肠——考研西综306，内外科

考研西综306，内科、消化、天天师兄基础上二次创作，内容丰富且详细，涵盖了克罗恩病&溃疡性结肠炎、多种肠道疾病的定义、临床表现、诊断、治疗等关键信息。

肠

• 克罗恩病&溃疡性结肠炎
  • 非微生物感染，抗生素多无效；炎症有终生复发倾向-慢性复发型
  • • 糖皮激素使用
      • 破口大骂，泼尼松（泼尼松为口服） 氢化可的松，的，滴（氢化可的松静滴） 布地奈德，布，局部（布地奈德局部发挥作用，溃结使用布地奈德可减少全身反应)
    • 并发症小结：
• 肠易激
  • 机制：胃肠动力学异常，内脏高敏感性
  • 表现：多为下腹和左下腹痛，极少在睡眠中痛醒，排便不净感， 症状⾄少6个⽉，近3个⽉每周发作⾄少1次
    • 症状在排便后改善 症状发⽣伴随排便次数的改变 症状发⽣伴随粪便性状的改变
  • 诊断=慢性腹痛腹泻+精神紧张+体重无明显变化
  • 检查：结肠镜排除器质性病变，粪钙胃蛋白正常
  • 对症治疗
    • 腹痛
      • 解痉止痛：匹维溴铵（CCB）、曲美布汀
    • 腹泻：洛哌丁胺、地芬诺酯、蒙脱石散、药用炭
    • 便秘：聚乙二醇、山梨醇、乳果糖、甲基纤维素、莫沙必利（促胃肠动力药）
    • 调节内脏感觉（核心机制）：5-HT再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药（阿米替林抗抑郁）
    • 肠道菌群：双歧杆菌、乳酸杆菌等微生态制剂；肠道不吸收（副作用小）抗生素——利福昔明
• 肠梗
  • 病因
    • 腹部⼿术、损伤或炎症史：粘连性肠梗阻（黏连越广，梗阻几率越大）
      • 保守治疗
    • 新⽣⼉：肠道先天性畸形
      • 手术为主
    • ≤ 2岁：肠套叠
      • 腹痛、腹部肿块、果酱样⾎便 钡灌肠（ 兼治疗作⽤) 弹簧状&杯⼝状（ >2天⼿术为主)
    • ⼉童：蛔⾍团（ 单纯不完全性梗阻) ⼀先保守治疗
  • 临床表现
    • 痛：阵发性绞痛→机械性；持续性胀痛或不适→麻痹性
    • 吐：呕吐早⽽频繁、可合并代碱→⾼位（ 空肠)；呕吐较晚、含粪样物→回肠
    • 涨
      • 腹胀不明显、可⻅胃型、X线⻥⻣刺状→⾼位（ 空肠) ； 腹胀明显、可⻅胃肠型、X线阶梯状液⽓平→低位（ 回肠、⼤肠) 腹胀均匀对称→麻痹性
    • 闭（排便排气）：停止——完全；尚有——不完全性
    • 肠鸣音：肠鸣⾳增强→机械性（ 呈⾦属⾳调) 、痉挛性；肠鸣⾳减弱→麻痹性
  • 检查：立位X线腹平片
  • 治疗
    • 最基本 禁⻝补液、胃肠减压
    • 手术
      • 已绞窄
        • 持续腹痛伴阵发加剧，压痛固定；腹痛可暂时减轻、随后出现腹膜炎 早期休克；⾎性呕吐物、排泄物、腹⽔ X线孤⽴固定的肿⼤肠袢
      • 易绞窄
        • 急性完全性梗阻、肠套叠
        • 闭袢性梗阻
          • 逆行性嵌顿疝、急性完全性输⼊袢梗阻（毕二氏吻合）
          • 大肠完全梗阻
          • 肠扭转
            • ①⻘年饱餐后剧烈运动多致⼩肠扭转 （ ⼩肠等以顺时针多⻅)
              • 回转复位扭转肠袢 若坏死：肠切除、⼀期吻合术
            • ②便秘的⽼年运动多致⼄状结肠扭转（ ⼄状结肠以逆时针多⻅)
            • X线⻢蹄状巨⼤双腔充⽓肠袢 （钡灌肠⻦嘴征)
              • 回转复位扭转肠袢 若坏死：肠切除、造⼝、⼆期⼿术
        • 有⼼脏疾患⽼年
          • 房颤等→栓塞肠系膜上动脉等→急腹症（ 症征不符)
            • 以中结肠动脉常⻅ 腹腔A造影
• 肠结核&结核性腹膜炎
  • 肠结核
    • 多经⼝感染（ 主要来⾃空洞性肺结核)，位于 回盲结合部
    • 表现：慢性低热盗汗、右下腹痛、溃疡型以腹泻为主（ 多⽆脓⾎和⾥急后重) , 增⽣型以便秘、肿块为主
    • 检查
      • 结肠镜：⾸选和⾦标准
        • 好发于回盲部的环/横形溃疡or肿块、干酪肉芽肿、抗酸杆菌
      • 钡灌肠：溃疡型呈跳跃/激惹征
      • 抗结核2~6周试验性治疗
  • 结核性腹膜炎
    • 表现：慢性低热盗汗、多揉面/柔韧感 VS 弥漫性腹膜炎，多为脐周、下腹或全腹的隐痛
    • 检查
      • 腹腔镜：金标准（广泛腹膜粘连禁用）
      • 腹腔穿刺抽液
        • ①腹水呈草黄色＞淡血性＞乳糜性
        • ②渗出液：多数比重＞1.018、蛋白＞30、细胞＞500、血清-腹水白蛋白梯度 SAAG＜11
        • ③单个核细胞（淋巴细胞）为主，ADA＞45 结核喜欢林妹妹
        • ④腹水培养结核杆菌阳性率很低 PS：真菌、结核最佳胸水培养
        • ①差值>11，腹水蛋白少，漏出液（cap 压力增加)，见于肝硬化门脉高压和心源性腹水 ②冷差值<11，腹水蛋白多，渗出液（cap 通透性增加)，见于结核性腹膜炎和腹腔恶性肿瘤
      • X线：并发肠梗阻，阶梯状液气平
• 肠癌
  • 大肠癌（癌前病变）
    • 腺瘤
      • 管状腺瘤（ 最常⻅) 、绒⽑状腺瘤（ 易癌变)
    • 息肉病
      • ①家族性腺瘤性息⾁病：100%癌变 ②⾊素沉着息⾁综合征（ PJ综合征) : ⼝腔黏膜等⿊斑 ③肠息⾁病合并多发性⻣瘤和软组织瘤（ Gardner综合征) ④胶质瘤息⾁病综合征（ Turcot综合征）
    • 慢性血吸虫病、溃疡性结肠炎
  • 临床表现：中老年排便习惯和粪便性状改变、便血直肠癌还可有里急后重、肛门下坠感
    • 检查
      • ①首选直肠指检（70%低位直肠癌触及不规则质硬易出血肿物) ②金标准结肠镜 ③CEA:判断预后、监测复发、辅助诊断 ④大便隐血试验筛查：可持续阳性 ⑤CT/MRI、腔内超声、超声内镜:明确局部浸润、转移等以分期
  • 结肠癌（预后好）
    • 部位：乙状结肠
    • 中晚期 左亲右拢溃疡多
      • ①溃疡型：最多见 ②隆起型：多右侧，多腹部肿块和全身症状（低热、贫血、消瘦） ③浸润型：多左侧，多梗阻（大便细）和便血 ④胶样型：预后最差
    • 治疗
      • 部位
        • 右半结肠切除术 、横结肠切除术、 左半结肠切除术、⼄状结肠切除术
          • 肿瘤远编距切缘≥ 10cm
      • 并发肠梗阻多可⼀期⼿术
        • 右侧：右半结肠切除，⼀期回肠结肠吻合 左侧：支架置入+限期切除
  • 直肠癌（最常见）
    • 壶腹部多见
    • 根据高低 （病灶下缘距肛缘距离）
      • 腹会阴切除Miles术（ 不保肛) 仅适合腹膜返折以下/距肛缘<7cm/距⻮状线<5cm ⾏永久性⼄状结肠造⼝
      • Dixon术 （ 直肠前根治术)
        • 肿瘤远端距切缘≥ 2cm（ 低位≥ 1cm)
        • 肛⻔外括约肌和肛提肌未受累：即使低位也可结肠直肠低位吻合（ Dixon术) 或结肠肛管超低位吻合（ Parks或ISR术) 距肛缘距离) ⾏临时性回肠造⼝以减少吻合⼝漏
        • Hartmann术（ 经腹直肠癌切除术+近端造⼝+远端封闭) : 急性肠梗阻不宜⾏Dixon术、或不耐受Miles术
• 血清-胸水白蛋白梯度＜12：渗出性胸水
• ▪CEA——结肠CA、胃CA、肺CA、乳CA、大肠CA ps:CEA不能用于结直肠CA的诊断。主要用于预测直肠癌的预后+检测复发 ▪AFP——肝CA、内胚窦瘤、恶性淋巴瘤，活动肝病，肝炎肝硬化，妊娠 ▪酸性磷酸酶——前列腺癌，前列腺骨转移伴增生性骨反应 ▪碱性磷酸酶AKP——肝癌，骨肉瘤，阻塞性黄疸 ▪胎儿硫糖蛋白——胃癌 ▪CA125——卵巢癌、乳腺；CA199——胰头癌、胆囊癌，胆管细胞癌；CA117——胃肠间质瘤 ▪NSE——小细胞肺癌；PSA——前列腺癌；BTA——膀胱癌 ▪尿中B-J蛋白（+）——多发性骨髓瘤；血清α酸性糖蛋白↑——肺癌 ▪VCA-IgA（抗EB病毒抗原抗体）——鼻咽癌特异，用于筛查
• 肛门√造口×
• 齿状线>5cm 肛门√ 造口×
• 肛门× 造口√
• 肠外表现全选！！！