生命体征的评估及护理

生命体征主要包括体温、脉搏、呼吸和血压四大指标。这些指标能够直接或间接地反映人体的生理功能和健康状况。此外，也有说法认为生命体征包括心率、脉搏、血压、呼吸、疼痛、血氧、瞳孔和角膜反射的改变等等。

生命体征的评估及护理

• 概述
  • 与冷热疗法有联系
• 总论
  • 体温
    • 一、体温的形成与调节
      • （二）产热与散热
        • 散热过程
          • 辐射
            • 人体安静状态下处于气温较低环境中主要散温方式——冬天使用取暖器
          • 传导
            • 高温病人利用冰袋散热
          • 对流
            • 夏天用电风扇散热
          • 蒸发
            • 环境温度大于体温时唯一方式——酒精擦浴
    • 二、正常体温及生理变化
      • （一）正常体温
        • 部位 正常范围 平均温度 直肠 36.5-37.7℃ 37.5℃ 口腔 36.3-37.2℃ 37.0℃ 腋下 36.0-37.0℃ 36.5℃
      • （二）生理性变化
        • 昼夜
          • 一般清晨2-6时最低，下午2-8时最高
        • 性别
          • 一般女性比男性高0.3℃，Ph升温作用。排卵前体温较低，排卵日体温最低，排卵后T升高
    • 三、异常体温的评估及护理
      • （一）体温过高
        • 发热程度（口腔）
          • 低热：37.3-38.0℃
          • 中热：38.1-39.0℃
          • 高热：39.1-41℃
          • 超高热：>41℃
        • 发热过程及临床表现
          • 发热过程   特点 临床表现 体温上升期 产热大于散热 疲乏无力、皮肤苍白、畏寒、无汗,有时伴寒战。   体温上升有骤升和渐升两种方式 体温在数小时内升至高峰,称为骤升,多见于肺炎球菌肺炎、疟疾等;体温在数天内逐渐达到高峰,称为渐升,无明显寒战,常见于伤寒等。   高热持续期 产热和散热在较高水平上趋于平衡 皮肤灼热、颜面潮红,呼吸、脉搏加快,口唇干燥,头痛,头晕,全身不适,软弱无力,甚至谵妄、昏迷。   退热期 散热增加而产热趋于正常 大量出汗,皮肤温度降低
        • 护理措施
          • 护理措施 降低体温        可根据病情采用物理降温或药物降温方法。   如体温超过39℃可用冰袋冷敷头部;体温超过39,5℃可用温水(或乙醇)拭浴,以达到降温目的。根据医嘱给予药物降温时应注意药物剂量,防止退热时大量出汗引起虚脱或休克。 采取降温措施30分钟后应测量体温,并做好记录和交班。 病人出现寒战时应注意保暖。 病情观察   定时测量体温,一般每日测量4次,高热病人每4小时测量体温1次,待体温恢复正常3天后,改为每日2次。   补充水分   应鼓励病人多饮水,每日摄入量不能低于2500-3000ml 补充营养       高热病人交感神经兴奋,胃肠蠕动减弱,消化液分泌减少,影响食物的消化和吸收;同时机体分解代谢加强,能量消耗增多,导致机体消瘦、衰弱甚至营养不良,应及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。嘱病人少量多餐。   预防并发症   ①口腔护理（免疫力）   ②皮肤护理   ③安全护理        对长期高热卧床的病人,应注意预防压疮和坠积性肺炎等并发症。高热躁动防止坠床 保证休息 心理护理
      • △（二）体温过低
        • 概念
          • 体温不升：T<35℃
        • 护理措施
          • 保暖措施
            • 室温：24-26℃ ，新生儿置温箱
          • 观察病情
            • 每1h测量一次
          • 病因治疗
          • 随时做好抢救准备
    • 四、体温测量法
      • （一）体温计的消毒检测
        • 消毒液:常用75%乙醇、0.5%过氧乙酸
        • 方法
          • 测温后先放入消毒液浸泡,5分钟后取出用清水清洗:将汞柱甩至35℃以下,再放入另一消毒液中进行第二次漫泡,30分钟后取出,用冷开水冲净、擦干备用。浸泡体温计的水温不可超过40℃，防止贡过度膨胀，破裂
        • 检查法:
          • 将所有体温计的汞柱甩至35℃以下,在同一时间放入40。0℃的温水中,浸泡3分钟取出检视,相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、汞柱自动下降的体温计弃用。
  • 脉搏
    • 概念
      • 正常脉搏：60-100次/分
  • 呼吸
    • 二、正常呼吸及生理性变化
      • （一）正常呼吸：16-20次/分
      • （二）生理性变化
        • 气压
          • 人处于高山或飞机上的高空低氧环境时，代偿加深加快
  • 血压
    • 一、正常血压及生理变化
      • （一）正常血压（成人+安静状态下）
        • 收缩压：
          • 90-139mmHg
        • 舒张压;
          • 60-89mmHg
        • 脉压：
          • 30-40mmHg
        • 1 mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg
      • （二）生理变化
        • 1.年龄与性别
          • 更年期前男>女，后反之
        • 2.昼夜
          • 凌晨2-3时最低，上午6-8时和下午4-8时各有一个高峰
        • 3.部位
          • 右上肢>左上肢10-20mmHg，下肢>20-40mmHg
    • 二、血压测量法
      • （一）血压计构造
        • △袖带：
          • 长：30-35cm ，宽：13-15cm
• 异常生命体征类别及疾病
  • 概念 常见疾病 图片 异常体温 热型 稽留热 体温持续在39~40℃,达数天或数周,24小时波动范围<1℃ 肺炎球菌性肺炎、伤寒   驰张热 体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时体温差>1℃,最低体温仍高于正常水平 脓毒症、败血症、风湿热、严重的化脓性疾病等   间歇热 体温骤升至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一段时间的间歇,体温又升高,并反复发作,即高热期和无热期交替出现。 疟疾   不规则热 发热无一定规律,且持续时间不定。 流行性感冒、癌性发热等   异常脉搏 脉率异常 速脉（心动过速） 安静状态心率>100次/分 一般体温每升高1℃，成人脉率每分钟约增加10次/分，儿童则增加15次/分 发热、甲亢、心衰早期、贫血、疼痛、低钾血症、大出血前期患者   缓脉（心动过缓） 安静状态心率<60次/分 颅内压增高、甲减、房室传导阻滞、高钾血症、阻塞性黄疸等患者;或服用某些药物如β受体阻滞剂、洋地黄过量、非二氢吡啶类钙通道阻滯剂(维拉帕米）胺
碘酮、拟胆碱药等。   生理情况下出现缓脉,多见于运动员。 节律异常 间歇脉（过早搏动） 在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏其后有一较正常延长的间歇(代偿性间歇） 各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。   如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动,前者称二联律后者称三联律 正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。 绌脉（脉搏短绌） 在同一单位时间内脉率少于心率,称绌脉或脉搏短绌。脉搏细速、极不规则,听诊时心率快慢不一,心律完全不规则,心音强弱不等。 由于心肌收缩强弱不等,较弱的搏动只可产生心音,而不能引起周围血管搏动,导致脉率少于心率。 常见于心房颤动患者   强弱异常 洪脉 心排血量增加、脉压增大时,脉搏强大有力。 高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全   丝脉 心排血量减少、脉压较小时,脉搏细弱无力,触之如细丝 大出血、主动脉瓣狭窄、心力衰竭
休克   交替脉 节律正常但强弱交替岀现的脉搏,由于心室收缩强弱交替岀现所致,是心肌受损的表现,也是左心衰竭的重要体征。 冠心病、高血压性心脏病、急性心肌梗死的患者   水冲脉 脉搏骤起骤落,有如潮水涨落,急促有力。由心排血量増加、收缩压升髙、脉压增大所致。 主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血（心脏供血不足，代偿变化）等患者   奇脉（吸停脉） 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失,又称吸停脉,是由于心脏舒张充盈受限、吸气时心排血量减少所致。 急性渗出性心包炎、心脏压塞的患者。   动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时,其远端动脉管不能触及,若仍能触到着,示动脉便化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬,失去弹性,触诊呈条索状如按琴弦上,严重者出现动脉迂曲或结节。 异常呼吸 频率异常 呼吸过速 安静状态呼吸>24次/分 一般体温每升高1℃，呼吸频率增加约4次/分 发热、甲亢、心衰早期、贫血、疼痛   呼吸过缓 安静状态呼吸<12次/分 颅内压增高、苯巴比妥类药物中毒的患者 节律异常 潮式呼吸（陈-施呼吸） 是一种周期性的呼吸异常,其表现为呼吸由浅慢逐渐为深快,再由深快转为浅慢,经一段时间的呼吸暂停(约5-30秒)后,又开始重复以上的周期性变化。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。   多见于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高巴比妥类药物中毒、酸中毒等病人。   间断呼吸（毕奥呼吸/Biots呼吸） 其特点是有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一段时间后又开始呼吸,如此呼吸和呼吸暂停反复交替。产生的机制与潮式呼吸相同,但更加严重,是病情危急的表现, 频死患者 叹气样呼吸 其特点是在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸,并伴有叹息声。   偶尔一次叹息多见于精神紧张、神经衰弱患者,反复发作则是心脏骤停等临终前的表现。   深浅度异常 深度呼吸（库斯莫呼吸/Kussmaul呼吸）   糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒 浅快呼吸 呼吸浅表而表不规则，有时呈叹息样 呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，濒死病人 声音异常 蝉鸣样呼吸 即吸气时产生一种极高的音响,似蝉鸣样。多因声带附近受压、空气吸
人困难所致。 喉头水肿、喉头异物 鼾声呼吸 即呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。 多见于昏迷病人,也可见于睡眠呼吸暂停综合征病人。 呼吸困难 吸气性呼吸困难 表现为吸气费力,吸气时间显著延长,出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙),由于上呼吸道部分梗阻所致。 常见于喉头水肿、气管异物等患者 呼气性呼吸困难 表现为呼气费力,呼气时间显著延长,由于下呼吸道部分梗阻所致。 常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者。 混合性呼吸困难 吸气和呼气均感费力,呼吸表浅、频率增加。 常见于重症肺炎、胸腔积液、大面积肺不张等 异常血压 高血压 成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg     低血压 血压<90/60mmHg 大量失血、休克、急性心衰等疾病   脉压异常 脉压增大 脉压>40mmHg 主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全   脉压减小 脉压<30mmHg 心包积液、缩窄性心包炎、心衰等疾病
• 生命体征评估（操作）
  • 操作 操作说明 注意事项 图片 体温测量法 口腔测温法   口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，温度最高,测量3分钟。嘱患者闭唇含住口表，勿用牙咬体温计,用鼻呼吸,不讲话。 2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术及术后、张口呼吸者,不宜测口温。进食（冷热饮）或面颊部冷、热敷、沐浴、运动等情况,应间隔30分钟后方可测量口温。       腋下测温法 擦干患者腋下汗液,体温计水银端置于腋窝深处,指导患者夹紧体温计,紧贴皮肤,屈臂过胸,测量10分钟。 3.腋下有创伤、手术、炎症,腋下出汗较多者,肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。     直肠测温法 患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,暴露臀部,滑润肛表水银端,轻轻插入肛门3~4cm,护士固定扶持肛表,3分钟后取出 4.直肠或肛门手术腹泻者禁忌测肛温;心肌梗死病人不宜测肛温,以免刺激肛门引起迷走神经反射,导致心动过缓;坐浴或灌肠者须间隔30分钟后方可测量肛温。   总： 1.测量体温前,应认真清点体温计的数量,并检查体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下。 5.如病人不慎咬破体温计时,首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜,再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许,可服用粗纤维食物（如韭菜、芹菜）,以促进汞的排出。
6.发现体温与病情不相符合时,应在床边监测,必要时测口温和肛温作对照
7.严格做好体温计的清洁消毒工作,防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。   脉搏测量法 正确测量 测量30秒,将所测得数值乘2,即为脉率。异常脉搏危重病人应测1分钟。如触摸不清可用听诊器测心率 1.勿用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易与病人的脉搏相混淆。
2.为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选健侧成体,以免患侧肢体血液响测量结果的准确性。       绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率,另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1分钟         记录整理 方式：次/分，如76次/分;绌脉：心率/脉率/分,如100/76次/分     呼吸测量法 正确测量 护士仍保持诊脉手势,分散病人注意力,使病人处于自然呼吸的状态,
测量30秒,将所测得的数值乘2,即为呼吸频率，如病人呼吸不规则或婴儿应测1分钟
危重病人呼吸微弱不易观察时,可用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花纤维被吹动情况,计数1分钟 1.幼儿宜先测量呼吸后再测量体温,接续测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。         2.患者有剧烈活动或情绪激动时，应休息30分钟后测量     上肢肱动脉测量法 选择体位 病人取坐位或仰卧位,被测肢体应和心脏处手同一水平(坐位平第四肋卧位平腋中线) 1.“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计       缠绕袖带 驱空，缠于上臂中部,使袖带下缘距肘窝2-3cm,松紧以能放入一指为宜，听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，不可塞于袖带内       下肢胭动脉测量法 选择体位 病人取仰卧、俯卧或侧卧位。脱裤，暴露部位         缠绕袖带 缠于大腿下部其下缘距腘窝3~5cm,将听诊器置胭动脉搏动处,其余同肱动脉 2.为偏瘫肢体外伤或手术的病人——健侧     加压注气 先触摸肱动脉搏动,再将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门,均匀充气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmH       缓慢放气 缓慢放气(每秒4mmHg的速度),注意肱动脉搏动声音和水银柱刻度变化,视线应与汞
柱所指刻度保持同一高度       判断测值 当听到第一声搏动音时水银柱，所指刻度为收缩压；当搏动声突然减弱或消失此时水银柱所指刻度为舒张压 3. 偏低： ①袖带宽（血流） ②袖带过紧 ③肱动脉高于心脏水平 ④视线低于汞柱 ⑤水银少 ⑥放气快 偏高：①-④反之         整理归位 测量后排尽袖带内余气整理袖带放入盒内,将血压计盒盖右倾45°使水银全部回流
槽内,关闭水银槽开关,平稳放置       记录测值 以分数式表示,收缩压/舒张压mmHg,如变音与消失音之间有差异时,两个读数都应记录,记录方法为:收缩压/变音/消失音mmHg,如170/90~50mHg。若测量下肢胭动脉
则注明为下肢血压       补： ①部位:常用于上肢肱动脉测量法，一般选右上臂 ②发现血压异常或听不清时,应重新测量。重测时,应先将袖带内空气驱尽,汞柱降至“0”点稍等片刻后再测量,一般连测2~3次,取平均值
③患者有剧烈活动或情绪激动时，应休息30分钟后测量