护理学基础——生命体征的评估及护理

这是一篇关于生命体征的评估及护理的思维导图，主要内容包括：血压的评估与护理，呼吸的评估与护理，脉搏的评估与护理，体温的评估与护理。

生命体征的评估及护理

• 体温的评估与护理
  • 正常体温及生理性的变化
    • 正常体温：
      • 腋温：36～37 °C 口温：36.3～37.2 °C 肛温：36.5～37.7 °C
    • 生理变化
      • 昼夜变化：
        • 清晨2～6时最低；午后2～8时最高
      • 年龄差异：
        • 新生儿>成年人>老年人
      • 性别差异：
        • 女性>男性
      • 其他因素：
        • 药物、情绪、活动
  • 异常体温的评估及护理
    • 体温过高
      • 发热的临床分级
      • 发热过程
        • 体温上升期
          • 产热>散热：寒战、皮肤苍白
        • 高热持续期
          • 产热~散热：颜面潮红、皮肤灼热
        • 退热期
          • 产热<散热：出汗、皮肤潮湿
      • 常见热型
        • 稽留热：体温持续39～40℃，24h波动小于1
          • “刘大爷上班”
          • 大叶性肺炎、伤寒
        • 弛张热：体温39℃以上，24h波动超1
          • “张飞拜师”
          • 败血症、风湿热
        • 间歇热：高热期与无热期交替出现
          • “急于歇息”
          • 疟疾、肾盂肾炎
        • 不规则热
          • 流感、癌症
      • 护理措施
        • 1、测体温4次/d，高热时4h/次 2、体温超39℃，局部降温：超39.5℃，全身降温
    • 体温过低
      • 体温调节中枢发育不完善
      • 调节中枢受损
      • 机体产热减少
  • 体温的测量
    • 水银体温计的消毒与检查
    • 测量体温
      • 口温：舌下热窝，3min
      • 腋温：腋窝深处，10min
      • 肛温：插入肛门3～4cm，3min
      • 若不慎咬破体温计，应口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收
• 脉搏的评估与护理
  • 正常脉搏及生理性的变化
    • 脉率：60-100次/min
    • 脉律：搏动均匀规则
    • 脉搏强弱：强弱相同
    • 动脉壁：管壁光滑、柔软、且有弹性
    • 生理变化：年龄、性别、活动、情绪、食物药物等
  • 异常脉搏的评估及护理
    • 脉率异常：速脉、缓脉
    • 节律异常
      • 间隙脉
      • 二联律、三联律
      • 绌脉：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等
        • 常见于房颤
    • 强弱异常
      • 洪脉
      • 丝脉
      • 交替脉
        • 左心衰的重要体征
      • 水冲脉
      • 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失
        • 心包填塞的重要体征
    • 动脉壁异常
    • 护理：心理护理、病情观察 卧床休息、健康指导
  • 脉搏的测量
    • 测量部位： 常选桡动脉
    • 测量方法：正常脉搏数30s，乘以2；异常数1min， 脉搏短绌者由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉搏
• 呼吸的评估与护理
  • 正常呼吸及生理性的变化
    • 呼吸的正常值：16~20次/min
    • 生理变化：年龄、性别、活动、血压、情绪等
  • 异常呼吸的评估及护理
    • 频率异常
      • 呼吸过速：>24次/min
      • 呼吸过缓：<16次/min
    • 深度异常
      • 深度呼吸（库斯莫尔呼吸）
      • 浅度呼吸
    • 节律异常
      • 潮式呼吸：慢→快→慢
      • 间断呼吸：呼→停→呼
      • 点头呼吸
      • 叹息样呼吸
    • 声响异常
      • 蝉鸣样呼吸
      • 鼾声呼吸
    • 形态异常
    • 呼吸困难
      • 吸气性呼吸困难
        • 上呼吸道梗阻，三凹征
      • 呼气性呼吸困难
        • 下呼吸道梗阻
      • 混合性呼吸困难
  • 呼吸的测量
    • 正常数30s，乘以2；异常或婴儿数1min。 危重患者呼吸微弱时，可置棉花于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数
• 血压的评估与护理
  • 正常血压及生理性的变化
    • 血压的正常值：90-139/60-89mmHg，脉压30-40mmHg
    • 生理变化：年龄、性别、昼夜、体位、部位、环境等
  • 异常血压的评估及护理
    • 高血压
      • 高血压的分级
    • 低血压
      • Bp<90/60mmHg
    • 脉压异常
      • 脉压增大、脉压减小
  • 血压的测量
    • 部位选择
      • 肱动脉，袖带下缘距肘窝上2~3cm，松紧一指为宜
    • “四定”
      • 定部位、定时间、定体位、定血压计
        • “不是体恤”
    • 正确测量
      • 血压计“0”点与肱动脉、心脏在同一水平，放气时下降速度未4mmHg/s
    • 健肢测量
    • 测量血压过高： 窄、松、慢、低