降糖治疗（不含胰岛素）

每种降糖药物都有其特定的作用方式和临床使用注意事项，本脑图概述了不同降糖药物的作用机制及临床使用注意事项，为医生和患者提供有益的参考和指导。

降糖治疗（不含胰岛素）

• 二甲双胍
  • 二甲双胍是二型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程
  • 药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。
  • 主要不良反应：胃肠道反应
  • 严重不良反应：乳酸性酸中毒
  • 禁忌：双胍类药物禁用于肾功能不全、肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，且多饮水，在检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药。
  • 临床应用注意事项：为了减少胃肠道反应的发生，应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量。长期服用二甲双胍可能引起维生素 B12水平下降，因此建议长期使用二甲双胍者可每年测定 1 次血清维生素 B12水平，如缺乏应适当补充维生素 B12。乳酸性酸中毒是一种罕见但严重的代谢并发症，乳酸性酸中毒的风险随肾功能不全的程度和患者年龄的增大而增加。一旦怀疑发生乳酸性酸中毒，必须立即停药并立即转诊至上级医院诊治。已知酒精可增加二甲双胍对乳酸盐代谢的影响，因此，要告诫患者在服用二甲双胍时，无论短期或长期都不要过量喝酒。
• 胰岛素促泌剂
  • 包括磺脲类和格列奈类药物
  • 药理作用：促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平
  • 主要不良反应：低血糖和体重增加
  • 禁忌：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等
  • 临床应用注意事项：磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者。服用磺脲类药物时宜从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整用量。磺脲类药物还可导致体重增加。有轻度肾功能不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。
• α‑糖苷酶抑制剂
  • 药理作用：延缓碳水化合物在小肠上部的吸收
  • 主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气增多等
  • 禁忌：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等
  • 临床应用注意事项：α‑糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用α‑糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差
• TZDs
  • 药理作用：增加机体对胰岛素作用的敏感性。
  • 主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险
  • 禁忌：有心力衰竭［纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级（即心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状）及Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者
  • 临床应用注意事项：TZDs 单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显
• DPP‑4i
  • 药理作用：通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP‑4）减少胰高糖素样肽 1（GLP‑1）在体内失活，使内源性GLP‑1水平升高。GLP‑1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。
  • 主要不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。
  • 禁忌：对该类药物过敏者。
  • 临床应用注意事项：在开始使用 DPP‑4i 治疗之后，应观察患者是否出现胰腺炎症状和体征。如怀疑发生胰腺炎，应立即停用，并给予适当的治疗措施。尚不清楚有胰腺炎病史的患者在使用DPP‑4i 治疗时，胰腺炎的发病风险是否升高。沙格列汀可以增加心力衰竭住院风险，因此有心力衰竭高风险因素和心力衰竭患者应避免使用沙格列汀。
• SGLT‑2i
  • 药理作用：抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出
  • 主要不良反应：泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等
  • 禁忌：对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等。eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT‑2i，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2者停用。
  • 临床应用注意事项：SGLT‑2i 的常见不良反应为泌尿和生殖系统感染。为避免生殖道和泌尿道感染的发生，建议使用前询问病史，半年内反复发生泌尿生殖系统感染的患者不推荐使用；建议在用药期间注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅；在使用过程中，如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停 SGLT‑2i。SGLT‑2i 严重不良反应包括酮症酸中毒。SGLT‑2i相关酮症酸中毒可发生在血糖轻度升高或正常时，服用前应考虑可能诱发酮症酸中毒的因素，如极低碳水化合物饮食、过度运动、手术、胰岛素分泌不足患者胰岛素减量过快或停用等。如怀疑酮症酸中毒发生，应停止使用SGLT‑2i，并对患者进行评估，立即进行治疗或转诊。SGLT‑2i 具有渗透性利尿作用，可导致血容量不足的相关不良反应（如症状性低血压、头晕、脱水等）；此外脱水还可能导致急性肾损伤的发生。因此服用期间应注意血容量不足的相关症状和体征，尤其是老年患者或正在服用利尿剂的患者。
• GLP‑1RA
  • 药理作用：通过激活GLP‑1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。
  • 主要不良反应：胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。
  • 禁忌：对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者、有甲状腺髓样癌病史或家族史者、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者等。
  • 临床应用注意事项：使用 GLP‑1RA 的患者观察到急性胰腺炎的发生，应当告知患者急性胰腺炎的特征性症状。如果怀疑发生了胰腺炎，应该立即停用该类药物；如果确认患者发生了急性胰腺炎，不应再次使用该类药物进行治疗。GLP‑1RA 有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不适等，因而在此类患者中应慎用GLP‑1RA。