血液学检验

临床血液学检验技术是以血液学的理论为基础，以临床血液病为研究对象，以化学、物理、免疫和分子生物学等检验技术和方法为手段，来分析和研究血液、造血器官的病理变化，从而为临床血液病的诊断、治疗和预后判断提供实验依据。

血液学

• 绪论
  • 血液学
    • 概念
      • 血液学是以血液和造血组织为主要研究对象的医学科学的一个分支学科，它的主要研究对象是血液和造血组织
    • 分支
      • 血细胞形态学
      • 血细胞生理学
      • 血液生化学
      • 血液免疫学
      • 遗传血液学
      • 血液流变学
      • 实验血液学
  • 临床血液学检验技术
    • 概念
      • 临床血液学检验技术是以血液学的理论为基础，以临床血液病为研究对象，以化学、物理、免疫和分子生物学等检验技术和方法为手段，来分析和研究血液、造血器官的病理变化，从而为临床血液病的诊断、治疗和预后判断提供实验依据
• 第一章 造血及造血调控
  • 第一节 造血器官与造血微环境
    • 造血器官
      • 造血
        • 概念
          • 造血是指造血器官生成各种血细胞的过程
      • 造血器官
        • 概念
          • 能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官
      • 胚胎期造血
      • 髓外造血
        • 正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但是在某些病理情况下，这些组织又可重新恢复造血功能，称为髓外造血
    • 造血微环境
      • 骨髓基质细胞骨髓基质细胞是一群复杂的异质细胞群，由基质干细胞、成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等多种细胞构成，是造血微环境的重要成分，是能黏附造血干细胞并支持和调控造血细胞定居、分化、增殖和成熟的内环境
  • 第二节 血细胞的生长发育
    • 血细胞的命名
      • 髓系
        • 粒细胞系统
        • 红细胞系统
        • 单核细胞系统
        • 巨核细胞系统
      • 淋巴系
        • 淋巴细胞系统
        • 浆细胞系统
    • 血细胞成熟过程中形态演变规律
• 第二章 血栓与止血
  • 第一节 血管壁的止血作用
    • 血管的止血作用
      • 血管内皮的止血作用
        • 血管收缩
        • 激活血小板
        • 促进血液凝固
        • 抗纤溶作用
          • 抗纤溶作用血管壁受损时，由内皮细胞合成并释放入血的纤溶酶原活化抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI）明显增多，远大于t-PA的合成和释放。PAI与血液中的t-PA和尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase type plasminogen activator，u-PA）结合形成复合物，抑制t-PA和u-PA的活性，从而阻止血凝块溶解，加强止血作用。内皮细胞在内毒素、凝血酶、TNF-α和IL-1的刺激下也能合成PAI；在缺氧条件下，又能促使内皮细胞释放PAI。
        • 局部血黏度增高
  • 第三节 血液凝固
    • 凝血机制
  • 第五节 纤维蛋白溶解系统
    • 纤维蛋白溶解的机制
• 第三章 造血检验技术
  • 第一节 血象和骨髓象检查
    • 正常血细胞形态学检查
      • 粒细胞胞核凹陷程度划分标准
    • 骨髓细胞形态学检验
      • 骨髓穿刺方法
        • 穿刺部位
          • 骨髓腔中红髓应丰富
          • 穿刺部位应浅表、易定位
          • 应避开重要脏器
          • 髂骨上棘、胸骨、胫骨
        • 骨髓取材情况的判断
          • 取材满意
            • 抽吸骨髓液时,患者有瞬间的酸痛感(有的患者无感觉)
            • 抽出的骨髓液中有较多黄色小粒(多为骨髓小粒,有的是脂肪)
            • 显微镜可见较多骨髓特有细胞:幼稚粒细胞、有核红细胞、巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞等
            • 骨髓有核细胞数大于外周血有核细胞数,中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值
          • 取材失败（即骨髓稀释)
            • 完全稀释:与血涂片的细胞成分完全一样
            • 部分稀释:骨髓小粒、油滴少或不见,骨髓特有细胞少,有核细胞少,成熟细胞比例增高。
      • 骨髓细胞学检验
        • 低倍镜观察
          • 判断骨髓涂片质量：观察涂片厚薄、骨髓小粒多少、油滴
          • 判断骨髓增生程度
          • 巨核细胞计数并分类
        • 结果计算
          • 百分比是指有核细胞的百分比（all nucleate cell， ANC）。在某些白血病中，还要计算出非红系细胞百分比（nonerythroid cell， NEC），NEC 是指去除有核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比
      • 正常骨髓象
  • 第二节 细胞化学染色检验
    • 过氧化物酶染色（POX）
    • 铁染色
      • 正常血细胞的染色反应
        • 细胞外铁
          • 主要存在于骨髓小粒中，反映体内铁的贮存情况
        • 细胞内铁
          • 细胞内铁是指存在于中幼红细胞、晚幼红细胞及红细胞中的铁（包括铁粒幼红细胞、铁粒红细胞），反映体内铁的利用情况
          • 环形铁粒幼红细胞
            • 环形铁粒幼红细胞是指在铁染色时，幼红细胞胞质中存在铁颗粒5 个以上，围绕核周 1/3 以上排列者。
      • 参考区间
        • 细胞内铁
          • 健康成人铁粒幼红细胞以Ⅰ型为主
      • 临床意义
        • 铁染色是临床应用最广泛的细胞化学染色之一，有重要诊断意义。主要用于缺铁性贫血和环形铁粒幼红细胞增多性贫血的诊断和鉴别诊断。对于临床不明原因的贫血，除作铁染色外，还应作中性粒细胞碱性磷酸酶染色和 PAS 染色
• 第八章 红细胞疾病应用
  • 第一节 红细胞疾病概述
    • 贫血（anemia）是指单位容积循环血液中血红蛋白（Hb）浓度、红细胞数量（RBC)及血细胞比容（Hct)低于本地区、相同年龄和性别人群的参考区间下限的一种症状，是最常见的临床症状之一
    • 贫血的分类
      • 根据外周血红细胞形态学分类
        • Wintrobe分类法
        • Bessman分类法
    • 贫血的临床表现
    • 贫血的实验室一般检查
      • 在贫血的诊断过程中通过以下过程进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断
        • 确定有无贫血
        • 确定贫血的严重程度及类型
        • 查明贫血的原因或原发病
  • 第二节 缺铁性贫血
    • 缺铁性贫血（IDA）是机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少使体内贮存铁耗尽而缺乏，又未得到足够的补充，导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血
    • 概述
      • 病因及发病机制
        • 铁摄入不足
          • 膳食中铁不足
            • 营养不良
          • 需要量增加
            • 生长较快的婴幼儿、青春期妇女、妇女妊娠期、哺乳期
          • 吸收障碍
            • 胃炎及胃酸缺乏、胃大部分切除、慢性腹泻、化学药物影响
        • 铁丢失过多
          • 月经过多、妊娠失血
          • 泌尿系失血
          • 各种出血性疾病
        • 慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因,而铁的摄入不足是婴幼儿和妊娠妇女铁缺乏最常见的原因。
      • 临床表现
        • 临床上缺铁可分为3 个阶段
          • 贮存铁缺乏（iron depletion，ID）阶段
          • 缺铁性红细胞生成（iron deficient erythropoiesis， IDE）阶段
          • 缺铁性贫血阶段
    • 实验室检查
      • 血象
        • 呈小细胞低色素性贫血
      • 骨髓象
        • 幼红细胞表现为“核老质幼”的核质发育不平
      • 铁代谢检查
        • 血清铁蛋白（serum ferritin， SF）
        • 红细胞碱性铁蛋白（erythrocyte alkaline ferritin， EF）
        • 血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及转铁蛋白饱和度（TS）
        • 血清转铁蛋白（serum transferrin， sTf)
        • 血清可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring receptor， sTfR）
        • 红细胞游离原卟啉（FEP）
  • 第三节 巨幼细胞性贫血
    • 概述
      • 巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia， MgA）是由维生素B12或(和)叶酸缺乏，使细胞 DNA 合成障碍，导致细胞核发育障碍，而 RNA 合成继续， 致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。本病以骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼变为特征,外周血表现为大细胞性贫血
      • 临床表现
        • 口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）
    • 实验室检查
      • 血象
        • 大细胞性贫血（MCV增高）；分叶多者可达6~9叶以上（核右移）
      • 骨髓象
        • “核幼质老”；分叶过多（核右移）
  • 第四节 再生障碍性贫血
    • 概述
      • 再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病
    • 实验室检查
      • 血象
        • 以全血细胞减少、网织红细胞绝对值降低为主要特征
      • 骨髓象
        • 非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）相对增多，比例常大于50%，淋巴细胞比例可高达80%
  • 第五节 溶血性贫血
    • 溶血性贫血的临床特征
      • 急性溶血
        • 血管内溶血，常突然起病
      • 慢性溶血
        • 多为血管外溶血，起病缓慢，症状较轻；表现为贫血、黄疸、脾大
    • 溶血性贫血的实验室检查程序
      • 确定溶血性贫血的存在
      • 通过实验室检查并结合临床特征确定溶血部位
      • 综合分析病史及临床表现，选择相应的实验室检查方法明确溶血性贫血的病因诊断
• 第九章 白细胞疾病应用
  • 第一节 造血与淋巴组织肿瘤概述
    • 造血与淋巴组织肿瘤的分型
      • 急性白血病（AL）
        • 急性髓系白血病（AML）
        • 急性淋巴细胞白血病（ALL）
      • 分型依据
        • 血液肿瘤相关疾病的临床特点与形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合起来
      • 髓系肿瘤的分型
        • 对FAB分类修改最显著的是WHO推荐AML的诊断标准为外周血或骨髓中原始细胞的百分率≥20%
        • 骨髓增生异常综合征的WHO分型：2008年对MDS提出了新的分型方案，由FAB的5型变为7型
  • 第二节 急性白血病
    • 表现为贫血、出血、感染和组织器官浸润及肝脾淋巴结肿大
    • 急性白血病概述
      • 实验室检查
        • 微量残留白血病
          • 急性白血病患者经过诱导化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学的完全缓解，但机体内仍然残存微量白血病细胞的状态称为微量残留白血病
    • 急性髓系白血病急性髓系白血病伴重现性细胞遗传学异常
      • 急性髓系白血病急性髓系白血病伴重现性细胞遗传学异常是一类具有明确的染色体异常、特异性融合基因和特殊的临床表现，对化疗敏感、预后较好的急性髓系白血病
        • AML伴t（8；21）（q22；q22）
          • 概述
            • 该亚型的细胞形态学特征类似于FAB分型方案中的急性非淋巴细胞白血病M2b型
          • 实验室检查
            • 异常中性中幼粒细胞比值≥20%
        • 急性早幼粒细胞白血病伴t（15；17）
          • 概述
            • 其形态特征相当于FAB分型方案中的急性早幼粒细胞白血病M3型
          • 实验室检查
            • 骨髓象
              • 异常早幼粒细胞易见，其胞质内可见长而粗大的Auer小体，有时呈多根堆积的柴捆样，故称之为“柴捆细胞”
  • 第三节 其他淋巴细胞系统恶性肿瘤
    • 淋巴瘤
      • 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）
    • 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
      • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）简称“慢淋”，是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，主要变现为形态上成熟的小淋巴细胞侵袭外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织
  • 第四节 骨髓增生异常综合征
    • 骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性的克隆性造血干细胞疾病，以单纯髓系或多系血细胞减少伴发育异常、无效造血以及急性髓系白血病发病风险增高为特征
  • 第五节 骨髓增值性肿瘤
    • 慢性髓细胞白血病，BCR-ABL1阳性
      • 病程分为慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP）
  • 第七节 浆细胞肿瘤
    • 多发性骨髓瘤
      • 概述
        • 多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内单一浆细胞异常增生的一种血液系统恶性肿瘤，其特征表现为恶性浆细胞在骨髓内克隆性异常增殖，血清中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M成分或M蛋白
      • 实验室检查
        • 血象
          • 血片显示成熟红细胞呈“缗线”状排列
        • 骨髓象
          • 桑葚细胞
            • 有些瘤细胞含嗜酸棒状包涵体或大量空泡样的细胞