抗心律失常药物治疗

这是一篇关于抗心律失常药物治疗的思维导图，主要内容包括：（四）缓慢型心律失常，（三）室性心律失常，（二）心房颤动，（一）室上性心动过速。

抗心律失常药物治疗

• （一）室上性心动过速
  • 1.可首先采用刺激迷走神经方法 深吸气后屏气同时用力做呼气动作[瓦尔萨尔瓦 动作（Valsalva maneuver）]，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作，如无 效给予药物治疗。
  • 2.药物治疗
    • （1）维拉帕米：可用于各种类型室上性心动过速，但禁用于伴有预激综合征的心房 颤动。建议起始剂量 5mg 稀释后缓慢静脉注射至少 2min。如无效，15～30min 后重复 5mg，静脉注射总量≤20mg。
    • （2）胺碘酮：对各种类型室上性心动过速均有效，特别是合并心肌缺血或心力衰竭 的器质性心脏病患者。建议给予胺碘酮 150mg，10min 内静脉注射；之后续以 1mg/min 静脉注射维持 6h；随后以 0.5mg/min 静脉滴注维持 18h。1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。 基于用药安全的考虑，建议静脉注射胺碘酮时心电监护。
    • （3）腺苷：仅适合年轻且心脏无明确器质性病变的患者。建议剂量为 6mg（2ml） 1～2s 内静脉注射。如无效，可在数分钟后给予 12mg 同样速度静脉注射。该治疗方法 有诱发心搏骤停的风险，使用前应做好心脏复苏的准备。
    • （4）洋地黄类药物：伴有心力衰竭的患者可选用去乙酰毛花苷注射液。建议首次剂 量 0.2～0.4mg，5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射（10～20min）。2～4h 后可再给予 0.2～ 0.4mg 静脉注射，总量不超过 1.0mg/d。在处理的同时一定要检测血电解质，低钾血症、 高钙血症易造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。
    • （5）普罗帕酮：伴有预激综合征的患者可以选用。建议剂量 1～1.5mg/kg 或以 70mg 加 5%葡萄糖液稀释后，静脉注射 10min，可 10～20min 重复 1 次，静脉注射总量不超 过 210mg。静脉注射起效后改为静脉滴注，滴速 0.5～1.0mg/min。
• （二）心房颤动
  • 1.存在电解质紊乱如低血钾，应首先给予相应处理。
  • 2.不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择给予静脉注射钙通道阻滞剂 或 β 受体拮抗剂控制心室率。
    • 1）钙通道阻滞剂：维拉帕米建议剂量 2.5～5mg，稀释后至少 2min 缓慢静脉注 射，每 15～30min 可重复 5～10mg，静脉注射总量不超过 20mg。
    • （2）β 受体拮抗剂：美托洛尔建议剂量 5mg（5ml）静脉注射 5min，每 5min 重复 静脉注射，静脉注射总量不超过 15mg（注意每次注射时测心率、血压）。
  • 3.合并心力衰竭患者，可给予去乙酰毛花苷0.2～0.4mg稀释后静脉注射10～20min， 如无效，可在 20～30min 后再给 0.2～0.4mg 静脉注射，最大量 1.0mg/d。
  • 4.合并急性冠脉综合征的患者，首先用硝酸酯类扩张冠脉，抗心律失常首选胺碘酮。 建议剂量 5mg/kg，稀释后静脉泵注 1h，继之 50mg/h 静脉泵注 6h；随后以 0.5mg/min 维 持静脉滴注 18h。1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。
  • 5.合并血流动力学不稳定的患者，首选同步直流电复律。复律前应给予地西泮 10～ 15mg 使患者处于嗜睡状态下电复律。起始电能 60～100J（双相波）或 150J（单相波）。 一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多 3 次）。再次复律应增加电能，最大可用到 200J（双相波）或 300J（单相波）。
• （三）室性心律失常
  • 1.不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗。心率偏 快且没有禁忌证时可使用 β 受体拮抗剂。存在 β 受体拮抗剂禁忌证、且症状明显，可短 期使用美西律 150mg～200mg/次，3 次/d，口服。
  • 2.合并急性冠脉综合征的室性期前收缩，可以选择 β 受体拮抗剂，禁忌证包括严重 低血压、心动过缓、哮喘、严重外周血管病变等。老年患者，建议小剂量开始，根据耐 受情况逐步上调剂量；对老年慢性心力衰竭患者，尤其是心功能Ⅲ或Ⅳ级，其剂量的增 加更加谨慎。
  • 3.心室颤动
    • （1）立即进行心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开放气道、人工呼吸。
    • （2）尽早电除颤：最大能量（双相波 200J 或单相波 360J）非同步直流电除颤复律。 除颤后立即重新恢复心肺复苏，直至 5 个周期的按压与通气后复查心律，确定是否需要 再次除颤。
    • （3）肾上腺素：电除颤和心肺复苏 2min 后室颤仍持续时，1mg 加生理盐水 10ml 稀释后静脉注射，可重复使用。
    • （4）胺碘酮：①心肺复苏、除颤和肾上腺素治疗无效时，可给予胺碘酮 300mg（相 当于 5mg/kg）稀释后静脉注射 10min，并再次以最大电量除颤。②如循环未恢复，可再 追加 1 次胺碘酮，150mg（2.5mg/kg）静脉注射 10min。③心室颤动终止后，通常以胺碘 酮 0.5～1mg/min 维持静脉滴注，1 天内累积剂量一般不超过 1.2g。
    • （5）利多卡因：如不能使用胺碘酮，可选择利多卡因。负荷量 1.0mg/kg，稀释后静 脉注射 3～5min，如无效，5～10min 后可重复负荷量静脉注射，继以 1～4mg/min 静脉 滴注维持。但 1h 内最大用量不超过 200～300mg（4.5mg/kg）。连续应用 24～48h 后半衰 期延长，应减少维持量。
• （四）缓慢型心律失常
  • 1.存在电解质紊乱比如高钾血症，应给予紧急降血钾处理。
  • 2.药物治疗
    • （1）阿托品：起始剂量建议 0.5mg 稀释后静脉注射，必要时重复静脉注射，24h 总 量不超过 2.0mg。
    • （2）异丙肾上腺素：阿托品治疗无效时，可选择；伴有血压下降的患者可以选择多巴酚丁胺。 1）异丙肾上腺素：建议剂量 2～10μg/（kg•min）（或 1～3ng/min）静脉滴注，根据 心率调整剂量。 2）多巴酚丁胺：建议剂量 250mg，稀释后以 2.5～10μg/（kg•min）静脉滴注。
  • 3.起搏器治疗 有血流动力学障碍的心动过缓及传导阻滞，应尽早启用。