. 原发肿瘤直径＞2cm
                    • c. 组织学分类差
                    • d. ER，PR均为（—） ——内分泌治疗无效
                    • e. HER-2过表达—免疫组化(+++/++++)
                    • f. 脉管癌栓
              • 方案
                • 另
                  • CMF
                    • 环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶
                      • 6个疗程
                    • 马6
                  • CAF
                    • 环磷酰胺+ 阿霉素 +氟尿嘧啶
                      • 8个疗程
                        • A8
                  • TAC
                    • 多西他赛+多柔比星+环磷酰胺
                • 分化差，分期晚
                  • EC-T序贯
                    • E表柔比星
                      • 心脏毒性
                    • C环磷酰胺
                    • T紫杉类(多西他赛)
                • 分化好，分期早
                  • TC
            • ②内分泌治疗
              • 指征
                • ER（+）
                  • 未绝经
                    • ER竞争性抑制剂
                      • 三苯氧胺 （他莫昔芬） Tamoxifen
                        • 副作用（子宫内膜刺激）
                  • 绝经后
                    • 芳香化酶抑制剂
                      • 阿那曲唑/来曲唑/依西美坦
                        • 副作用（骨质疏松-外源补充）
              • 另
                • PR
                • HER2
                • Ki-67
              • 分型
                • Luminal A (管腔A型)
                  • ER+/PR+
                    • HER-2—
                      • 预后较好
                • Luminal B (管腔B型)
                  • ER+/PR+
                    • HER-2+
                  • B痒
                • HER-2过表达型
                  • ER—/PR—
                    • HER-2+
                      • 预后较差
                • Basal-like型 (基底样型)
                  • ER—/PR—
                    • HER-2—
                      • 预后不良，转移早
                  • CK5/6+ / EGFR+
                    • ——增殖活性高
            • ③放疗
              • 保乳术后 / Ⅱ期以上病人
            • ④分子靶向(生物)治疗
              • HER-2/neu—免疫组化 （c-erbB-2)
                • 
                • 过表达—(+++/++++)
                  • 曲妥珠单抗 （赫赛汀）
                • 可疑阳性—(++)
                  • FISH检查
                    • （+）
                      • 做
                    • （—）
                      • 不做
                • (+)/(—)
                  • 不做
            • Note
              • 三阴性乳腺癌TNBC
                • 化疗为主，预后较差
              • HER-2过表达
                • 赫赛汀
• 临床思维

胸外科疾病—2'

• 疾病
  • 损伤
    • 肋骨骨折
    • 气胸
    • 血胸
    • 创伤性窒息
  • 肿瘤
    • 肺癌
    • 食管癌
    • 纵膈肿瘤
  • 其他
    • 贲门失弛缓症
• （一）肋骨骨折
  • 1. 解剖
    • 1-7肋 （真肋）
      • 第1~3肋粗而短， 且有锁骨,肩胛骨保护
        • ——不易发生骨折
      • 第4~7肋长而薄
        • ——最易发生骨折
    • 8-12肋 （假肋）
  • 2. 临床表现
    • 症状
      • 1.胸痛
        • 深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。
      • 2.连枷胸
        • 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化出现反常呼吸运动， 即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连加胸。
      • 3.血气胸
      • 4.皮下气肿、咯血
    • 体征
      • 局部压痛
      • 胸廓挤压痛(+)
      • 骨摩擦音
    • 并发症
      • 肺不张
      • 肺部感染
      • 内脏损伤（肝脾）
    • 辅助检查
      • 胸部X-ray（肋骨正斜位）
      • 胸部CT
      • 腹部超声（尤其季肋部骨折）
  • 3. Classification/ Complications
    • • （1）单处(单/多根)肋骨骨折
        • 稳定性骨折
        • 临床特点
          • 2痛
            • 疼痛
            • 压痛
          • 1响
            • 骨擦音
          • 合并血气胸
      • （2）多根多处肋骨骨折
        • ＞2处，＞2根肋骨 + 各自发生骨折
        • 胸壁失去肋骨支持，胸壁软化——"浮动胸"
        • 特有表现
          • ①反常呼吸
            • 吸气胸壁凹陷
            • 呼气胸壁外凸
            • 吸陷呼凸—"连枷胸"
              • 
          • ②纵膈摆(扑)动
            • 吸气
              • 推向健侧
            • 呼气
              • 推向患侧
            • →
              • 气管扭曲 → 肺通气↓ → Ⅱ型呼衰
              • 血管(上/下腔V)扭曲 → 心衰
            • similarly开放式气胸
    • • 闭合性肋骨骨折
        • 皮肤完整，不与外界相通
      • 开放性肋骨骨折
        • 与外界相通
  • 4. 治疗
    • 病机
      • "痛"(会呼吸的痛) → 呼吸变浅，咳嗽无力 → 呼吸分泌物潴留 → 肺不张/感染
    • 原则
      • 控制疼痛，肺部物理治疗和早期活动，防治并发症
    • （1）镇痛
      • ——很重要
        • 口服/肌注镇痛剂
      • 意义
        • 改善呼吸、灰夏咳嗽咳痰能力、减少并发症。
    • （2）肺的物理治疗
      • 清理呼吸道分泌物
    • （3）固定胸壁
      • 单处(单/多根)肋骨骨折
        • 胸带 (包扎固定)
      • 多根多处肋骨骨折
        • 治疗原则
          • 呼吸管理
          • 变浮动为固定
            • 小范围
              • ①胸带固定
            • 大范围
              • ②牵引固定
            • 严重错位
              • ③切开复位内固定
                • Judet夹板
                • 克氏针
                • 不锈钢丝等
      • 开放性肋骨骨折
        • 清创术，摘除游离断骨碎片，剪去尖锐的骨折断端，以免刺伤周围组织
        • 破伤风免疫球蛋白
    • （4）早期活动
      • 防治并发症
        • 对于左、右下胸部肋骨骨折， 应常规应用腹部B超，排除肝/脾破裂等损伤
        • 分泌物潴留
          • 肺炎、肺不张
• （二）气胸
  • 1. 定义
    • 由于肺组织气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔， 或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致
  • 2. Classification
    • 
    • note
      • 开放性气胸
        • 变开放为闭合、清创/缝合/破伤风、抗生素、胸腔闭式引流
      • 张力性气胸——可有皮下气肿 循环衰竭(血压低心率快)
        • similarly非特异——气性坏疽
• （三）血胸
  • 1. Classification
    • 少量
      • ＜500ml
    • 中量
      • 500~1000ml
    • 大量
      • ＞1000ml
    • 51
    • 进行性血胸
      • ①脉率持续 ↑，血压持续 ↓ 或经补充血容量，血压仍不稳定
      • ②闭式引流量＞200ml/h，持续3h
      • ③血液
        • Hb、RBC、血细胞比容—进行性 ↓
      • ④引流胸腔积血
        • Hb、RBC与周围血相近
        • 且迅速凝固—未来得及去纤维
    • 凝固性血胸
  • 2. 处理
    • 急诊开胸探查
      • Indications
        • 进
          • 进行性血胸
        • 联
          • 胸腹联合伤
        • 大
          • 心脏大血管损伤
          • 胸壁大块缺血
          • 胸内存在较大异物
        • 裂
          • 严重肺裂伤 / 气管 / 支气管损伤
          • 食管破裂
        • 进联大裂
  • 3. 治疗
    • 抗生素预防感染
    • 非进行性血胸，积血量少
      • 胸穿排血
    • 非进行性血胸，中等量积血
      • 胸腔闭式引流
    • 进行性血胸
      • 急诊开胸探查
  • 4. 胸腔闭式引流 （气体/液体）
    • 
    • Indications
      • 中、大量气胸，开放性气胸
      • 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者
      • 须使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸
      • 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
      • 剖胸手术
    • （1）引流管安放位置
      • ①气胸引流
        • 前胸部锁中线第2肋间—气往上走
      • ②血胸引流
        • 腋中线与腋后线间第6/7/8肋间—水往下走
          • 2012.175
    • （2）术后注意事项
      • ①术后经常挤压引流管，以保持管腔通畅
      • ②密切观察气体/液体引流情况
        • ③记录每h/每24h引流量
    • （3）拔管
      • Indications
        • ①引流后，肺膨胀良好（X-ray示无肺不张）
        • ②已无(少量)气体/液体排出
      • Operation
        • 拔管前，嘱患者深吸气屏气，后拔除，并封闭伤口
• （四）创伤性窒息
  • 1. 病因
    • 钝性暴力(车轮等)
      • →挤压胸部→
        • 胸内压↑↑↑
          • →挤压心脏→
            • 右心房血逆流进入上腔V
    • →上半身末梢V及Cap过度充盈扩张，破裂出血
      • →
        • 针尖大小的蓝紫色瘀斑 （面部及眼眶周围最明显）
  • 2. 治疗
    • 非手术治疗为主
      • （1）大多数
        • 严密观察，对症处理，2~3w后出血点，瘀斑可自行吸收、消退
      • （2）少数
        • 心跳骤停，应做好充分抢救准备
    • 踩踏事件：心肺复苏、对症治疗
• （五）肺癌
  • 1. 分型
    • 大体类型
      • 中央型肺癌
        • 段支气管近端
          • 3/4
            • 鳞癌多见
      • 周围型肺癌
        • 段支气管远端
          • 1/4
            • 腺癌多见
    • 组织学类型
      • 
      • ①鳞癌（病理最常见）
      • ②腺癌（内/外科最常见、病理女性最常见）
      • ③小细胞癌
      • 外科常见
      • ④大细胞癌
        • 外科学不常见，病理学常见
      • 病理常见
  • 2. 转移
    • 直接扩散
      • 侵入相邻的肺叶
      • 胸膜腔种植转移
      • 侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官
        • 食管气管瘘
        • 喉返神经
    • 淋巴转移
      • 常见扩散途径
      • 气管旁淋巴结→肺门或隆突下淋巴结、纵隔内淋巴结→锁骨上、颈部淋巴结
    • 血行转移
      • 小细胞肺癌、腺癌常见
      • 最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上腺、肺
  • 3. 临床表现
    • 早期肺癌
      • 常无任何症状
      • （1）咳嗽，痰中带血
      • 通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血
    • 晚期肺癌
      • 疼痛、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征，声音嘶哑，霍纳综合征
      • 胸腔积液
      • （2）Pancoast(肺上沟,肺尖)瘤
        • →压迫→
          • 颈交感N—颈交感N(Horner)综合征
            • 同侧上眼睑下垂
              • 睑垂
            • 瞳孔缩小
              • 瞳小
            • 眼球内陷
              • 球陷
            • 面部无汗
              • 无汗
      • 张、水肿、臂痛、上肢运动障碍
    • 副肿瘤综合征
      • 杵状指、骨关节痛
        • ——最常见
      • 男性乳腺发育
      • Cushing综合征
        • 小细胞癌（燕麦细胞癌）
  • 4. 辅助检查
    • 影像学
      • 胸部正侧位片
        • ——筛查，中央型肺癌肿块+肺上叶不张=反“S”征
      • CT
        • 低剂量胸部CT是目前最重要的筛查和早期病变筛查方法， 同时评价纵隔情况
      • PET
        • 用于鉴别诊断、分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测
      • 骨扫描
        • 是肺癌骨转移筛查的重要手段
    • 病理学
      • 痰细胞学检查
      • （1）中央型
        • 首选
          • 支气管镜 + 活检
            • 支气管内超声引导针吸活检术
      • （2）周围型
        • 首选
          • CT引导下胸穿 + 活检
      • 胸腔镜检查
        • 治疗性切除手术
          • 术中病理
  • 5. 病理
    • 分型
      • T
        • Tis
          • 原位癌
        • T1
          • ≤3cm
        • T2
          • 3-5cm
        • T3
          • 5-7cm
          • 或侵犯可切除器官
            • 胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包； 同一肺叶出现孤立性癌结节。
        • T4
          • ＞7cm
          • 或侵犯不可切除器官
            • 纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、 食管、椎体、隔肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。
      • N
        • N1
          • 同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移， 包括直接侵犯而累及的。
        • N2
          • 同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。
        • N3
          • 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。
      • M
        • M0
          • 没有远处转移
        • M1
          • M1a
            • 局限于胸腔内
          • M1b
            • 远处单发转移灶
          • M1c
            • 远处单或多个器官多处转移
    • 分期
      • 胸膜播散（恶性胸腔/心包积液）—Ⅳ期
  • 6. 鉴别诊断
    • 肺结核球
      • 易与周围型肺癌混淆
      • 肺结核球多见于青年，发展缓慢
      • 病变常位于上叶尖后段或下叶背段。
      • X线平片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。
    • 炎性假瘤
      • 青壮年居多，病人多无症状
      • X线表现为边界清楚的结节状影，阴影近侧可伴有指向的粗大肺纹理，为炎症吸收不全所致。
    • 支气管腺瘤
      • 是一种低度恶性的肿瘤
      • 发病年龄比肺癌早，女性发病率较高
      • 临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。应行支气管镜确诊
  • 7. 治疗
    • （1）小细胞癌
      • 早期（T1~2N0M0） 无胸膜腔和纵隔内侵犯、无纵隔淋巴结转移、无远处转移
        • 适用手术
          • 解剖性肺叶切除 + 淋巴结清扫
      • 其他 纵隔内有淋巴结转移
        • 首选
          • 放化疗
            • 铂类 + (长春瑞滨/紫杉醇/吉西他滨/多西他赛/吉西他赛/培美曲塞/依托泊苷/拓扑替康)之一
    • （2）非小细胞癌
      • 手术
        • Ⅰ/Ⅱ/部分Ⅲ期（T3N1M0）
      • 放/化疗
        • 包含铂类（顺铂/卡铂）
        • 疗程
          • 4个周期
      • 靶向治疗
        • 最重要靶点—EGFR—包括中国在内的东亚地区，女性，不吸烟者，突变率＞50%
          • 吉非替尼/厄洛替尼 （基因检测-EGFR/ras）
• 食管疾病
  • 解剖
    • 食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官
    • 上起自环状软骨(第6颈椎水平)， 下至腹腔内的胃食管连接部，长约40cm
    • 毗邻
      • 
      • 前方
        • 气管、心包
      • 后方
        • 脊柱
    • 解剖学三个狭窄
      • 食管入口
        • 门齿距食管入口约15cm
      • 气管分叉处
        • 门齿距食管入口约25cm
      • 食管下括约肌
        • 门齿距食管入口约40cm
    • 临床分段
      • 颈段
        • 环状软骨至胸骨切记
      • 胸段
        • 胸上段
          • 胸骨切迹至奇静脉弓下缘
        • 胸中段
          • 奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘
        • 胸下段
          • 下肺静脉下缘至食管裂孔
      • 腹段
    • 特
      • 食管下段括约肌 （LES）
        • 构成
          • 食管远端还形肌和纵行肌逐渐增厚形成（3-5cm）， 同时被来自膈角的食管裂孔肌纤维包绕。
        • 功能
          • 具有张力性收缩和神经性协调松弛的能力，压力约为6mmHg
          • 有神经、肌肉、激素共同调节舒张
        • 相关疾病
          • 贲门失弛缓症、胃食管反流病、食管裂孔疝
      • 齿状线(Z线)
        • 食管的鳞状上皮与胃腺上皮的交界区
        • 相关疾病
          • Barrett食管
  • （六）食管癌
    • 1. 病因
      • 吸烟、重度饮酒、亚硝胺摄入、不良饮食习惯(进食过热、过硬)、遗传
    • 2. 好发部位
      • 胸中段（最常见）>胸下段>胸上段
    • 3. 病理
      • 位置
        • 胸中段最多见
      • 分型
        • 组织学分型
          • 鳞癌最多见，90%以上
          • 未分化癌
            • 很少见（类似于燕麦细胞癌，恶性程度高）
        • 病理分型 (中晚期)
          • 溃疡型
            • 梗阻程度轻，疼痛明显
          • 蕈伞型
          • 髓质型
            • 最多见
          • 缩窄型/硬化型
            • 较早出现阻塞症状
          • 阳伞髓窄
      • UICC国际TNM分期 （2009第7版）
        • T
          • Tis
            • 原位癌
          • T1
            • 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
          • T2
            • 肿瘤侵及肌层
          • T3
            • 肿瘤侵及食管纤维膜
          • T4
            • 肿瘤侵及邻近器官
            • 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近胸膜
            • T4a（有切除可能）
            • T4b（不可切除）
              • 肿瘤侵及主动脉、椎体、气管等
        • N
          • N1
            • 1~2
          • N2
            • 3~6
          • N3
            • ＞6
        • M
          • M0
            • 没有远处转移
          • M1
            • 有远处转移
        • 分期
          • T1-3N0
            • 多属Ⅰ/Ⅱ期
              • 可手术
          • T4N0、TxN1-3
            • 多属于Ⅲ期
          • 有M
            • 属于Ⅳ期
    • 4. 转移途径
      • 直接浸润（纵膈、气管、心包）
      • 淋巴转移为主（纵隔内转移至锁骨上、向下至腹主动脉旁、腹腔淋巴结）
    • 5. 临床表现
      • 早期表现
        • 无明显吞咽困难
        • 进食物时食物通过缓慢、异物感，吞咽时胸骨后疼痛
      • 进展(中晚)期
        • 进行性吞咽困难
        • 胸骨后疼痛（多见于溃疡型）
        • 后期继发营养不良及脱水
        • 向外侵犯症状
          • 声音嘶哑、Horner综合征、刺激性咳嗽、食管气管瘘、呕血
    • 6. 诊断
      • X-ray钡餐
        • 早期表现
          • 黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断； 局限性管壁僵硬、蠕动中断，充盈缺损； 小的龛影
        • 进展(中晚)期
          • 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬
      • 确诊
        • 纤维食管镜 + 显色反应 + 活检 + 结合超声内镜（TN）
    • 7. 治疗
      • 原则
        • 外科手术为主的多学科综合治疗，包括手术、放疗、化疗等
      • 手术
        • ——治疗食管癌首选方法
        • 脱水、营养不良者
          • 术前多需肠外营养支持
        • Indications
          • Ⅰ、Ⅱ期为主
          • 部分Ⅲ期(部分T4aN1M0、T3N1M0)者
        • 切除范围
          • 强调肿瘤完整性切除， 切除范围为距肿瘤上下缘5-8cm以上+淋巴结清扫 （肿瘤周围、纵膈、气管旁、胃小弯和胃左动脉旁）
        • 消化道重建
          • 胃（最常用）、空肠、结肠代食管
          • 下段癌吻合口在主动脉弓以上；
          • 中上段癌颈部吻合。
      • 放疗
        • 多用于颈段、胸上段食管癌； 术前新辅助放疗者； 也可用于有禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者。
      • 化疗
        • 姑息性化疗、术前新辅助化疗、术后辅助化疗
      • 早期/癌前病变
        • EMR，ESD
      • 中晚期
        • 首选
          • 手术 + 放化疗
  • （七）贲门失弛缓症
    • 1. 特点
      • 20-50Y female多见
      • 病因不明，精神因素有关 食管肌层内神经节变性、减少或缺如
        • 吞咽时食管体部无蠕动
        • 食管下括约肌松弛不良
        • → 间断性吞咽困难 / 胸骨后沉重感、阻塞感
      • 食管内食物潴留，夜间可发生误吸
      • 病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关
    • 2. 诊断
      • 食管吞钡造影—"鸟嘴征"
      • 食管腔内压力测定
    • 3. 治疗
      • 非手术治疗
        • 改变饮食习惯
        • 部分病人
          • 内镜下食管扩张术
            • 
      • 手术治疗
        • 食管下段贲门肌层切开术（Heller术）
          • 内镜下食管扩张术
          • vs腹腔镜胃底折叠术：胃食管反流病
          • complication
            • 反流
              • precaution
                • 胃底折叠
  • （八）腐蚀性食管灼伤
    • 定义
      • 多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂归引起食管化学性灼伤
    • 病理
      • 强碱产生较严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死
      • 灼伤至食管肌层，食管三个生理狭窄段最常见、最重
      • 灼伤全层，食管穿孔和纵隔炎，死亡率高
    • 临床表现
      • 早期 （灼伤）
        • 唇、口腔、咽、胸骨后以上腹部剧烈疼痛呕吐，含血性物质。
      • 后期 （狭窄）
        • 食管狭窄，部分或完全梗阻，出现营养不良、脱水、消瘦、贫血
    • 处理
      • 早期急诊处理
        • 保持呼吸道通畅
          • 必要时气管切开
        • 尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜 （慎用酸碱中和方法产热加重灼伤）
        • 早期使用
          • 糖皮质激素和抗生素
        • 营养支持
      • 后期
        • 灼伤2-3周后食管急性炎症、水肿开始消退后，定期食管扩张
        • 严重者
          • 手术切除狭窄段，重建食管
  • 临床思维
• （八）原发性纵膈肿瘤
  • 1. 纵膈解剖
    • 构成
      • 前
        • 胸骨
      • 后
        • 胸椎（包括两侧脊柱旁肋脊区）
      • 两侧
        • 纵隔胸膜
      • 上
        • 颈部
      • 下
        • 膈肌
    • 内有
      • 心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织
    • 纵膈分区 （四分法)
      • 胸骨角与T4椎体下缘水平线
        • 上纵隔
        • 下纵隔
      • 心包
        • 前纵隔
          • 心包前
        • 中纵隔
          • 心包
        • 后纵隔
          • 心包后
  • 2. 好发部位
    • （1）神经源性肿瘤
      • 最常见
        • 后纵隔（脊柱，脊髓，神经根）
      • 多起源于
        • 交感神经
          • 神经母细胞瘤
          • 节细胞神经母细胞瘤
      • 或周围神经
        • 神经鞘瘤
        • 神经纤维瘤
      • 压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛
    • （2）畸胎瘤 与皮样囊肿
      • 最常见
        • 前纵隔
    • （3）胸腺瘤
      • 最常见
        • 前上纵隔
      • 多为良性，但有有潜在恶性，易浸润附近组织器官
      • 5%合并重症肌无力
      • 重症肌无力病人中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。
    • （4）纵膈囊肿
      • 常见于
        • 中纵膈
    • （5）胸内异位组织肿瘤
      • 最常见
        • 前上纵隔
        • 下中纵隔
      • 包括
        • 胸骨后甲状腺肿
        • 甲状旁腺瘤
  • 3. 诊断、治疗原则
    • 诊断
      • 胸部CT
        • ——重要手段
    • 治疗
      • 除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，均应手术治疗

血管外科

• 动脉系统
  • （一）血栓闭塞性脉管炎—Buerger病
    • 1. Etiology
      • 吸烟（青壮年男性多见＜45Y）
      • 寒冷潮湿
      • 慢性损伤
      • →血管内皮损伤→
        • 血栓形成→血管闭塞
    • 2. 病理
      • 始于动脉，累及静脉，由远及近
      • 炎性
      • 节段性
      • 反复发作的
      • 血管慢性闭塞性疾病
        • 血管壁全层非化脓性炎症
          • →血栓形成→
            • 下肢缺血（小腿）
    • 3. 临床表现
      • 侵及四肢（下肢多见）中、小动静脉
      • 下肢缺血
      • →
        • ①皮温低，苍白
        • ②麻木，感觉异常
        • ③疼痛，间歇性跛行，静息痛
          • vs腰椎间盘突出症
        • ④足背A，胫后A搏动↓/消失
        • ⑤游走性浅V炎
        • 疼吗？白无常，还敢游走人间吗？无
    • 4. 诊断公式
      • 青壮年男性 + 吸烟史 + 患肢缺血症状（疼痛、麻木、皮温低、间歇性跛行、静息痛、动脉搏动减弱或消失等）+ 夜间痛更明显
    • 5. 鉴别诊断
      • 
        • 
      • 另：动脉硬化闭塞症
        • 病因
          • 高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖
        • 分型
          • 主-髂动脉型
          • 主髂-股动脉型
          • 局部血管支架、转流搭桥 （疗效较确切）
          • 主-髂动脉及远侧多节段型
        • 临床表现
          • 早期
            • 患肢冷感、苍白、间歇性跛行
          • 后期
            • 皮温降低、色泽苍白、静息痛，缺血性坏疽或溃疡
          • 胭动脉、胫后动脉、足背动脉减弱或不能触及
          • 另
            • 动脉
              • 末端足指
            • 静脉
              • 足靴区
        • 检查
          • 记录间歇性跛行的距离和时间
          • 肢体抬高试验(Burger试验)
            • • 抬高下肢70-80°或上肢高举过头，持续60秒。
              • 肢体远端皮肤苍白或蜡白色为阳性
                • 提示动脉血供不足
              • 肢体下垂后颜色恢复时间>45秒
                • 进一步证实动脉血供障碍
            • 肢体持续下垂，出现明显潮红或发绀者
              • 提示静脉逆流或回流障碍性疾病
          • B超：踝/肱指数
            • normally
              • 0.9-1.3
            • <0.9
              • 提示缺血
            • <0.4
              • 提示严重缺血
          • DSA/MRA/CTA
            • ——金标准
        • 治疗
          • 保守治疗
            • 扩血管
              • 前列地尔、罂粟碱、禁烟
            • 抗凝
              • 阿司匹林、潘生丁
            • 降血脂
            • 高压氧舱
          • 手术治疗
            • 经皮腔内血管成形术(PTA)
              • 对髂动脉病变疗效肯定
              • 股动脉及远端病变近期疗效尚可，远期不明（应用时间短）
            • 内膜剥脱术
              • 短端髂-股动脉病变
            • 旁路转流术
              • 如股-胭（胫）动脉旁路、主-股动脉旁路
            • 腰交感神经节切除术、大网膜移植术
    • 6. 临床分期 (Fontaine法)
      • Ⅰ
        • 无明显临床表现
          • 皮温较低
          • 较苍白
          • 动脉波动减弱
          • 踝肱指数＜0.9（缺血）
      • Ⅱ
        • 间歇性跛行
          • Ⅱa
            • 最大间跛距离
              • ＞200m
          • Ⅱb
            • 最大间跛距离
              • ＜200m
          • Ⅱ2
      • Ⅲ
        • 静息痛
          • 强迫体位
            • 屈膝护足位
            • 肢体下垂体位
          • 夜间更甚，趾腹色暗红，动脉狭窄广泛，侧支循环失代偿，组织濒临坏死
      • Ⅳ
        • 指(趾)发黑，坏疽
          • 踝肱指数＜0.4（严重缺血）
          • 继发感染 → 湿性坏疽 → 全身毒血症状
      • Ⅰ无Ⅱ跛Ⅳ坏疽Ⅲ不动也疼痛
    • 7. 治疗
      • （1）一般治疗
        • 严格戒烟
          • 最重要
        • 适度锻炼+抗凝+高压氧舱
        • 防止患肢受冷受潮受伤
          • 但不应给予热疗 （需氧增加，加重症状）
      • （2）非手术治疗
        • 抗血小板
        • 扩血管药物
        • 高压氧舱治疗
      • （3）手术治疗
        • ①旁路转流术
          • ——首选
        • ②腰交感N节切除术
          • ——次选
          • 可解除血管痉挛，近期效果好
        • ③截肢术
          • 适用于晚期病人
  • （二）动脉瘤
    • 动脉瘤
      • 分类
        • 真性动脉瘤
          • 
        • 假性动脉瘤
          • 
        • 夹层动脉瘤
          • 
    • 内脏动脉瘤 (脾动脉瘤)
      • 好发部位
        • 脾动脉瘤（60%，脾动脉远端1/3）
        • 肝动脉瘤
      • 病因
        • 妊娠(破裂率20-50%)
        • 门静脉高压（脾大）
        • 胰腺炎（消化液腐蚀）
        • 损伤（上腹部手术）
      • 临床表现
        • 上腹部不适、腹痛俏有左肩部或左背部疼痛
        • 间歇性恶心、呕吐（压迫神经丛或刺激胃后壁）
      • 检查
        • 腹部X线
          • 50%-70%脾动脉瘤区可见明显的钙化。
        • 选择性血管造影
          • 
          • ——诊断价值最大
        • 3DCTA/MRA/DSA
      • 治疗
        • 适应症
          • 直径≥2cm,逐渐增大者
          • 准备妊娠及妊娠期间发现者
        • 手术治疗
          • 动脉瘤切除
          • 脾动脉重建
          • 脾+脾动脉瘤切除术
        • 介入治疗
          • 覆膜支架置入
    • 腹主动脉瘤
      • 定义
        • 主动脉直径扩张至正常直径1.5倍以上、肾动脉以下发生的主动脉瘤
      • 病因
        • 直接原因
          • 动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤
        • 高危因素
          • 梅毒
      • 临床表现
        • ①腹部搏动性肿物
          • 脐部成脐上方偏左可触及球形膨胀性与心跳一致的博动性肿物伴震颤、收缩期杂音。
        • ②疼痛
          • 突发性剧烈腹痛是破裂的先兆。
        • ③压迫症状
          • 胃肠道压迫症状最为常见；压迫肾盂输尿管；压迫下腔静脉
        • ④栓塞症状
          • 下肢动脉栓塞
        • ⑤破裂症状（致死原因）
          • 突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物
      • 检查
        • B超
          • 直径3cml以上可发现，初步筛选
        • 3DCTA、MRA、DSA（动脉夹层）
      • 治疗
        • 指征
          • d≥5cm
          • 有疼痛或近期剧烈腹痛者
          • 有压迫症状者
          • 继发远端拴塞
        • 术前准备
          • 术前12小时扩容2000ml
          • 术前预防性抗生素使用
        • 传统手术方式
          • 人工血管置换
        • 介入手术
          • 经股动脉人工覆膜血管置入术
            • 
  • （三）动脉栓塞
    • 1. Etiology
      • （1）心源性
        • ——最常见，如房颤、感心
      • （2）血管源
        • e.g.
          • 动脉瘤内血栓形成
      • （2）医源性
        • 2011-61A
    • 2. Clinical picture—急性病人—"5P"征
      • 苍白
        • pallor
      • 无脉
        • pulselessness
      • 感觉异常
        • paresthesia
      • 疼痛
        • pain
      • 麻痹
        • paralysis
      • 白无常，疼吗？
    • 3. Diagnosis
      • Arteriography
    • 4. Treatments
      • （1）非手术治疗
        • 如溶栓等
        • Indications
          • ①小A栓塞
          • ②不能耐受手术
          • ③肢体已出现明显坏死征象
          • ④栓塞时间长/良好的侧枝建立
      • （2）手术治疗
        • Indications
          • 大中动脉栓塞
        • Operations
          • 切开A直接取栓
            • previously
          • Fogarty球囊导管取栓
            • currently
            • 操作简单，有效率95%
          • amputation
            • Indication：肢体出现gangrene
  • （四）雷诺综合征
    • 1. 好发人群
      • 青壮年女性
    • 2. 诱因
      • 寒冷刺激
      • 情绪波动
    • 3. 好发部位
      • 四肢(手指)-双侧小A阵发性痉挛
    • 4. 典型表现
      • 苍白 → 青紫 → 潮红
    • 5. Diagnosis
      • 青壮年女性 + 寒冷，情绪激动(诱因) + 苍白→青紫→潮红 + 麻木
    • 6. Treatments
      • 保暖措施
• 静脉系统
  • 解剖/生理
    • 静脉结构
      • 两层细胞折叠而成；
      • 向心单向开放；
      • 可耐受200mmHg压力；
      • 先天异常；
      • 后天（血栓形成）均可导致功能异常
    • 浅静脉组成
      • 大隐静脉
        • 
        • 经内踝沿小腿和大腿内侧上行
        • 包括5个分支
          • 阴部外静脉
          • 腹壁浅静脉
          • 旋髂浅静脉
          • 股外侧静脉
          • 股内侧静脉
      • 小隐静脉
        • 
        • 起自足背静脉网，外踝后上方上行注入腘静脉
      • 小腿肌静脉
        • 腓肠肌静脉、比目鱼肌静脉
      • 交通静脉
        • 
        • 小腿内侧3支、外侧1支
    • 静脉回流机制
      • 下肢浅静脉回流占10%-15%， 深静脉回流占85%-90%，静息坐位或立位增加回流阻力
      • 回流机制
        • 静脉瓣膜
        • 肌关节泵
        • 胸腔及心脏舒张负压
    • 病理生理
      • 瓣膜功能不良→血液逆流→静脉高压→静脉扩张
      • 毛细血管压力增高→蛋白渗出→缺氧→色素沉着、静脉性溃疡（足靴区多见）
      • 神经末梢刺激→酸胀不适、疼痛
  • （一）原发性下肢V曲张 ——大隐V-伸长，迂曲，曲张
    • 1. Clinical picture
      • ①持久站立(surgeon, teacher, conductor)工作人群 + 下肢浅V与其扩张(“蚯蚓腿”) + 下肢沉重，乏力感
      • ②足靴区（小腿下1/3内侧）皮肤改变 ——营养障碍
        • 色素沉着，皮炎，湿疹，溃疡
    • 2. 查体
      • ①大隐静脉瓣膜功能试验 ——Trendelenburg试验
        • 
        • vs先天性髋关节脱位
        • （+）
          • →
            • 大隐V瓣膜功能不全
      • ②深静脉通畅试验 ——Perthes试验
        • 
        • （+）
          • →
            • 深V不通畅
              • →禁止做大隐V高危结扎
      • ③交通静脉瓣膜功能试验 ——Pratt试验
        • 
        • （+）
          • →
            • 交通V瓣膜功能不全
      • 另
        • ④Buerger试验
          • → 诊断Buerger病—体位性皮肤色泽改变
    • 3. Treatments/precautions
      • （1）非手术治疗
        • 医用弹力袜/绷带
          • 
        • 避免久坐/站
        • 抬高患肢
      • （2）手术治疗
        • 大隐V高位结扎术及曲张静脉剥脱术
        • premise
          • Perthes（—）
      • （3）其他治疗
        • 硬化剂+压迫治疗
          • 
          • 利用硬化剂注入后引起的炎症反应使静脉闭塞
    • 4. Complications
      • 血栓性静脉炎
        • 静脉曲张继发血栓及静脉周围炎
        • 表现为静脉硬节，与皮肤粘连
        • 可选择抗凝+局部热敷
      • 溃疡形成
        • 踝周和足靴区常见
        • 小溃疡
          • 定期换药
        • 较大或较深溃疡
          • 可手术
      • 破裂出血
        • 抬高患肢+压迫止血
  • （二）原发性下肢深静脉 瓣膜功能不全
    • 病因
      • 瓣膜结构薄弱
      • 回心血量负荷过大
      • 瓣膜发育异常或缺如
      • 肌关节泵软弱
    • 临床表现
      • 浅静脉曲张+
        • 轻度
          • 踝部轻度浮肿
        • 中度
          • 皮下组织纤维化，单个小溃疡
        • 重度
          • 浮肿累及小腿，继发性溃疡
    • 检查
      • 静脉造影
        • 深静脉全程通畅，明显扩张：瓣膜影消失或模糊，导致静脉失去竹节状结构呈直筒状；Valsalvaz动作后可见造影剂自瓣膜近心端逆流至远心端
        • 分级
          • 0级：无造影剂向远侧渗漏；
          • Ⅰ级：造影剂逆流不超过大腿近端；
          • Ⅱ级：造影剂逆流不超过膝关节平面；
          • Ⅲ级：造影剂逆流超过膝关节平面；
          • Ⅳ级：造影剂向远侧逆流至腿深静脉
      • 下肢活动静脉压测定
      • 超声
    • 治疗
      • 瓣膜功能Ⅱ级以上者
        • 考虑行深静脉瓣膜重建术
        • 同时要处理静脉曲张、结扎交通静脉等
  • （二）下肢深静脉血栓形成 ——Perthes（+）
    • 1. 病因：三大因素
      • 静脉壁损伤
      • 血流缓慢
        • 卧床、术中术后、肢体制动
      • 血液高凝状态
        • 妊娠产后和术后、创伤、长期口服避孕药、肿瘤
    • 2. Clinical picture/diagnosis
      • 
      • 下肢单侧突然肿胀，胀痛（☆腓肠肌压痛）
        • similarly钩端螺旋体：肌痛
    • 3. 辅助检查
      • Ultrasonic exam
        • ——首选
      • 下肢静脉顺行造影
    • 4. 诊断公式
      • 中老年患者 + 创伤或术后长期卧床状态 + 下肢肿胀、胀痛
    • 5. Precautions
      • 给予抗凝药物（低分子量肝素）
      • 鼓励病人多做四肢主动活动，早期离床
    • 6. Treatments
      • （1）非手术治疗
        • 一般处理
          • 卧床休息，抬高患肢—增加回流
          • 给予适当利尿剂，以减轻下肢肿胀
          • 严禁多做四肢活动
            • 着医用弹力袜或弹力绷带后起床运动
        • 药物
          • 抗血小板
            • Aspirin/氯吡格雷
          • 抗凝
            • 低分子量肝素
            • 华法林(口服)
              • VitK
            • → INR2.0-3.0
          • 溶栓
            • rt-PA
      • （2）手术治疗
        • 取栓术
          • 一般在发病后3~5d
            • vs
              • 肺栓塞
                • ＜14d
              • 心梗
                • 3~6h（＜12h）
              • 下肢深静脉血栓形成
                • 3~5d
          • Fogarty导管
          • 术后序贯抗凝2个月
        • 经导管直接溶栓术
          • 中央型/混合型适用
    • 7. Complications
      • 肺栓塞
        • 症状呼吸困难、胸痛、咯血、低血压、低氧血症
        • 诊断：
          • 肺动脉CTA、血气分析
        • 治疗：
          • 溶栓或抗凝
        • 预防：
          • 下腔静脉滤器置入
            • 
      • 肾静脉血栓形成后综合征—继发性深静脉瓣膜功能不全

泌尿外科

• 概述
  • 总论
    • 血尿
  • 损伤
    • kidney
    • bladder
    • 尿道
  • 结石
  • 肿瘤
  • 梗阻
    • 前列腺增生
• （一）总论—血尿 （尿液红色≠血尿）
  • 1. Dissection
    • 尿道 (男性)
      • 以尿生殖膈为界
        • 以上
          • 后尿道
            • 膜部(1cm)
              • 细而短，易损伤
            • 前列腺部
        • 以下
          • 前尿道 (海绵体部)
            • 阴茎部
            • 球部
        • 前骑球，后摸盆
  • 2. Classification
    • 血尿严重程度与疾病严重程度不成正比！（肾蒂损伤）
    • • 镜下血尿
        • ＞3RBC/Hp
      • 肉眼血尿
        • 洗肉水
        • 1ml血液/1000ml尿液
    • • 初始血尿
        • 前尿道病变
      • 终末血尿
        • 膀胱病变
        • 后尿道（前列腺部）
      • inflammation
      • 全程血尿
        • 膀胱及以上（上尿路）病变——瘤
    • • 无痛全程瘤， 疼痛血尿石， 终末刺激核。
    • 常考疾病所致血尿特点
      • 
      • note
        • 肾绞痛是输尿管结石的特点，并不是肾结石的特点
• （二）损伤
  • 肾损伤
    • 1. 分型
      • 
      • （1）肾挫伤（最轻）
        • 包膜下部分肾实质
          • 包膜完整
            • 肾盂/盏粘膜完整
              • 镜下血尿
              • 可无血尿（2022.163X）
        • 无肾周血肿
      • （2）肾部分裂伤
        • 包膜下部分肾实质
          • 包膜破裂
            • 肾盂/盏粘膜完整/破裂
              • 大量肉眼血尿
      • （3）肾全层裂伤
        • 深度肾实质裂伤
          • 包膜破裂
            • 肾盂/盏粘膜破裂
              • 大量肉眼血尿
              • 尿液外渗
      • 大量肉眼血尿
      • （4）肾蒂血管外伤 ——最严重，死于现场
        • 肾蒂血管不同程度撕裂 （腹膜后血肿）
          • 休克/死于现场
            • 轻微/无血尿
              • 大量血液流入腹膜后间隙
      • 肾周血肿
    • 2. 临床表现
      • 休克
      • 血尿
      • 疼痛
      • 腰腹部肿块
      • 发热
        • 肾周感染
    • 3. 辅助检查
      • 泌尿系超声
      • 首选
        • 肾脏CTA
          • 实质裂伤程度
          • 尿外渗
          • 血肿范围
      • CTU
    • 4. Treatments
      • （1）
        • →
          • 保守治疗，大多可以治愈
      • （2）
        • →
          • 保守为主，病情恶化可手术
      • 保守为主
        • 绝对卧床休息2-4周，血尿消失后才可离床活动
        • 补充血容量
        • 使用抗生素
      • （3）/（4）
        • →
          • 手术为主，抗休克治疗
    • 5. 并发症处理
      • 尿外渗及继发感染
        • 引流处理
  • 尿道损伤 —最常见，多见于男性
    • 
    • 尿生殖膈为界，分为前尿道和后尿道
    • 
      • “前骑球，后摸盆”
    • 诊断
      • 前尿道
        • 诊断性导尿
        • 逆行性尿路造影
      • 后尿道
        • 直肠指检（前列腺尖端浮动）
        • X线骨盆骨折
    • 治疗
      • 前尿道
        • 挫伤
          • 留置尿管1周
        • 裂伤
          • 经会阴尿道修补术+留置尿管2-3周
        • 断裂
          • 经会阴尿道端端吻合+留置尿管2-3周
      • 后尿道
        • 合并骨盆骨折，积极抗休克
        • 休克严重者
          • 早期行膀胱造瘘+造影
        • 休克不明显
          • 严重损伤者行尿道会师术
        • 手术远期并发症：尿道狭窄
  • 膀胱损伤
    • 病因
      • 开放性损伤
      • 闭合性损伤
        • 过度充盈时易损伤
        • 如酒后下腹部外伤、骨盆骨折、产程过长
      • 医源性损伤
        • 膀胱镜检和治疗、腹股沟疝修补术、阴道手术
      • 自发性破裂
        • 膀胱结核
        • 放疗后膀胱
    • 分型及临床特点
      • 挫伤
        • 膀胱壁未穿破（伤及黏膜或浅肌层），无尿外渗，可有血尿、下腹疼痛
        • Treatments
          • 首选
            • 导尿管引流10d（保守）
          • 抗生素
      • 破裂
        • 
          • +耻骨上膀胱造瘘2w + 放置引流
        • 诊断
          • 最简便
            • 导尿试验（+）
            • 膀胱注水试验
          • 确诊
            • 膀胱造影
              • 
• （三）尿石症
  • 1. Classification
    • 
    • 结石
      • 草酸钙结石
        • 最常见
          • 桑葚样
            • 棕褐色
              • 易显影
      • 磷酸镁胺 磷酸钙结石
        • 少见
          • 鹿角形 易碎
            • 灰白/黄/棕色
              • 可见多层现象
      • 尿酸结石
        • 少见
          • 颗粒状
            • 黄色/红棕色
              • 不显影
      • 胱氨酸结石
        • 罕见
          • 蜡样
            • 淡黄色/黄棕色
              • 不显影
  • 2. 上尿路结石
    • 病理生理
      • 尿路结石肾和膀胱内形成
      • 尿路结石可起泌尿系统损伤、梗阻、感染、恶变
      • 结石常嵌顿于输尿管三个生理狭窄处，下1/3最多见
    • （1）临床表现
      • 疼痛
        • 肾或输尿管绞痛
        • 沿输尿管走行放射
      • 血尿
        • 多为镜下血尿
        • 有时活动后血尿是上尿路结石唯一表现
      • 疼痛血尿石
      • 其他症状
        • 恶心、呕吐
        • 膀胱刺激症
          • 结石伴感染或输尿管膀胱壁内段结石可出现
    • （2）辅助检查
      • EW
        • 尿常规
          • 镜下血尿
        • 尿酸/尿钙/尿磷/血尿酸
        • 原发病
          • PTH
      • 影像学
        • B超
          • ——首选
        • KUB（尿路平片）
          • 显示尿路狭窄及分侧肾功能
          • 次选
            • 可发现90%以上X线阳性结石
          • 可加做侧位片（鉴别系统）
        • CT
          • ——现多取代KUB
            • 较小的中下段结石发现率高
        • IVU
          • ——术前使用
            • 显示尿路狭窄及分侧肾功能
    • （3）治疗
      • 保守治疗
        • ＜0.6cm表面光滑、结石以下尿路无梗阻可采用药物排石（枸橼酸氢钾）
        • 肾绞痛者以解痉、止痛为主（NSAIDS/阿片）
        • 尿酸结石
          • 别嘌呤醇(抑制生成)/苯溴马隆(促进排泄)
        • (术前)控制感染
          • 评估
            • 体温、局部体征、先天畸形、血尿常规、CRP、降钙素、血尿培养、药敏试验
          • 抗生素
          • 通畅引流
            • 肾穿刺造瘘
              • 术后造瘘管
            • J管双管
      • 
      • 看部位 看大小
        • ①肾结石
          • ＜0.6cm
            • 药物治疗
          • ≤2cm
            • ESWL（体外冲击波碎石）
          • ＞2cm
            • PCNL（经皮肾镜碎石取石术）
        • ②输尿管上段结石
          • ＜0.6cm
            • 药物治疗
          • ≤2cm
            • ESWL
          • ＞2cm
            • LUL（腹腔镜输尿管切开取石术）
        • ③输尿管下段结石
          • ＜0.6cm
            • 药物治疗
          • ≤2cm
            • 输尿管镜取石
          • ＞2cm
            • LUL
        • ＜0.6cm均用药物溶解 0.6~2.0cm输尿管中下段URL、其上ESWL ≥2.0cm手术取石（肾结石-PCNL、输尿管结石LUL）
      • ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy
        • Indication
          • 结石≤2cm（肾结石/输尿管上段结石）
          • 磷酸铵酶结石最好打，其次为草酸钙结石
          • 尿酸结石和胱氨酸结石不好打（软而不崩）
        • Merit
          • 无创
        • Flaws
          • 使用次数有限
        • complications
          • 大动脉夹层（动脉钙化误诊为结石）
          • "石阶"
        • Contraindications
          • 结石远端尿路梗阻
          • 妊娠、肥胖
          • 出血性疾病
          • 尚未控制的尿路感染
          • 严重心脑血管疾病
          • 动脉瘤
      • 内腔镜治疗 （逐年增多）
        • 经皮肾镜碎石术PCNL
          • 适应症
            • ＞2.5cm
          • 穿刺定位
            • 超声引导至患侧肾盂
            • 16-18f 5-6mm
        • 腹腔镜
        • 输尿管镜
        • 操作
          • 术前控制感染
            • 避免脓液逆行入血
          • 打水扩张输尿管
          • 滤网（阻石网篮）
            • 避免结石逆行入肾
          • 钬激光碎石
        • complication
          • 感染休克
          • 结石移位
      • 腹腔镜切开取石
        • 适应症
          • 解剖畸形
          • 过大
        • 解剖
          • 皮肤
          • 腹膜外脂肪
          • 肾周筋膜
          • 肾周脂肪
          • 肾脏
        • 器械
          • 超声刀
          • 电钩
        • 操作
          • 解剖入位
          • 放输尿管支架
        • 术后遗嘱
          • KUB
          • 拔出D-J管（不可以忘记！）
          • 定期复查
      • 开放切开取石 （极少做）
      • 双侧上尿路结石手术治疗原则
        • 双侧输尿管结石
          • 尽可能同时解除梗阻，如使用输尿管镜或肾造瘘
        • 一侧肾结石，另一侧输尿管结石
          • 先处理输尿管结石
        • 双侧肾结石
          • 先处理容易取出切安全的一侧
          • 肾功能差梗阻严重，全身情况不良，先行经皮肾造瘘，待病人情况改善后再处理结石
      • 结石成分分析
        • 目的是预防指导
          • 草酸钙结石
          • 磷酸钙
        • 治疗原发病
          • 甲状旁腺功能亢进
          • 肾小管性酸中毒
          • 先天性高草酸血症
  • 3. 下尿路(膀胱)结石
    • 病因
      • 大多有原发病
    • （1）diagnosis
      • 小儿（男孩）+ 排尿突然中断 + 疼痛放射至远端尿道/阴茎头部 + 膀胱刺激征 + 改变体位后继续排尿
    • （2）辅助检查
      • B超
        • ——首选
      • 膀胱镜
        • ——确诊，金标准
    • （3）Treatments
      • ①结石＜2~3cm
        • 经尿道膀胱镜碎石/取石（起步手术）
      • ②结石过大/过硬/膀胱憩室病变
        • 耻骨上膀胱切开取石
  • 4. 尿道结石
    • 主要为男性
    • 与膀胱结石最主要区别
      • 改变体位也尿不出来
• （四）泌尿系统肿瘤
  • 肾癌
    • 1. 病理
      • 常见VHL基因突变，多为单侧发病
      • 透明细胞癌最常见(占肾癌70%~80%)，主要由肾小管上皮细胞发生
    • 2. Clinical picture
      • Note
        • Dissection
          • 右侧精索V
            • →汇入→
              • 下腔V
          • 左侧精索V
            • →汇入→
              • 左肾V
      • 肾癌三联征 ——现已少见
        • 无痛性全程血尿
        • 腰痛
        • 腰部肿块
        • 可发现同侧阴囊精索V曲张(坠胀感)且卧位不消失 （提示左侧肾V/下腔V有癌栓）
      • 副肿瘤综合征
        • 20%出现，发热、商血压/血沉增快常见。
      • 转移性肿瘤症状
        • 骨转移部位疼痛
        • 持续性咳嗽/咯血
    • 3. 辅助检查/诊断
      • B超
        • ——筛查
      • CT
        • ——最可靠影像学检查
      • IVU
        • 肾盂肾盏出现变形、狭窄、充盈缺损等（间接征像）
    • 4. Treatments
      • 根治性肾切除手术
        • 可使用腹腔镜或机器人手术， 切除肾、肾上腺、肾周脂肪及肾门区域淋巴结、髂血管分叉以上输尿管
      • 保留肾单位手术（肾部分切除）
        • T1期肾癌、孤立肾、根治性肾切除会导致肾功能不全或尿毒症
      • 其他
        • 放化疗不敏感
        • 酪氨酸激酶抑制剂TKI和替西罗莫司等mTOR抑制剂靶向治疗
  • 肾盂癌
    • 1. Pathology
      • 主要为肾盂肿瘤和输尿管肿瘤，90%以上来源于移行上皮细胞
      • 低级别乳头状尿路上皮痛常视
      • 肿瘤易沿肾盂黏膜上皮曼延，侵犯肾实质及远端输尿管，预后差
    • 2. Clinical picture
      • 70~90Y男性 + 无痛全程血尿 + 条形状血块 + 输尿管口喷血
    • 3. Diagnosis/辅助检查
      • （1）影像学
        • 首选
          • B超
        • 最有价值
          • IVU/CTU（静脉肾盂造影）—充盈缺损
      • （2）明确性质
        • 首选
          • 尿路细胞学检查
        • 确诊
          • 输尿管镜 + 活检
      • 膀胱镜
        • 输尿管口喷血
    • 4. Treatments
      • 标准方案
        • 患肾
        • 同侧全长输尿管
        • 输尿管开口部位膀胱壁
        • 切除
  • 膀胱癌 ——最常见尿路上皮性肿瘤
    • 1. Etiology
      • 吸烟
        • ——最重要，1/3
      • 慢性感染
      • 结石刺激
      • 化学产品（联苯胺）
    • 2. 组织学类型
      • ①移行上皮癌
        • ＞90%
          • 其中高级别乳头状尿路上皮癌多为浸润性
      • ②鳞癌/腺癌
        • 各占2%~3%
          • 多为浸润性
      • ③间叶组织
        • 1%~5%
          • 如横纹肌肉瘤
      • 近1/3膀胱癌为多发性肿瘤
    • 3. Clinical picture / diagnosis
      • 典型
        • 无痛性全程血尿(最早期最常见) + 排尿时血块 + 晚期可有膀胱刺激征
      • 少数病人
        • 终末血尿
        • 血尿严重时，可有血块或排除洗肉水样尿液及腐肉组织
      • 首选
        • B超
      • 确诊
        • 膀胱镜 + 活检
      • 术前
        • CT/MRI
          • cTNM
    • 4. 分期
      • 表浅性膀胱癌 （非肌层浸润）
        • Tis—原位癌
        • Ta—非浸润性乳头状癌
        • T1—粘膜固有层
        • 经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT
      • 肌层浸润性膀胱癌
        • T2—浸润肌层
          • T2a—浅肌层
          • T2b—深肌层
        • T3—浸润周围组织
        • 膀胱部分切除——局限/单个/低级别 根治性膀胱全切术——较大/多发/分化不良
        • T4—邻近器官（前列腺/子宫/阴道/盆壁/腹壁）
          • 姑息性放化疗
    • 5. Treatments
      • （1）经尿道膀胱肿瘤电切术
        • Tis
        • Ta
        • T1
        • 表浅性膀胱癌
      • （2）膀胱部分切除
        • 低级别T2
        • T3
        • 单个局限
      • （3）根治性膀胱全切术
        • 较大，多发，分化不良T2，T3
      • （4）姑息性放化疗
        • T4
    • 6. 预后
      • 分级
      • 分期
  • 前列腺癌
    • 1. 好发年龄
      • ＞65Y
        • 高发年龄
          • 70~75Y
    • 2. 好发部位
      • 外周带（不易引起排尿困难）
        • vs前列腺增生：移行带（易引起排尿困难）
    • 3. 组织学类型
      • 腺癌
        • ——最常见
    • 4. Clinical picture
      • 无明显临床表现
    • 5. 辅助检查
      • 筛查首选
        • PSA↑↑
      • 确诊
        • 超声引导下前列腺穿刺活检
    • 6. 转移
      • 经椎旁V系统
        • 脊柱
          • 先累及椎弓根
          • 后累及椎体后缘
          • → 椎间隙高度正常
    • 7. Treatments
      • 根治性手术 + 放疗 + 内分泌治疗
• （五）梗阻
  • 病因
    • 上尿路梗阻
      • 肾脏
        • 结石，肿瘤、炎症、结核、肾下垂等
        • 交界处
          • 先天性狭窄、异位血管、纤维束
      • 输尿管
        • 结石常见，炎症、肿瘤、结核、腹膜后纤维化等
        • 外压性
          • 结肠癌、官颈癌侵犯输尿管
        • 医源性
          • 盆腔及输尿管镜手术损伤、放疗、妊娠等。
    • 下尿路梗阻
      • 膀胱
        • 膀胱颈
          • BPH、纤维化、肿瘤等
        • 膀胱内
          • 结石、肿瘤
        • 动力性梗阻
          • 神经源性膀胱等
      • 尿道
        • 尿道狭窄
          • 炎症、损伤、包茎
        • 后尿道瓣膜等所致
        • 结石、结核、肿瘤、憩室等
  • 主要并发症
    • 感染
    • 结石
  • 良性前列腺增生
    • 1. 病因：两个重要因素
      • ＞50Y
      • 有功能的睾丸（雄激素）
    • 2. 病理
      • 好发部位
        • 中央带/移行带（靠近尿道）
      • 结节状增生
        • 
      • 后期继发膀胱小梁憩室或假性憩室、上尿路积水、肾功能异常
    • 3. Clinical picture
      • （1）(进行性)排尿困难，夜间表现明显
        • ——最重要
      • （2）尿频：一次尿几滴
        • ——最常见，最早出现(充盈性尿失禁)
      • （3）急性尿潴留
        • 老年人（＞50Y）+ 前列腺增生病史 + 饮酒后出现下腹部胀痛 + 不能自行排尿 + 尿频
        • 诱因
          • 气候、劳累、饮酒、便秘、久坐
        • similar
          • 良性前列腺增生
          • 尿路狭窄
          • 尿路结石
          • not前列腺炎
    • 4. 辅助检查
      • （1）直肠指诊
        • 
        • ——最简便/首选/最重要
        • 前列腺肿大，中间沟变浅或消失，无质硬结节。
      • （2）经直肠B超
        • ——最简便/首选影像学检查
      • （3）尿流率检查
        • 最大尿流率<15ml/s
          • 排尿不畅
        • 最大尿流率<10ml/s
          • 梗阻严重（手术指征）
      • （4）PSA
        • 帮助排除前列腺癌
    • 5. Complications
      • a. 泌尿系感染
      • b. 泌尿系结石
      • c. 无痛性肉眼血尿（腺体表面血管破裂导致）
      • d. 严重肾积水，肾功能衰竭
      • e. 腹股沟疝、内痔、脱肛（腹内压增高导致）
      • f. 干扰项：癌变（起源不同）
    • 6. Treatments
      • （1）未引起明显梗阻，症状轻，无治疗意愿
        • 观察等待
      • （2）梗阻较轻/不能接受手术/术前治疗
        • 药物治疗
          • ①α-R blockor
            • ××唑嗪
              • 降低前列腺平滑肌张力，改善尿路梗阻
              • 副作用
                • 体位性低血压（可睡前服用）
            • 特拉唑嗪、坦索罗辛（哈乐缓释片）
            • 起效快，但没有根治
          • ②5α-还原酶抑制剂
            • 非那雄胺（保列治）
              • ——最常用，最基本，首选
              • 阻止睾酮转变为活性的双氢睾酮，使前列腺体积缩小改善症状
            • 停药后易复发，需长期服用
            • 起效慢
              • 至少3个月
      • （3）梗阻重，症状重或并发症
        • 适应症
          • 排尿梗阻症状炎症、残余尿量＞50ml
          • 出现并发症
            • ①(肾后性)肾衰
            • ②腹股沟疝
            • ③无痛性血尿
            • ……
        • 手术治疗
          • 经尿道前列腺切除术（TURP）
            • 
      • （4）急性尿潴留
        • 首选
          • 导尿
• （六）隐睾症
  • 1. 典型临床表现
    • 阴囊内空虚
  • 2. Treatments
    • ①＜1Y
      • 观察
    • ②1~2Y
      • 首选
        • 短期内HCG
      • 无效
        • 睾丸固定术下降
      • 下降不良，对侧正常
        • 未降睾丸切除
• （七）泌尿系统结核
• 临床思维
  • 血尿
    • 是不是血尿
      • 污染性血尿、女性月经期、血精等
      • 药物性血尿
        • 庆大霉素、四环素、磺胺类药物
        • 利福平
    • 内科血尿还是外科血尿
      • 内科血尿
      • 尿相差显微镜
    • 血尿伴随症状
      • 不同原因血尿的特点
    • 出血位置
      • 初始血尿
      • 终末血尿
      • 全程血尿
    • 体格检查
      • 输尿管压痛点
        • 不好定位/与其他查体位置重叠
      • 肾区叩痛
    • 实验室检查
      • 血尿常规
      • 肾功能
      • 超声

神外

• 颅内压升高
  • 定义
    • normally70~200mmH2O
  • 病因
  • 临床表现
  • 诊断
    • CT
      • ——首选
    • X线意义不大
    • 严禁腰穿
  • 治疗
• 脑疝
  • 分类
  • 常见病因
  • 小脑幕切迹疝
    • 应用解剖
    • 临床表现
  • 枕骨大孔疝
    • 应用解剖
    • 病因
      • 第四脑室占位、颅后窝占位
    • 临床表现
  • 治疗
• 头皮损伤
  • 应用解剖
    • 
  • 头皮血肿
    • 分类
    • 治疗
  • 头皮裂伤
  • 头皮撕脱伤
• 颅骨骨折
  • 颅盖骨骨折
    • 分类
    • 颅盖骨线性骨折
    • 颅盖骨凹陷性骨折
      • 治疗
  • 颅底骨折
    • 分类
    • 临床表现
      • 共有
    • 诊断
    • 治疗
• 脑损伤
  • 闭合性脑损伤的机制
  • 脑震荡
    • 临床表现
    • 诊断公式
      • 脑外伤史 + 逆行性遗忘 + 神经系统查体阴性 + 辅助检查均正常
    • 治疗
  • 脑挫裂伤
    • 临床表现
    • 诊断
    • 治疗
  • 脑干损伤
    • 临床表现
  • 颅内血肿
    • 分类
    • 形成机制
    • 硬膜外血肿
      • 临床表现
      • 检查与诊断
      • 手术适应症
    • 急性硬膜下血肿
      • 临床表现
      • 检测与诊断
      • 治疗
    • 脑内血肿
• 颅内肿瘤
  • 临床表现
    • 颅内压增高表现
      • 头痛
        • 随病情程度加重逐渐加剧
      • 呕吐
        • 喷射性呕吐
      • 视神经乳头水肿
        • 客观体征
    • 局灶性定位症状及体征
  • 诊断
  • 治疗
  • 补充
    • 脑膜瘤复发关键
      • 切除范围
    • 硬膜外肿瘤最常见
      • 转移瘤
    • 胶质瘤最早出现
      • 颅神经麻痹