导管相关性感染处理策略

透析患者使用长期血透导管，很容易出现感染，感染的分类有哪些，详细分解。为临床治疗和患者自我管理提供有益的参考。

导管相关性感染处理策略

• 概述
  • 使用长期管透析的患者多见于合并糖尿病、老年患者，往往此类人群长期管就容易感染，且一旦感染后，治疗效果、预后并不理想。
  • 致病菌大多都是革兰氏阳性菌。大多数研究中，40%-80%的病例都是由凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌引起，20%-40%为革兰氏阴性菌感染，10%-20%为多重微生物感染。
  • 非葡萄球菌血液透析导管相关菌血症的病原体主要为肠球菌和革兰氏阴性杆菌。
  • 内容来源：中国血液净化血管通路专家共识第2版
  • 制作人：南华附三医院 唐思艾
• 1、导管细菌定植
  • 是指对导管尖端等疑似细菌定植的部位进行培养，至少一种微生物明显生长，但是并没有发热等临床症状，若导管血培养阳性，可发展为导管血行感染。
• 2、导管出口感染
  • 距离导管出口 2cm以内的感染定义为导管出口感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒、使用抗生素软膏或口服抗生素治疗。
  • 治疗上使用葡萄糖酸氯己定、含碘皮肤消毒液湿敷导管出口，时间15-30min；使用百多邦、复方多粘菌素B等抗菌药膏涂抹导管出口，如果效果不佳可口服抗生素治疗。
  • 如果出口有脓性分泌物，建议完善脓液病原学培养，根据药敏使用抗生素。
• 3、导管隧道感染
  • 导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染定义为导管隧道感染。
  • 以cuff为界，病原体从导管出口进入隧道，但未跨过cuff，可以通过含碘消毒液每日冲洗，冲洗后使用抗菌药膏涂抹，并经验性口服抗生素治疗。
  • 病原体已经跨过cuff进入到导管近心端，还未进入血管腔内，则积极抗感染后72h仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非确认静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点,但必须建立新的隧道，同时使用有效抗生素治疗1～2w。
  • 隧道感染严重形成脓肿者，必须切开引流。
• 4、导管相关血流感染（CRBSI）
  • 由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症，导管隧道感染严重时也可并发血流感染。
  • 病原体进入血管内引起CRBSI无非就两种途径： ①细菌沿导管外部迁移到血液中；②导管内壁上形成的含致病菌生物膜造成直接接种进入血液。
  • 在开始抗生素治疗前，必须要做的就是血培养，来明确到底是不是CRBSI。 血培养要求：一般是一组外周血+一组导管血，在没有其他感染源的情况下，要同时从两个部位培养出同样的微生物才能确诊CRBSI。
  • 治疗：我们要知道，立即拔管是处理CRBSI的最佳方式，但是因为重新置管、没有血管资源等原因会影响后续透析治疗，临床上并不能做到立即拔管措施，一般立即启动初始经验性使用静脉抗生素，首选头孢唑林、万古霉素、头孢他啶；后根据病原学结果调整抗感染方案。如果48-72h抗感染后感染症状仍无法控制，则拔管。
  • 注意，以下情形需要立即拔管：
    • ①、持续的血流动力学不稳定或重度脓毒症
    • ②、转移性感染
    • ③、全身性抗生素治疗不能解决导管出口处感染，后续的置管应通过在别处建立皮下隧道进行
    • 除全身使用抗生素外，必须同时采用抗生素封管《血液透析用导管抗生素封管方案》
• 5、导管相关迁移性感染
  • 病原体通过导管进入体内，通过血液、组织液播散等方式进入到体内脏器引起相关脏器感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。
  • 金黄色葡萄球菌菌血症是迁移性感染较为严重的类型，严重可危及生命，需要专科医师规范治疗。