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外科学-普外（2）-空腔脏器：胃十二指肠疾病、小肠疾病、阑尾疾病、结、直肠与肛管疾病
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编辑于2024-10-13 18:08:05- 相似推荐
- 大纲
胃十二指肠疾病-穿孔
解剖/生理
胃的解剖
贲门胃底部U区
小弯上1/3以上，大弯上1/3以上
胃体部M区
小弯上1/3-下1/3，大弯上1/3-下1/3
胃腺
主细胞
胃蛋白酶
壁细胞
胃酸
内因子
幽门部区L区
小弯下1/3以下，大弯下1/3以下
幽门腺
D细胞
生长抑素
G细胞
胃泌素
胃窦部切除，预防胃溃疡
胃小弯中下1/3处，胃体与胃窦移行，平滑肌发力方向不同，产生切割力
容易发生溃疡
神经
副交感（促进胃运动和分泌）
左迷走神经
在贲门前面分出
肝胆支
胃前支(lartajeti前神经)
右迷走神经
在贲门后面分出
腹腔支
胃后支(lartajet后神经)
lartajet神经
距幽门5~7cm进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能
淋巴引流
胃十二指肠溃疡-穿孔
1. 好发位置
GU
胃窦小弯侧
DU
急性
球部前壁
慢性
球部后壁
2. 病理生理
继发性腹膜炎 （临床表现）
穿孔
→胃十二指肠内容物流入腹腔→
化学性腹膜炎（主要）
→细菌大量繁殖→ 6~8h
化脓性腹膜炎
→休克
3. 临床表现
既往史
溃疡史—既往胃病史/上腹痛N年
症状
饱餐后，突发上腹部剧痛（刀割样）-原发部位 苍白冷汗，恶心呕吐，严重时可伴有血压下降
→胃肠内容物流向下腹→
下腹部痛
→波及全腹
体征
典型标志
腹膜刺激征
全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）
肝浊音界缩小或消失
——最有价值/最特异
可有移动性浊音（+）＞1000ml
肠鸣音减弱/消失
4. 辅助检查
立位腹平片
80%膈下可见新月状游离气体影
——首选
白细胞计数WBC升高↑
5. 诊断公式
溃疡病病史 + 突发上腹部刀割样剧痛 + 腹膜刺激征 + X线可见膈下新月状游离气体影
6. 治疗
非手术治疗
持续胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡紊乱、营养代谢支持、静脉应用抑酸剂、全身用广谱抗生素、针灸
很少考
Indications
①临床症状轻，腹膜炎局限
②空腹穿孔
③不属于顽固性溃疡
④全身条件差，不适合手术者
还需观察全身状况
6~8h后无好转/加重
→及时手术治疗
穿孔缝合术（主要术式）
术后仍需正规抗溃疡治疗
＞8h
胃大部切除术
彻底解决两大问题
穿孔
溃疡
手术方式选择
穿孔时间短(＜6~8h)，腹腔污染轻
①腹腔镜方式
穿孔时间长(＞6~8h)，腹腔污染重
② 开腹手术
7. 胃十二指肠溃疡术式及并发症
①穿孔修复术
Indications
急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式
②胃大切
Indications
内科保守无效
并发四大并发症—出血/穿孔/幽门梗阻/癌变
术式
a. 胃组织切除
切除范围
远端胃组织 2/3 ~ 3/4，并包括幽门+球部
vs甲状腺大部切除：腺体80%~90%+峡部
b. 重建胃肠连续性

毕Ⅰ（胃十二指肠吻合） ——胃溃疡首选
Merit
较符合正常生理
术后并发症少
Flaw
胃切除体量受限
效果不一定好
吻合口张力高
→吻合口瘘风险
→不敢多切→溃疡复发率高
毕Ⅱ（胃空肠吻合） Both，十二指肠溃疡首选
Merit
吻合口张力不大
→溃疡复发率低
Flaw
并发症多
碱性反流性胃炎
倾倒综合征
残胃癌
吻合口径为3~4cm 过大易发生倾倒综合征， 过小影响胃排空
高三大四毕业
胃空肠Roux-en-Y

Merit
术后胆胰液返流 ↓
Flaw
Roux潴留综合征
并发症

早期并发症 （术中操作不当或术前准备不足）
①吻合口破裂/瘘
临床表现
腹膜炎
治疗
立即手术探查
②十二指肠残端破裂
原因
术中残端处理不当
毕Ⅱ式输入袢梗阻
临床表现
胆胰液性腹膜炎
辅助检查
腹穿
得胆汁
治疗
一旦确诊立即手术
③术后梗阻
判断关键—呕吐物：胆汁，食物
输入袢梗阻
急性
完全梗阻
呕吐物无胆汁，只有食物
慢性
不全梗阻
呕吐物大量胆汁，无食物
输出袢梗阻
输出梗阻
呕吐物混合大量胆汁和食物
吻合口梗阻
呕吐物无胆汁，只有食物
完全梗阻无胆汁 不全梗阻全胆汁 输出梗阻混胆汁 吻合口梗阻无胆汁
晚期并发症 （手术导致解剖生理功能紊乱）
①倾倒综合征

②碱性(肝胆汁)反流性胃炎
发生在
胃大切后1~2Y（数月~数年）
碱性液
肝胆汁、胰液、肠液
→反流入胃→ 毕Ⅱ式
破坏胃粘膜
痛
胸骨后/上腹部烧灼痛
吐
含胆汁（呕吐后疼痛不缓解）
similarly急性胰腺炎
降
体重下降
治疗
多采用保护胃粘膜、抑酸、调节胃动力
保守
③残胃癌
良性病变胃大切＞5Y
残胃出现原发癌
病因
反流物刺激残胃，胃粘膜萎缩（肠上皮化生）
辅助检查
胃镜 + 活检
临床表现
进食后饱胀，伴有贫血，体重下降
④溃疡复发
③迷走N切断术
并发症多，很少用
选择
保留
迷走N前后干
肝支
腹腔支
flaws
幽门括约肌舒张不良，需加做幽门引流
高选择
保留
迷走N前后干
肝至
腹腔支
支配幽门括约肌的“鸦爪支”
Merit
无需幽门引流
flaws
复发率高
8. 大出血
9. 瘢痕性幽门梗阻
胃癌
1. 病因
①地域环境，生活饮食
②Hp感染
③慢性疾患 （癌前病变）
a. 息肉
腺瘤性息肉
炎性息肉
增生性息肉
有粘性息肉
vs病理：不是癌前病变
b. 慢性萎缩性胃炎 （肠上皮化生）
c. 胃溃疡伴异型增生（1%）
d. 胃大切后的残胃（2%）
④基因与遗传
2. 病理
见病理


早期胃癌【名】 粘膜内癌/表浅扩散癌

癌组织仅浸润到粘膜或粘膜下层， 而无论有无淋巴结转移，肿瘤体积大小。
分型
镜下分型
主要：腺癌

管状腺癌
乳头状腺癌
粘液腺癌
印戒细胞癌
混合型癌
少见
腺鳞癌
鳞状细胞癌
肉眼类型

隆起型
表浅型
表浅隆起型
表浅平坦型
表浅凹陷型
凹陷型
——最多见
特殊类型
小胃癌
直径0.6-1.0㎝
微小癌
直径＜0.5㎝
一点癌
活检确诊为癌， 但手术切除无癌
病理变化
肉眼
隆起型、表浅型、凹陷型（最多见）
镜下
原位癌、高分化管状腺癌多见， 其次为乳头状腺癌，未分化癌少见。
预后
术后5年生存率90%以上， 10年生存率75%， 小胃癌和微小胃癌术后5年生存率100%。
中晚期胃癌 (进展期)

Borrmann分型

Ⅰ
息肉型或蕈伞型（结节型）
Ⅱ
溃疡局限型
Ⅲ
溃疡浸润型
——最多见
Ⅳ
弥漫浸润型
特殊类型
革囊胃
胃癌弥漫性浸润， 可导致胃壁普遍增厚变硬，胃腔变小， 状如皮革，故名革囊胃
预后差
胶样癌 (粘液癌)
癌细胞形成大量黏液时，癌组织成胶冻状。
特殊类型
印戒细胞癌
洋伞润胶
similarly大肠癌
OR
只要超过黏膜下层或浸润胃壁全层的胃癌。
有远处转移（肝/卵巢/远处LN）
良性溃疡与恶性溃疡区别【简】


3. 转移扩散
直接浸润
肝、胰及大网膜
胃壁可浸润6cm， 十二指肠浸润3cm以内。
淋巴转移 （主要）
早期
局部淋巴结（幽门下小弯）
第一站
胃小弯LN
胃大弯LN
幽门上LN
幽门下LN
第二站
贲门右LN
胃左A旁LN
肝总动脉旁LN
腹腔A旁LN
2，本有位坐总抢
第三站
其他
晚期（跳跃式）
→远处淋巴结（腹主A旁、肝门、肠系膜根部）
→ 左锁骨上LN （Virchow淋巴结）
血性转移
门静脉→肝，肺、骨、脑。
腹腔种植
癌组织侵犯到浆膜面时， 癌细胞可脱落到腹腔种植于腹壁及盆腔器官浆膜上。
例如
Krukenberg瘤
在双侧卵巢形成的转移性黏液癌（印戒细胞癌）
4. 临床病理分期 ——TNM

T
T1
粘膜层/粘膜下层
早期
T2
固有肌层
T3
浆膜下结蹄组织
T4
T4a
浆膜
T4b
邻近组织
进展期
N
N0
无局部LN转移
N1
1~2个
N2
3~6个
N3
≥ 7个
M
M0
无远处转移
M1
有远处转移
另—进展期胃癌Borrmann分型
5. 诊断
临床表现
中老年男性 + 长期上腹不适 + 食欲不振 + 消瘦乏力 + 体重下降 + 晚期左侧锁骨上淋巴结无痛性肿大
辅助检查
①定期检查
大便隐血试验OB
②常用检查
胃镜+活检
——金标准（最有效）
超声胃镜
浸润深度 + 淋巴结（T首选）
X线钡餐（气钡双重造影）
腹部B超和CT—螺旋增强CT—术前临床分期的首选方法（N和M）
PET
对胃癌的诊断，判断淋巴结和远处转移病灶情况，准确率高
肿瘤标志物
CEA、CA19-9、CA125、CA724
仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌诊断
③可选检查
胃酸
减低
6. 治疗—手术为主的综合治疗
（1）早期胃癌 ——内镜下治疗
适用于
＜2cm无溃疡表现的分化型粘膜内癌
术式
ESD （内镜粘膜下剥离术）
EMR 胃黏膜切除术
（2）根治性手术 ——胃切除+LN清扫D2+重建消化道
胃切除范围
①胃切断线要求举例肿瘤边缘＞5cm（威武）
vs
直肠癌：2cm
侄儿
食管癌：5~8cm
胆管癌：1cm
乳腺癌：1~2cm
一个二奶
结肠癌：10cm
10cm结石
②远侧部癌应切除十二指肠第一部3~4cm
③近侧部癌应切除食管下端3~4cm
根治程度
A级
D（手术清扫站数）＞N（已转移站数）且切缘1cm内无癌细胞
标准为D2
即
进展期胃癌
切除胃、十二指肠、清扫1，2站淋巴结、切除大网膜/横结肠系膜前叶/胰腺被膜、 扩大胃癌根治术（肝脏/胰腺侵犯者）、联合脏器切除术、 姑息性切除(胃空肠短路/清除一部分肿瘤组织)
cTNM → pTNM
（3）辅助化疗
目的
控制残存肿瘤细胞，以减少复发机会
①早期胃癌
原则上不必辅助化疗
②进展期
均需化疗，5-FU—抑制胸苷酸合酶—为基础药物
核心药物
铂类
1d
氟尿嘧啶-亚叶酸钙
23456d
口服剂型
氟尿嘧啶类抗肿瘤药物S-1（替吉奥）
S-1联合顺铂
（4）生物靶向治疗
①HER-2过表达
曲妥珠单抗
②VEGFR
贝伐珠单抗
③EGFR-测RAS突变（—）
西妥昔单抗
十二指肠憩室
良性十二指肠瘀滞症


另
肾静脉胡桃夹综合征
是一种先天的畸形改变，是指左肾静脉汇入下腔静脉时，受到上下侧腹主动脉和肠系膜上动脉的压迫，引起左肾静脉回流到下腔静脉时回流不畅造成。主要可能会出现血尿、蛋白尿以及左腰腹部疼痛等症状。 胡桃夹综合征治疗方法： 1.药物治疗：可以在医生指导下使用药物进行治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂，可以降低外周血管阻力，扩张外周血管，也可以使用阿司匹林，具有抑制血小板聚集的作用，提高患者的肾脏血流灌注。 2.手术治疗：可以及时前往医院进行腹腔镜手术，手术在腹腔镜操作下，目的是游离受压的左肾静脉，解除压迫。
胃淋巴瘤
1. 全称
胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
——次常见胃恶性肿瘤
2. 病因
Hp
3. 病理
＞96%是NHL
LN（颈部）
结外淋巴组织，B淋巴细胞为主
4. 好发部位
胃远端2/3后壁小弯侧
5. 临床表现
上腹痛（最常见），恶心呕吐，消化道出血，贫血
6. 治疗
①抗Hp治疗
——早期低度恶性，有效率60~70%
②化疗
CHOP方案
若CD20+
R-CHOP方案
胃肠间质瘤 GIST ——最常见间叶源性肿瘤
1. 起源
胃肠粘膜下未定向分化的间质细胞
not平滑肌
2. 病理
组织标本可见多数梭形细胞
免疫组化检测显示CD117和CD34过度表达
similarlyM3
3. 临床表现
与部位、大小、生长方式（膨胀性生长）——肿块（腹部）
部位
胃
60~70%
小肠
20~30%
结直肠
10%
···
4. 生物特点
①具有恶性潜能肿瘤
②发病机制
c-kit（KIT）—原癌基因：TPK受体
→突变，编码→
KIT蛋白↑↑ （CD117）
——重要诊断标记物
③预后/危险程度分级
与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数，肿瘤浸润深度，有无转移有关
5. 治疗
①首选手术—彻底完整切除
原则
术中避免肿瘤破裂
不必常规行LN清扫
②靶向治疗—伊马替尼（格列卫）—c-kit
适应症
不能切除 / 术后复发转移 / 术后辅助
临床思维
补充
胃十二指肠病人外科治疗的绝对适应症
疤痕性幽门梗阻
小肠疾病
小肠解剖及生理
构成
全长
3-5.5米
十二指肠
25一30cm
空肠
小肠上2/5
回肠
小肠下3/5
淋巴
空肠黏膜下有散在的孤立淋巴结
回肠黏膜下则有许多淋巴集结
生理功能
食物消化和吸收的主要场所
每天吸收内源物质(约8000ml)及经口摄入的液体(约2000ml)
屏障功能
肠道血供
肠系膜上A
小肠血供
12-16支空/回肠A
回结肠A
栓子位置很重要
肠系膜下A
炎症性肠病 （穿孔）
肠结核
1.原则上应先进行一段抗结核治疗和全身支持疗法
2.回盲部结核应作右半结肠切除
3.急性肠穿孔行肠切除术或腹腔引流术
回肠末端
肠伤寒穿孔
1.手术时应取腹腔渗液作伤寒杆菌培养
2.穿孔缝合术+腹腔引流（一般不做肠切除吻合）
克罗恩病
1.手术适应证
肠梗阻，狭窄，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内外瘘，长期持续出血
2.手术应切除病变部位包括近远侧肉观正常肠管2cm，作端端肠吻合
3.术后复发率>50%
肠梗阻
1. 分类
（1）按病因
①机械性肠梗阻 （最常见）
肠外因素
粘连性(40-60%，最常见)、疝嵌顿、肿瘤压迫
肠壁因素
肠套叠、肠扭转、炎性狭窄、肿瘤、先天畸形
肠内因素
蛔虫、异物、粪块、胆石☆
②动力型肠梗阻
无器质性肠腔狭窄
麻痹性肠梗阻（弱）
弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部损伤、腹腔手术后
痉挛性肠梗阻（强）
一过性肠鸣音亢进
急性肠炎、慢性铅中毒、肠道功能紊乱
帽子
③血运型肠梗阻
肠系膜血管栓塞 / 血栓形成，血运障碍，失去蠕动能力
④麻痹型肠梗阻
肠鸣音消失
（2）按肠壁血运有无障碍
①单纯性肠梗阻
肠内容物受阻
无血运障碍
多为慢性不完全性肠梗阻
处理：保守治疗
禁食禁水
抗菌药物
胃肠减压
②绞窄性肠梗阻
肠内容物受阻
血运障碍 → 肠缺血、坏死、穿孔
多为急性完全性肠梗阻
（3）程度
完全性肠梗阻
不完全性肠梗阻
气过水声
（4）部位
高位肠梗阻
低位肠梗阻
闭袢性肠梗阻
2. 临床表现—完全性肠梗阻
共同表现
痛（腹痛-脐周） 吐（呕吐-时间和内容物提示位置） 胀（辅助） 闭（肛门停止排便排气）
（1）机械型肠梗阻
阵发性腹痛 + 肠鸣音亢进(高调金属音) +肠型/肠蠕动波
（2）动力性肠梗阻
麻痹性肠梗阻
持续性胀痛 + 肠鸣音消失
痉挛性肠梗阻
一过性肠鸣音亢进(无高调金属音)
（3）血运型肠梗阻
肠鸣音减弱/消失
（4）绞窄性肠梗阻
①急性，持续性腹痛，阵发性加剧
——症状
②休克
③腹膜刺激征
④孤立突出胀大肠袢
⑤血
——体征
⑥“四不”
抗休克改善不明显
不随时间改变位置
腹胀不对称
非手术治疗改善不明显
急、血、激、持痛、休、孤、四不
3. 辅助检查
立位腹X线平片
机械性
气液平
麻痹性
通气肠袢
鱼刺骨征
4. 诊断
(1)是否肠梗阻？什么性质？
是机械性还是麻痹性？
机械性
绞痛+肠鸣音亢进+X线部分肠管气液平
麻痹性
腹胀+肠鸣音减弱或消失+X线全部肠管（包括结肠）扩张
是单纯性还是绞窄性？
①腹痛持续性副烈疼痛。
②病情发展迅速，早期出现休克。
③有明显腹膜刺激征
④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。
⑤消化道出血者。
⑥腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置， 或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
是完全性还是不完全性的？
(2)是什么部位？
高位
呕吐早，频繁
低位
呕吐晚，粪样呕吐物，腹胀明显
(3)是什么原因
①粘连性肠梗阻
既往腹部手术、损伤或炎症史者
②新生婴儿
肠道先天性畸形
③2岁以内小儿
肠套叠
④儿童
蛔虫团
⑤老年人
肿瘤及粪块堵塞
5. 特殊类型

肠扭转
（1）急性小肠扭转
临床表现
青壮年男性 + 饱食后剧烈运动如打篮球 + 脐周突发剧痛 + 频繁呕吐 + 肠鸣音减弱
若不及时解决
绞窄性肠梗阻表现
辅助检查
腹部X线平片
治疗
及时手术将扭转肠袢复位
若绞窄，肠切除吻合术
手术并发症
短肠综合征
（2）乙状结肠扭转
病因
解剖因素
运动
突然改变体位
乙状结肠内积存干结粪便
临床表现
老年男性 + 习惯性便秘 + 左下腹痛 + 明显腹胀 + 呕吐不明显 + 钡剂灌肠呈鸟嘴型
辅助检查
钡剂灌肠
“鸟嘴征”
similarly贲门失弛缓症
治疗
早期
肛管减压
后期
肠切除吻合或造瘘术
肠套叠
回盲部
诊断
＜2Y儿童 + 阵发性腹痛 + 呕吐 + 果酱样血便 + 腊肠形腹部包块 + 右下腹空虚感 + 钡剂灌肠呈杯口状(暴风雪征)
辅助检查/治疗
空气/钡剂灌肠复位法
杯口状、弹簧状阴影
——首选
手术治疗
①不能复位
②超过48h
③怀疑有肠坏死
④灌肠复位后出现腹膜刺激征
⑤全身情况恶化

6. 治疗
基础治疗
胃肠减压
胃管或小肠减压管
补液
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
抗感染
加用抗厌氧菌的抗生素
其他治疗
生长抑素、镇静剂、解痉剂
手术治疗
手术指征
绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形、非手术治疗无效
举例
单纯解除梗阻的手术
粘连松解术
肠套叠/肠扭转复位术
肠切除吻合术
判断是否绞窄
大量绞窄肠管活性待定，先还纳腹腔观察24h，必要时二次开腹
肠短路吻合术
晚期肿瘤已浸润固定
肠造口或肠外置术+二期手术
低位肠梗阻，尤其结肠适用
病人情况极严重，不能耐受复杂手术
肠系膜上A栓塞
1. 原因
房颤
→血栓
感心
→赘生物
栓子 →
脑栓塞
——最容易/常见
肠系膜上A栓塞
痛
突发剧烈腹痛
血
血性呕吐物 + 腹腔血性穿刺液
另
肠系膜上A血栓形成
动脉硬化性阻塞或狭窄
肠系膜上V血栓形成
门V高压
真红增多症
手术损伤
2. 临床特点
早期
严重的症状与轻微的体征不对称（不相符）
症征不符
similarly
胆道蛔虫病（钻顶样剧痛）
椎管狭窄
肠系膜上A栓塞
后期
呕血、黑边
腹膜刺激征
腹腔穿刺得血性液
3. 辅助检查
选择性A造影—充盈缺损
similarly
肺栓塞—CTPA
冠心病—冠脉造影
腹主A/肾A狭窄
增强CT
D-dimer
4. 治疗
原则
早发现、早诊断、早治疗
1.保守治疗
血管扩张剂 + 抗凝剂
2.肠系膜上动脉栓塞可行
取栓术
如果已有肠坏死，应作肠切除术
3.术后并应继续行抗凝治疗
低分子肝素（皮下）
临床思维
阑尾疾病
解剖
1. 麦氏点
脐与右侧髂前上棘连线中外1/3交界处
2. 方向(6位)
回肠前位
0~3点位，尖段指向左上
最常见
盲肠后位
9~12点位
症状最轻，体征较轻(难以引出压痛)， 易误诊，手术难度高
3. 阑尾血管
阑尾A
起自
回结肠A
无侧枝的终末A
similarly心：易梗死
vs肝、肺：双重血供，不易发生贫血
阑尾V
→门V→ 门V炎
化脓性门V炎
肝 细菌性肝脓肿
4. 阑尾的神经支配
交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经
传入的脊髓神经节段
10/11胸节
内脏性疼痛—脐周牵涉痛
→加重→
累及壁腹膜（体表疼痛）
5. 阑尾生理
①30Y以后的阑尾淋巴滤泡开始减少
②阑尾黏膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础
急性阑尾炎
1. 病因
（1）阑尾管腔☆阻塞
←病因
①淋巴滤泡增生（60%）
——最常见
②粪石（35%）
——次常见
③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等
（2）细菌入侵
（3）其他
先天畸形（过长/过度扭曲/管腔细小/血运不佳等）
2. 病理类型
①急性单纯性阑尾炎
② 急性化脓性阑尾炎 （急性蜂窝织性阑尾炎）
③坏疽→穿孔
→未包裹→
急性弥漫性腹膜炎
→包裹→
④阑尾周围脓肿
3. 临床表现
症状
腹痛—转移性右下腹痛 ——最有意义的症状
始于上腹 → 脐周 （牵涉痛）
→局限于右下腹
similarly溃疡穿孔
胃肠道症状
恶心呕吐、里急后重、腹泻（渗出多、导致盆腔刺激）
全身症状
发热休克
体征
①麦氏点(右下腹)固定压痛
——最有意义的体征
②腹膜刺激征（局限性→弥漫性）
单纯→化脓→坏疽
③肠鸣音
可亢进
若 ↓/消失，提示病情加重（化脓，坏疽，穿孔等）
④右下腹饱满 + 压痛性肿块 + 边界不清，固定 → 阑尾周围脓肿
⑤ 辅助诊断体征 ——提示意义，不敏不特
a. 结肠充气试验(Rovsing)
可阳性
b. 腰大肌试验(Psoas)
阳性
提示阑尾位置较深（腰大肌前方，盲肠后位）
c. 闭孔内肌试验(obturator)
阳性
提示阑尾位置较低（靠近闭孔内肌）
⑥直肠指诊
直肠右前方可有压痛
阑尾周围脓肿
触及痛性肿块
4. 诊断
青少年 + 腹痛(先上腹，脐周，后右下腹) + 胃肠道症状(厌食、恶心、呕吐、腹泻) + 发热 + WBC↑ + 麦氏点压痛
5. 鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔
突发剧烈上腹痛、腹壁板样强直，X线膈下游离气体
右侧输尿管结石
肾绞痛、尿血、B超见结石
妇产科疾病(异位妊娠破裂/卵巢滤泡或黄体囊肿破裂)
月经史
急性肠系膜淋巴结炎（小孩）、Meckel憩室
6. 治疗及原则
非手术治疗
仅适用于单纯性阑尾炎早期阶段
抗生素治疗
绝大多数一旦确诊，应早期施行阑尾切除术
总原则
保护切口
妥善处理残端
一期缝合
根据具体情况选择是否放置腹腔引流（可不放）

局部冲洗不可用抗生素 （引起粘连）
（1）急性单纯性阑尾炎
麦氏切口，切口一期缝合，也可腹腔镜下切除
（2）急性化脓性阑尾炎
麦氏切口，用湿纱布蘸净脓液后关腹，一期缝合
不用antibiotics(防止粘连)
（3）穿孔性阑尾炎
右下腹经腹直肌切口 （利于术中探查和确诊）
清除腹腔脓液或冲洗腹腔
放置腹腔引流、冲洗切口，一期缝合
（4）阑尾周围脓肿
抗生素治疗、联合中药治疗超声引导下穿刺抽脓或置管引流
（5）腹腔镜阑尾切除
兼具诊断和治疗功能
适用于各型阑尾炎，视野好，损伤小
需要全身麻醉
7. 并发症
急性阑尾炎并发症
①腹腔脓肿（阑尾周围脓肿/盆腔脓肿）
首选抗生素治疗，必要时穿刺引流
②内外瘘形成
③化脓性门V炎 → ④细菌性肝脓肿
剑突下压痛、黄疸
阑尾切除术并发症
①腹腔内出血
——最严重
②切口感染
——最常见
术后2-3d发热 + 伤口局部红肿
处理
拆除缝线 + 充分引流
③粘连型肠梗阻
处理
早做，早下床
④阑尾残株炎
钡灌肠可明确诊断
⑤粪(肠)瘘
无弥漫腹膜炎可非手术治疗
妥善处理残端
慢性阑尾炎
多有
急性阑尾炎病史
①固定局限性压痛
②钡剂灌肠（确诊依据）
阑尾变形，毛糙—充盈缺损，阑尾腔不规则/不充盈
72h后仍有钡剂残留
③薄层CT
少部分粪石堵塞者，可显影
治疗
手术切除，腹腔镜阑尾切除术
特殊类型阑尾炎
1. 好发人群
小儿、老人、孕妇
——黄色座位
vs无症状性细菌尿：老人妇女(非孕期)不宜治
2. 共同特点
①表现(症状/体征)不典型
——诊断困难，易漏诊，误诊
②后果很严重
——穿孔率高(小儿、老人)，并发症多，易感染扩散，死亡率高
孕妇穿孔不易包裹
③一经确诊，尽早手术
3. 妊娠期阑尾炎注意事项
①围手术期应加黄体酮(孕激素)（保胎）
②手术切口偏高（非麦氏点），操作轻柔-减少对子宫刺激
③术后尽量不用腹腔引流
④手术方式
4~6m
阑尾切除术
临产期＞35w
剖宫产 + 阑尾切除术（同时）
⑤术后广谱抗生素，加强术后护理
4. Note
特殊类型
阑尾炎
心衰
糖尿病
甲亢
乳腺癌
消化性溃疡
Mirrizzi Syndrome（特殊类型胆囊结石）
桡骨下端骨折（Barton骨折）
临床思维
结、直肠与肛管疾病
解剖生理概要
解剖
结肠
全长约150cm，管腔逐渐缩小，7.5-2.5cm
分为
盲肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠
加粗的为内位器官—活动度好，可造瘘
直肠/肛管

直肠
上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm
分段
以腹膜返折为界 ——解剖学分类
上段直肠（腹膜间位）
下段直肠（腹膜外）
距齿状线距离 ——外科分类
下段直肠
5cm以内
中段直肠
5-10cm
上段直肠
10-15cm
肛管
上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm
肛柱
直肠下端直肠粘膜呈现8^10个隆起的纵形皱璧
肛瓣
肛柱基底之间有半月形皱璧
肛窦
肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝
肛门腺开口于此。
齿状线
肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线

其上
肛窦
肛乳头
其下
肛管
→外侧→
内括约肌
→外侧→
外括约肌
→外侧→
其外间隙
括约肌
内括约肌 (不随意肌)
外上侧
肛提肌
外侧
外括约肌
深
深部
中
浅部
浅
皮下部
其外间隙
深部
骨盆直肠间隙
肛管后间隙脓肿
高位肌间脓肿
坐骨肛管/坐骨直肠间隙
肛提肌为界
表浅
肛周皮下间隙/肛门周围间隙
检查方法
体位
（1）左侧卧位
直肠指检常采用
（2）膝胸位
检查最常见，前列腺按摩
肛门镜（肛门窥器）
（3）截石位
直肠肛管手术常采用
（4）蹲位
检查内痔，脱肛，直肠息肉
直肠指诊
简单而重要，对及早发现肛管，直肠癌意义重大
①70%左右直肠癌可检测到
②85%直肠癌延误病例，由于未做直肠指诊
SUM
①首选疑病
直肠癌（plus肛管癌）
盆腔脓肿
前列腺癌
②可发现
肛瘘，直肠脱垂
直肠息肉
质软可推动的圆形肿块，指套有新鲜血迹
直肠癌
肠壁上扪及高低不平的硬块，肠腔狭窄，指套上染有脓血和黏液
外痔
无痛性间歇便后出血
vs内痔：不可扪及
③Contraindication
肛裂
急性前列腺炎
④不易触及
内痔（较柔软）
纤维电子结肠镜检查
诊断大肠疾病最直接和最准确的方法
影像学检查
CT/MRI/超声内镜
癌—大肠癌—直肠/结肠癌
（一）结肠癌
1. 概述
（1）胃肠道常见的恶性肿瘤
（2）我国以41~65Y发病率高
（3）所有恶性肿瘤中治疗效果最好之一，胃肠道癌中预后最好
2. 病因
高危因素
过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动
遗传易感性
遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带
癌前病变
家族性肠息肉病
结直肠肠瘤
绒毛状腺瘤
管状腺瘤
溃结
直肠慢性炎症
结直肠血吸虫病肉芽肿
3. 好发部位
乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲
4. 病理分型
（1）组织学类型
腺癌（最多见）
note
腺癌
结直肠癌
胃癌
鳞癌
食管癌
肛管癌
（2）病理类型
①溃疡型
最常见，占50%
②蕈伞型/隆起型/息肉型
右侧结肠
③浸润型
左侧结肠
肠梗阻
④胶样型（粘液癌）
青壮年，预后差
阳伞润胶
5. 临床分期 ——vs胃癌
T
同胃癌
N
N0
无局部LN转移
N1
1~3个
N2
≥4个
M
同胃癌
6. 转移
（1）淋巴转移（主要，早期）
（2）血性转移
肝（最常见）
（3）直接浸润
（4）腹膜种植
7. 临床表现
（1）排便习惯与粪便性状改变（黏液脓血便）
早期表现
similarly菌痢、溃结
（2）腹痛
（3）腹部包块
（4）肠梗阻（局部）
（5）全身症状
☆贫血，消瘦，乏力，低热
（6）临床特点
左vs右
左半结肠癌 （局部表现为主）
溃疡型——便血/黏液血便
浸润型——肠梗阻
右半结肠癌 （全身表现为主）
隆起型——贫血、乏力
8. 辅助检查
（1）结肠镜 + 活检
——金标准
（2）OB试验
筛查首选
（3）肿瘤标志物（CEA）
见直肠癌
（4）X线钡剂灌肠或气钡双重造影
9. 治疗
手术
最有效，主要
肠道准备
导泻（术前12-24h，聚乙二醇电解质、甘露醇）
口服抗生素（甲硝唑）
（1）左半结(直)肠癌并发急性肠梗阻的处理
解除肠梗阻 （主要矛盾）
肿瘤切除 （次要矛盾）
一期：单纯在梗阻部位近端作结肠造口/瘘
优选
——肠梗阻充血、水肿严重
→3~4w→
二期：左半结肠切除，同时肠管吻合
次选
左半结肠切除
→3~4w→
二期：肠管吻合
similarly
毕1/2：吻合口3~4cm
胃癌根治：近食管/十二指肠：多切3~4cm
结肠癌肠梗阻：二期3~4w切除肠管
最推荐
置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术
技巧
没有出现造口的，只有一期无二期的
通常错
选项二期……
通常对
（2）结/直肠癌肝转移的治疗
①诊断
结/直肠癌病史 + CT显示肝占位性病变(强化明显，牛眼征) + 血CEA可升高
②处理
原发灶处理
→ 根治性结直肠切除
肝转移灶处理
适应症
孤立/局限在一叶
a. 左叶
左半肝切除/部分切除
b. 右叶
部分肝切除术
基本不做右半肝切除术
（二）直肠癌—最常见的大肠癌
1. 病理
肉眼
阳伞润胶
镜下
腺癌/腺鳞癌/未分化癌
异质性
转移途径
直接浸润
子宫/膀胱/前列腺/阴道
淋巴转移
肠系膜上下动脉旁
血行转移
肝转移最常见
2. 辅助检查
①大便隐血试验(OB)试验
大规模普查的初筛手段
②直肠指诊
适应症
OB试验（+）
排便习惯改变/性状改变
是诊断直肠癌最重要、首选方法
a. 70%左右直肠癌可检测到
b. 85%直肠癌延误病例，由于未做直肠指诊
③肿瘤标志物
CEA （癌胚抗原）
a. 与肿瘤分期有关（CEA水平，正相关）
b. 监测预后、复发、转移、残留
c. 术前CEA不高，术后监测CEA复发无重要意义
d. 术前CEA不高，不是缩小切除范围的依据
CA19-9
临床意义与CEA相似
④纤维结(直)肠镜 + 活检
——金标准
可以排除同时存在的结肠癌
⑤影像学检查
上腹(增强)CT
M分期
MRI
N分期
超声
T分期
骨扫描
M分期
3. 临床表现
便血
80%~90%
便频
60%~70%
便细
40%
粘液便
35%
肛门痛
20%
里急后重
20%
便秘
10%
4. 治疗
手术治疗（根治术）+ 化疗
（1）手术治疗
手术原则
肿瘤位置指导手术方式；
向远端浸润浸润距离通常＜2cm
伴发能切除的肝肺或腹股沟淋巴结转移，可同时切除及清扫。
①Miles手术—不保肛 腹会阴联合直肠癌根治术

适应症
距齿状线＜5cm / 距肛缘＜7cm （低位直肠癌）
mi-不保肛
②Dixon手术—保肛（最常用） 经腹直肠癌切除术

适应症
距齿状线＞5cm / 距肛缘＞7cm （中高位直肠癌）
切缘阴性＆肛门外括约肌、肛提肌未受累 （超低位直肠癌切除术）
O
易错点
a. 距齿状线 / 距肛缘—相差2cm
b. 数值
肿瘤大小 / 距离
c. 临界值(5cm/7cm)选Dixon
手术时远端切缘距癌肿下缘＞2cm （直肠癌向远端肠壁进入很少超过2cm）
vs胃癌：5cm、吻合口3~4cm
d. 先看有无肠梗阻，无肠梗阻再看前三点
③Hartmann手术—二期手术—保肛 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术
适应症
Miles不想切肛门了
距齿状线＞5cm / 距肛缘＞7cm
有肠梗阻(水肿，扩张)
vs结肠癌：二期做根治
nn-二期
④局部切除
适应症
T1(局限与粘膜或黏膜下层)
分化程度高
Note
York-Mason术
适应症
早期，从骶骨进入
（2）化疗（辅助化疗-术后）
适应症
高危Ⅱ期
e.g. T4aN0M0 低分化腺癌（京东高收入小伙子）
Ⅲ/Ⅳ期直肠癌
胃肠道肿瘤基础用药
5-FU
辅助化疗及 新辅助化疗
FOLFOX6方案
奥沙利铂+亚叶酸钙+5-Fu
CAPEOX方案 (XELOX方案)
奥沙利铂+希罗达口服
（3）放疗
新辅助放疗
适应症
T4期中低位直肠癌必须新辅助放疗
术后放疗
适应症
术后病理提示局部复发风险高的情况
e.g.
环周切缘(+)
盆侧壁淋巴结转移
（4）靶向治疗
贝伐珠单抗（VEGF）
（5）其他
手术无法切除的多发肝转移，可采用超声或CT引导的介入消融，尽量减少病灶。
肛裂
1. 病因
长期便秘，粪便干结引起的排便时机械损伤（直接原因）
2. 病理
皮肤层裂伤后形成的小溃疡
与肛管纵轴平行，长约0.7cm，呈梭形或椭圆形
3. 临床表现
痛（皮肤）
剧痛
便时痛 → 间歇期 → 括约肌挛缩痛 ——与排便有关的周期性疼痛
→便秘
←恶性循环→
疼痛
血（鲜血）
便后鲜血
similarly肛裂：不痛
4. 好发部位
肛管后正中线
截石位
6点
膝胸位
12点
5. 诊断
习惯性便秘史 + 痛 + 血 + 慢性肛裂三联征
前哨痔
肛裂
肛乳头肥大
"前列腺肥大"
6. 治疗
原则
解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合
①急性或初发的肛裂(坐浴+润便)；
②慢性肛裂（坐浴+润便+扩肛）
③保守无效肛裂（手术）
（1）保守治疗 ——大部分患者
坐浴
通便
扩肛（解除括约肌痉挛）
（2）手术治疗
术式
肛裂切除术
肛管内括约肌切断术
愈合率高，但可能导致便失禁
痔-静脉曲张

分类
①内痔
齿状线以上
不痛
便后鲜血
②外痔
齿状线以下
剧痛
多无鲜血
③混合痔（环状脱出）

诊断
肛门视诊+肛门镜+指诊 (排除其他疾病e.g.直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂)
治疗
原则
①无症状的痔无需治疗
②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治
③以保守治疗（通便+坐浴+手法复位）为主
手术
注射疗法治疗(Ⅰ,Ⅱ度出血性内痔)、 胶圈套扎疗法(Ⅰ,Ⅱ，Ⅲ度内痔)、 痔单纯切除术(Ⅱ，Ⅲ度内痔，内扎外剥)、 吻合器痔固定术PPH(Ⅲ、V度内痔、环状痔疮)

（一）内痔

1. 定义
肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
2. 临床表现
出血
便后鲜血
无痛
vs肛裂：剧痛 + 习惯性便秘
脱出 （肿物自肛门脱出）
分度
Ⅰ
便时出血
无脱出
Ⅱ
常有便血
有脱出
自行还纳
C2
Ⅲ
偶有便血
有脱出
手动还纳
C3
Ⅳ
偶有便血
有脱出
不能还纳/还纳后脱出
3. 好发部位
截石位—3,7,11
“三个企业要内讧”
4. 治疗
①保守治疗为主
通便，清洁
②手术
a. 注射硬化剂
适用于
Ⅰ/Ⅱ度出血性内痔
b. 内痔胶圈套扎法
Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度内痔
（二）外痔 —血栓性外痔

1. 定义
齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
2. 临床表现
肛门持续性剧痛 + 肛周暗紫色压痛肿物
3. 治疗
血栓外痔剥离术
梭形切口，取栓，填入油纱布，不缝合创面
（三）混合痔
环状痔（环状脱出）、嵌顿或绞窄痔（痔块水肿坏死）
直肠肛管周围脓肿、肛瘘 ——同一疾病不同阶段
脓肿 （急性期）
→破溃→ 切开引流70%
肛瘘 （慢性期）
完全愈合30%
（一）脓肿
1. 病因
肛窦炎
主要（90%）
2. 三种类型

肛周脓肿
局部明显
全身不明显
坐骨肛管间隙脓肿
局部全身均明显
骨盆直肠间隙脓肿
全身明显
局部不明显
（1）深部
肛提肌以上
骨盆直肠间隙脓肿
直肠后间隙脓肿
高位肌间脓肿
肛提肌以下
坐骨直肠脓肿
临床表现
全身表现
发热等
局部表现
疼痛
排尿困难
里急后重
坠胀感
（2）表浅
肛周脓肿
——最常见
临床表现
局部表现为主
肛周皮肤红肿疼痛(持续跳痛)，波动感
行走不便，坐卧不安
全身表现不明显
3. 治疗
（1）非手术治疗
antibiotics
坐浴
通便
（2）手术治疗 ——主要方法
一旦确诊，应行
脓肿切开引流
经直肠脓肿引流
阴道后穹隆穿刺引流
①肛门周围脓肿（局麻、放射状切口、无须填塞）
②坐骨肛管间隙脓肿（腰麻或骶管麻醉、距离肛缘3-5cm弧形切口放置油纱布条引流）
③骨盆直肠间隙脓肿(腰麻或全麻、直肠壁切开引流)
④周脓肿切开后，绝大多数形成肛瘘。
（二）肛瘘
1. 概要
结构
内口
肛窦
多为1个
瘘管（肛管周围）
外口
肛周皮肤
≥1个
特点
经久不愈，反复发作
任何年龄均可发作，多见于青年男性
2. 分类
（1）外括约肌深部
以上
高位肛瘘
以下
低位肛瘘
（2）瘘口/瘘管数量
一条
单纯性肛瘘
多条
复杂性肛瘘
（3）与外括约肌关系
肛管括约肌间型（70%）
最常见
多为低位
经肛管括约肌型（25%）
低/高位
肛管括约肌上型
肛管括约肌外型
最少见
高位
3. 临床表现
（1）肛周脓肿破溃/切开引流手术史
（2）反复发作的肛周红肿热痛 + 瘘管外口脓性、血性、粘液性分泌物
note
肛周红肿热痛
肛周脓肿 （急性）
起病××h/d
肛周波动感、跳痛
肛瘘 （慢性）
起病××m/d
肛周小孔排出渗出液
肛管壁内摸到条索状管道
（3）检查
①Goodsall规律
a. 外口在肛门横线后方
瘘管是弯形，内口在肛管后正中处
b. 外口在肛门横线前方
瘘管是直形，内口在相应放射方向的肛窦上
c. 外口在肛缘附近
一般为括约肌间型
d. 外口离肛缘较远
一般为经括约肌型
②染色法（亚甲蓝）
寻找内口
③核磁共振MRI
肛瘘术前
最准确
4. 诊断公式
肛周脓肿破溃/切开引流手术史 + 反复发作的肛周红肿热痛 + 瘘管外口脓性、血性、粘液性分泌物
5. 治疗
手术治疗 （主要）
原则
将瘘管切开/切除，形成敞开的创面，促使愈合
关键
①明确瘘管行程，内口位置，将内口切除、切开
②尽量减少对肛门括约肌（深部）损伤，防止肛门失禁
③避免肛瘘复发
术式
低位单纯性肛瘘
瘘管切除术
低位复杂性肛瘘
瘘管切开术
高位复杂性肛瘘
切开/切除 + 挂线疗法
高位单纯性肛瘘
挂线疗法 （失禁概率低，最常用）
临床思维