妇产科—妊娠并发症—妊高症

妇产科—妊娠并发症—妊高症，包含病因、高危因素、基本病理生理变化、对母儿的影响、分类及临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、预测与预防等。

妊高症

• 病因
  • 与胎儿及胎儿附属物的存在有关
    • 一旦胎儿及其附属物脱离母体→症状消失
  • 子宫螺旋小动脉重铸不足→“胎盘浅着床”，胎盘血流量减少
  • 炎症免疫过度激活→“免疫超负荷”
  • 血管内皮细胞受损
    • →扩血管物质合成减少：NO、前列环素I2
    • →缩血管物质合成增加：内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）
    • →全身小动脉痉挛→血压升高
  • 遗传因素
  • 营养缺乏
• 高危因素
  • 孕妇年龄≥40岁、初产妇、妊娠间隔时间≥10年
  • 子痫前期病史，子痫前期家族史
  • 抗磷脂抗体阳性
  • 高血压、慢性肾炎、糖尿病、遗传性血栓形成倾向
  • 初次产检时BMI≥35kg/m2
  • 本次妊娠为多胎妊娠
  • 孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg
• 基本病理生理变化
  • 血管内皮细胞受损→全身小血管痉挛→全身各器官缺血
    • →全身血管痉挛→血压升高
    • →脑动脉痉挛→脑缺血
    • →眼底动脉痉挛→眼底缺血
    • →心肌缺血+心脏负荷加大→心衰
    • →肝动脉痉挛→肝缺血
    • →肾动脉痉挛→肾缺血
    • →子宫动脉痉挛→胎盘/胎儿缺血
• 对母儿的影响
  • 母亲
    • 脑
      • 脑水肿→颅高压：头痛、呕吐、眼花→子痫（抽搐）
      • 脑血管意外→脑出血、脑梗死
    • 眼
      • 视网膜血管痉挛→A：V降低
      • 视网膜水肿→剥离、出血→视力模糊、失明
    • 心
      • 心律失常
      • 急性左心衰
    • 肝（需与肝炎鉴别）
      • 肝功能异常→转氨酶升高
      • 肝肿大、肝区疼痛→上腹部不适
    • 肾
      • 蛋白尿
      • 肾衰：少尿、无尿→尿酸升高、肌酐升高
    • 血液
      • 血细胞比容升高，血粘度升高→DIC
      • 血小板聚集、微血管病性溶血→血小板数量下降
    • HELLP综合征
      • 临床表现
        • 右上腹/上腹疼痛+恶心、呕吐+全身不适
        • 右上腹/上腹肌紧张
        • 体重骤增，水肿
        • 轻度黄疸
        • 凝血障碍（血尿，消化道出血）
      • 诊断指标
        • 溶血严重↑
          • 血清总胆红素≥20.5umol/l
        • 转氨酶严重↑
          • 血清转氨酶水平为正常值2倍以上
          • LDH≥600mg/l
        • 血小板严重↓
          • 血小板计数＜100×10^9/l
      • 鉴别诊断
        • 血栓性血小板减少性紫癜
        • 溶血性尿毒症综合症
        • 妊娠期急性脂肪肝
  • 胎儿
    • 胎儿缺营养→胎儿生长受限
    • 胎儿缺氧→胎儿窘迫
    • 胎盘床血管破裂→胎盘早剥——子痫前期/妊高症最常见并发症
• 分类及临床表现
  • 妊娠期高血压—病情最轻，产后12周血压恢复
    • 血压
      • 妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
      • 产后12周内恢复正常
    • 尿蛋白：阴性
    • 产后方可确诊
  • 子痫前期—产后12周血压恢复
    • 必要条件—妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
      • 重度子痫前期：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg
        • 卧床休息，两次测量间隔至少4h
    • 要么—伴有蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白阳性
    • 要么—无蛋白尿，但合并下列任何一项者
      • 头痛、视力模糊
      • 肺水肿（心衰征象）
      • 肝功能损害（血清转氨酶水平≥2倍正常值：ALT/AST≥80u/l）
      • 血小板减少（血小板＜100×10^9/L）
      • 肾功能损害（血肌酐＞1.1mg/dl 或 ≥2倍正常值）
  • 子痫—产后12周血压恢复
    • 子痫前期症状+抽搐
  • 慢性高血压并发子痫前期—产后血压不恢复
    • 慢性高血压孕妇
      • 要么—妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h
      • 要么—妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加、血压进一步升高或血小板低于正常值
  • 妊娠合并慢性高血压—产后血压不恢复
    • 妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重
    • 或妊娠20周后首次确诊高血压，并持续到产后12周后
• 诊断
  • 病史及高危因素+高血压+辅助检查
    • 常规检查
      • 血、尿常规
      • 肝、肾功能测定
      • 心电图、胎心监测
      • B超
      • 凝血功能
    • 视病情发展增加项目
      • 眼底检查
      • 超声：肝胆胰脾肾
      • 电解质
      • 心脏彩超和心功能检查
      • 多普勒血流检测：脐动脉/子宫动脉
      • CT或MRI
      • 自身免疫疾病相关检查
• 鉴别诊断
  • 妊高症VS慢性高血压、慢性肾炎合并妊娠
    • 20周后出现症状
    • 尿酸升高
  • 子痫VS癫痫、脑炎、脑膜炎
    • 高血压+抽搐
• 治疗
  • 目的
    • 控制病情、延长孕周、确保母儿安全
  • 原则
    • 休息、镇静、密切监护
    • 解痉（硫酸镁）
    • 酌情降压—必要时扩容、利尿
    • 适时终止妊娠
  • 妊娠期高血压—可住院也可在家治疗
    • 休息
      • 保证充足睡眠，取左侧卧位
      • 间断吸氧、饮食含充足蛋白质、热量
    • 镇静
      • 精神紧张、焦虑、睡眠欠佳→镇静剂（地西泮2.5～5mg睡前口服）
    • 密切监测母儿状态
      • 询问孕妇：是否出现头痛、视力改变、上腹不适
      • 每日测体重、血压，每2日测尿蛋白
  • 子痫前期
    • 解痉（硫酸镁）+对症治疗—预防子痫
      • 硫酸镁用药指征
        • 正在抽搐—控制子痫抽搐及防止再抽搐
        • 快抽了—预防重度子痫前期发展成子痫
        • 子痫前期—临产前用药，预防产时抽搐
      • 硫酸镁用药原则
        • 预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同
        • 分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48h
        • 注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性
      • 硫酸镁用药方案
        • 静脉给药—先静推，再静滴
          • 静推—负荷量：4～6g硫酸镁溶于25%GS 20ml静推
          • 静滴—维持量：1～2g/h静滴
          • 总量—不超过25g/d
          • 疗程—不超过5日
        • 深部臀肌内注射
          • 有利于夜间睡眠
      • 硫酸镁中毒
        • 有效浓度：1.8～3mmol/l
        • 硫酸镁中毒：＞3.5mmol/l
        • 使用硫酸镁必备条件
          • 膝跳反射存在
          • 呼吸≥16次/min
          • 24h尿量≥400ml，≥17ml/h
          • 肾功能不全、心肌病、重症肌无力慎用
        • 解救
          • 第一步：停药
          • 第二步：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注（5～10min）
    • 降压
      • 目的：预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥
      • 降压指征
        • ≥160/110——必须降压治疗
        • ≥150/100——建议降压治疗
        • 妊娠前已用降压药治疗的孕妇——继续降压治疗
      • 降压目标（130/80～155/105）
        • 保证子宫胎盘血流灌注→血压≥130/80
        • 孕妇无并发脏器功能损害→血压130/80～155/105
        • 孕妇并发脏器功能损害→130/80～139/89
        • 降压过程力求平稳，不可波动过大
      • 降压药物
        • 口服
          • 拉贝洛尔、硝苯地平、胼屈嗪
        • 静脉
          • 拉贝洛尔、尼卡地平、胼屈嗪、酚妥拉明
        • 高血压危象
          • 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠（不宜在妊娠期使用）
        • 一般不用—利尿剂
        • 不推荐使用—阿替洛尔、哌唑嗪
        • 禁止使用—ACEI（普利）和ARB（沙坦）
    • 利尿
      • 原则：不主张常规应用利尿剂
      • 指征：仅用于全身性水肿、肺水肿、急性心力衰竭、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者
      • 药物：呋塞米、甘露醇
    • 促肺成熟
      • 指征
        • 孕周＜35周的子痫前期患者
        • 预计1周内可能分娩者
    • 适时终止妊娠
      • 指征
        • 原则
          • 胎儿：肺已熟—可以终止了
          • 母体：病太重—不得不终止
          • 母儿双方：病情可控+胎儿不熟—期待（延长孕周）
        • 妊娠期高血压、子痫前期（病情轻）——可期待至37w
        • 重度子痫前期（病情重）
          • 妊娠＜24周—终止妊娠
          • 妊娠24～28周—看条件，以决定是否期待治疗
          • 妊娠28～34周—期待（控制病情，延长孕周）
            • 经积极治疗24～48h病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠（剖宫产）
            • 如病情稳定，可期待治疗
          • 妊娠≥34周—胎儿成熟后可终止妊娠
          • 妊娠≥37周—终止妊娠
  • 子痫
    • 硫酸镁+镇静剂—控制子痫
      • 治疗原则
        • 控制抽搐：首选硫酸镁+其它镇静药物
          • 地西泮、苯巴比妥
        • 降低颅压：首选甘露醇+利尿剂
        • 控制血压
        • 纠正缺氧和酸中毒
        • 一旦抽搐控制后，即可考虑终止妊娠（剖）
• 预测与预防
  • 预测
    • 高危因素
    • 生化指标
      • 可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）
      • 胎盘生长因子（PLGF）
      • 胎盘蛋白13（PP13）
      • 可溶性内皮因子（sEng）
    • 子宫动脉多普勒血流检测
      • 妊娠20～24周时进行
      • 子宫动脉搏动指数和阻力指数
      • 子宫动脉舒张早期切迹
  • 预防
    • 适度锻炼
    • 合理饮食
    • 补钙
    • 阿司匹林