胰

考研306，西综，内科，外科，消化，胰腺疾病，胰是狭长的腺体，横置于腹后壁1~2腰椎体平面，质地柔软，呈灰红色。胰可分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四部分。胰头被十二指肠环绕，胰管开口于十二指肠乳头。

胰

• 急性胰腺炎
  • 病因
    • ①胆石症：我国急性胰腺炎最常见的病因（胆源性胰腺炎） 急性胰腺炎禁用吗啡，可给予哌替啶（会增加oddi括约肌压力） ②酒精：欧美国家急性胰腺炎最常见的病因 ③胰管结石 or蛔虫 胰管阻塞→压力↑→胰酶提前激活 ④十二指肠疾病（不常见）：穿透性溃疡、十二指肠液反流（十二指肠憩室、胃大部切除术后） ⑤经内镜逆行胰胆管造影 ERCP ⑥腹部外伤：方向盘伤、车把伤
  • 发病机制
    • ①胰酶激活的“扳机”——胰蛋白酶→胰腺坏死（凝固性坏死） ②胰脂肪酶→脂肪坏死（特殊液化性坏死）：脂肪酸与钙形成钙皂致血钙降低 ③磷脂酶 A2→细胞坏死（溶血） ④弹力蛋白酶→血管坏死（出血、血栓形成） ⑤激肽释放酶→缓激肽↑→血管舒张、通透性增加（水肿、休克）
  • 临床表现
    • 1.暴饮暴食（最常见诱因）、大量饮酒后突发上腹痛
      • 上腹偏左、剧烈持续性、向左肩及腰背部放射（束带感），恶心呕吐不缓解
    • 2.炎性渗出致腹腔：①广泛明显的压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音，肠鸣音↓；②腹膜后炎症越重→ 越明显（提示病情越严重）
    • 3.坏死出血：①血性腹水；②皮肤呈青/蓝紫色瘀斑：Grey-Turner 征（腰/季肋/侧腹部）、Cullen 征（脐周）
    • 4.感染
      • 1、胰腺坏死＞30%（重型）感染率明显增加
      • 2、重症胰腺炎发作2周左右，表现为：①体温＞38.5℃，WBC>16 ×10^9/L；③腰部明显压痛、发红、水肿（腹膜后间隙感染）；⑤CT 示 ANC 或 WON 内气泡征
    • 5.腹腔间隔室综合征 ACS：≥20 mmHg 诊断；≥25mmHg 开腹手术
  • 急性胰腺癌=胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒+左上腹or中上腹持续剧烈腹痛+向腰背放射+Cullen、Grey-Turner征（+）
  • 检查
    • 淀粉酶
      • ①血淀粉酶是诊断急性胰腺炎的首选检查；是诊断水肿型急性胰腺炎的最佳检查（必升高） ② 血淀粉酶与诊断的准确率相关 ③ 腹水淀粉酶与病情严重程度相关：是诊断重症急性胰腺炎的最佳检查 ④血淀粉酶在起病后 2-12 h开始升高、24 h达高峰、持续 3-5 天 ⑤血脂肪酶在起病后 24-72 小时开始升高、持续 7-10 天，特异性优于 血淀粉酶，适合发病较久血淀粉酶已恢复者
    • 预后指标：腹水淀粉酶、血钙降低（常＜2mmol/L）、无糖尿病者血糖升高（常＞11.1mmol/L），尤其后期
    • 影像学
      • B超：首选
      • CT：最佳，明确胰腺炎的坏死程度，胰腺呈不均匀强化
  • 治疗
    • （一）控制炎症、抑制胰液、维持肠功能
      • 1.禁食补液、胃肠减压最基本 2.禁食期行完全肠外营养，待肠功能恢复后尽早行肠内营养（鼻空肠管、空肠造瘘） 3.谷氨酰胺 保护肠粘膜 4.减少胰酶分泌：生长抑素or 奥曲肽、奥美拉唑或西咪替丁 5.抑制胰酶活性：抑肽酶、加贝酯
    • （二）感染的治疗
      • 抗生素
        • ①胰腺坏死＞30%可预防性静注碳青霉烯类（培南） ②降阶梯治疗：碳青霉烯类、三代头孢或喹诺酮类+甲硝唑，疗程 7-14 天
      • 坏死组织&外引流术（穿刺置管）
    • （三）手术指征
      • 1.ACS≥25mmHg 2.感染：坏死组织清除和外引流术（穿刺） 3.胆总管下端梗阻（胆总管扩张＞1 cm）or胆道感染：治疗性ERCP——内镜下Oddi括约肌切开术EST、取石、鼻胆管引流ENBD
  • 并发症：急性胰腺炎出血坏死型，最常见的并发症——休克
• 慢性胰腺炎
  • 表现——四联征：腹痛（最常见）、体重下降、糖尿病、脂肪泻
  • 检查：①胰功肽试验（胰腺外分泌功能）；②CT：胰管呈 串珠样扩张、胰腺钙化
  • 治疗：补充胰酶（得每通）
• 胰头癌
  • 病理：导管细胞癌
  • 临床表现
    • 早期：上腹痛不适；晚期：进行性黄疸
    • ⻩疸、courvoisier征
  • 诊断=腹部肿块+无痛进行性黄疸+courvoisier征
  • 检查
    • 首选及最有意义检查——增强CT；X线钡餐——反3征
    • ▶CA19-9 ▶增强CT( 不均匀、乏⾎供) : 诊断、评估可切除性⾸选 ▶内镜超声：作为CT/MRI 的补充，也可评估可切除性 ▶ERCP: 直接观察⼗⼆指肠壁有⽆癌肿浸润且可取活检
  • 治疗
    • ⼗⼆指肠切除术/Whipple术
      • 胆肠吻合⼝漏、狭窄( 可致细菌性肝脓肿) 胰肠吻合⼝漏( 腹腔引流液淀粉酶明显升⾼) 胃肠吻合⼝漏、反流
    • 不耐受、肝转移→放化疗( 但敏感性差，化疗药⾸选吉⻄他滨）
• 胰岛素瘤
  • 《外科》: 头、体、尾发⽣率相等；《病理》: 尾>体>头
  • Whipple三联征
    • 空腹或运动后出现低⾎糖症状( 头晕、出汗、⼼慌) 发作⾎糖常<2. 2 VS 正常人低血糖：2.8；糖尿病低血糖：3.9 补葡萄糖迅速缓解
  • 90%单发、良性→首选手术
• 胃泌素瘤
  • 好发于胃泌素瘤三⻆：上起胆囊管和胆总管交界处、下⾄⼗⼆指肠第三部、内⾄胰颈体交界处
  • Z-E综合征 : 顽固性消化性溃疡( ⼗⼆指肠降部和⽔平部、空肠近段、⻝管远段
  • 60%~70%恶性→Whipple术切除肿瘤+PPI 控制⾼胃酸
• Whipple术适合：胰头癌、壶腹癌、胆总管下段癌、十二指肠癌、胃泌素瘤
• 呕吐不缓解：急性胰腺炎、碱性反流性胃炎、急性完全性输入袢梗阻