九 龋病

这是一篇关于九龋病的思维导图，定义 ：一种牙硬组织的感染性疾病，是在以细菌为主的多因素作用下，牙体无机物脱矿、有机物分 解而导致牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

九龋病

• 概述
  • 一、定义 一种牙硬组织的感染性疾病，是在以细菌为主的多因素作用下，牙体无机物脱矿、有机物分 解而导致牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
  • 二、流行病学 发病率 相当常见的牙体疾病，广泛见于世界各地 高发病率、进行性的破坏可导致人类咀嚼功能的逐渐丧失—WHO 列为三大疾病之一
  • 三、好发部位
    • 恒牙:下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、 第三磨牙、上颌前牙、下颌前牙
    • 乳牙:下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙
    • 好发牙面: 咬合面点隙窝沟 邻面接触点下方 唇颊面的近龈缘及磨牙颊侧点隙
  • 四、进程:
    • 早期脱钙→有机物分解破坏和崩解→龋洞 -牙髓病 -尖周病 -颌骨及其周围软组织炎症 -牙齿的脱落
    • 发病机理和病因学说
      • 一、化学细菌学说(酸原学说、化学寄生学说) 细菌→食物中的糖和碳水化合物，产酸→牙齿脱矿→有机物破坏→龋病
      • 二、蛋白溶解学说 细菌产生蛋白溶解酶→釉质中有机基质破坏→矿物盐溶解→龋病
      • 三、蛋白溶解—螯合学说 细菌→蛋白溶解酶破坏牙齿中的有机成分，其产物通过螯合作用与牙齿矿物质结合→可溶性 螯合物形成→牙齿破坏
  • 四、病因学
    • (一)、细菌和菌斑
      • 1.细菌 (bacteria)
        • 实验证实: (1)龋病只发生在暴露在口腔中的牙齿 (2)用致龋食物喂养无菌动物不致龋 (3)抗菌素可降低实验动物龋的发病及严重程度 (4)龋坏组织中可以找到细菌
        • 细菌种类: (1)变形链球菌 (2)乳酸杆菌 (3)放线菌属 (4)血链球菌
      • 2.菌斑(bacterial plaque)(重点):
        • 定义:细菌在牙面存在的一种形式，是由细菌和唾液糖蛋白及细菌胞外多糖等基质构成的薄 膜状细菌斑块;是细菌生长的微生态环境,其存在与龋病的发生有着直接联系。
        • 菌斑的基本结构: 基底部:也称菌斑---牙界面,无细胞的均质结构，由唾液糖蛋白(获得性薄膜)构成.
        • 中间层 :主要部分 致密微生物层:3-20 个细胞深度的球菌 菌斑体层:成栅栏状排列的丝状菌及其间穿插的球菌、短杆菌 表层:结构松散，各种细菌、细菌残渣、脱落上皮细胞等构成
        • 菌斑的形成 1.获得性薄膜的形成 2.细菌的粘附、集聚 3.菌群调整 4.菌斑成熟
        • 获得性薄膜 acquired pellicle 又称唾液薄膜 salivary pellicle，由唾液糖蛋白选择性吸附于牙面而形成的生物膜.
        • 特点:当用机械方法除去后，可在 20 分钟内重新形成，薄膜形成几分钟或几小时后，细菌侵入聚为菌落，继而可形成菌斑。
      • <菌斑的致龋原理> 菌斑中的细菌利用糖产酸+细菌代谢产酸 pH 值下降 5.5 以下,晶体溶解-----脱矿 酸的消耗及唾液缓冲作用的调节 pH 值缓慢回升,至接近中性，釉质中的游离无机离子 沉积在晶体表面----------再矿化 脱矿大于再矿化 致龋
    • (二)食物因素
      • 食物的成分:蔗糖多易致龋; 食物的性质:粘性食物易致龋，含纤 维丰富不易致龋; 缺乏 VitD、A、B，龋病发生率高; 钙磷缺乏，龋病发生率高; 营养不良易致龋，蛋白质; 全身健康状况不良易致龋。 氟离子促进再矿化，能抗龋
    • (三)宿主因素
      • 牙齿: (1) 不同的部位: (2) 牙齿的结构: (3) 釉质的发育状况，矿化情况
      • 唾液: 唾液的作用: 1 可冲刷粘附在牙齿上的糖; 2 可缓冲菌斑中产生的酸; 3 含 IgA、溶菌酶具有抗菌、抗龋作用。 量:分泌量下降，短时间内患龋; 质:粘稠度上升易致龋。

九龋病的组织病理学

• 根据进展速度
  • 急性龋
    • 快速进行性，累计许多牙或所有萌出牙，此情况少见。多见于儿童、青少年;舍格伦综合征; 放疗 特点:色浅，质地软而湿润。
  • 慢性龋
    • 成年人、老年人多见;有修复性牙本质形成，症状较轻。 特点:棕褐色，质地较硬。
  • 静止性龋
    • 因周围环境的改变，致使病变趋向静止状态。 特点:呈浅碟状，棕褐色，质地较硬。
• 按侵袭部位:
  • 窝沟龋 平滑面龋 根龋
• 按破坏程度:
  • -浅龋:点隙窝沟，无明显龋洞 -中龋:达牙本质浅层 -深龋:病变接近牙髓
• 按原发或修复后再发:
  • -初发龋 -继发龋
• 按累及的组织:
  • -釉质龋 —平滑面龋 —窝沟龋 -牙本质龋 -牙骨质龋
• 1.平滑面龋 smooth surface caries
  • 多见于牙邻接面接触点下方、唇颊舌面龈缘上方牙颈部
  • 进程 轻度脱矿---白垩色不透明区，有连续 继续发展---棕色色素沉着 周围扩展---组织崩解，龋洞形成
  • 光镜(纵磨片) 早期可见病损区横纹和生长线明显 色素沉着 三角形---顶部最早最活跃，向着 EDJ
  • 三角形分层(深至浅)
    • 1.透明层 釉质龋最初的表现 釉质轻度脱矿造成，呈透明状 约见 50%的病变 透明层: 釉质早期轻度脱矿 ↓ 镁离子和碳酸盐等矿物质丧失 ↓ 釉柱周围出现小孔隙 ↓ 与釉质羟磷灰石折光指数(1.62)相近的树胶(1.52)，充满小孔 ↓ 透光区
    • 2.暗层 紧接透明层 脱矿、再矿化---产生较小空隙---表现为暗黑色 见于 80%~90%的病变 暗层:进一步脱钙及再矿化的结果 树胶无法进入微孔 ↓ 微孔内充满空气(1.0) ↓ 光散射 ↓ 暗层
    • 3.病损体部 龋病变的主要部分 严重脱矿 ---孔隙较大，封胶可进-----较透明 横纹和生长线明显 见于所有病变
    • 4.表层 位于釉质龋最表面 相对完整，首先受酸侵蚀的部位，但其脱矿程度反而较其深层的病损体部轻 有学者认为，这是由于釉质表面与深层的结构成分不同所致。 目前认为，再矿化离子可来自表面唾液和菌斑中的矿物质，也可由深层病损体部脱矿后释放 出的矿物离子在表层重新沉积。
  • 2.窝沟龋 pit and fissure caries
    • 咬合面点隙窝沟，是龋病最好发的部位。 同平滑面龋相比有其自身特点
      • (1)形态: 也呈三角形，其层次同平滑面龋但基底部向着釉质牙本质界，顶部向着窝沟壁. (2)形成: 首先呈环状在窝沟两壁上形成两个小的平面龋，向深部延伸,扩大后在窝沟底汇合为圆锥(底 在釉牙界); (3)危害 最终形成口小底大的潜行性龋。不易查觉，无明显大的龋洞,但内面破坏较大 (4)进展 快:窝沟底薄+窝沟龋的病损底宽大-----病变很容易进展到牙本质，窝沟龋进展快，程度严 重。
• 二、牙本质龋 dentine caries
  • 多是由釉质龋进一步发展所致，部分也可由牙根部牙骨质龋发展而来。
  • 有其自身特点:
    • (1) 无机物的溶解和有机物的酶解。 (2) 沿牙本质小管进展，发展较快。 (3)牙髓牙本质为一复合体,在龋到达牙本质前，牙髓组织即可出现防御反应;修复性牙本质 形成。 (4)形成的牙本质龋 呈底向外，尖端向内的三角形
  • 病理形态分层(深 浅)
    • 1.透明层 (translucent zone) 为牙本质最深层、最早出现的改变
      • 由于牙本质小管管腔变窄、管腔中有矿物盐沉积 表面脱矿层游离的无机盐离子 沉积于成牙本质细胞突起内及周围 牙本质小管管腔变窄 晶体沉积逐渐增多 小管完全堵塞 管腔内的折射率与周围间质相似 透明状 因其发生再矿化，也称硬化层 但显微硬度分析表明，此层硬度较正常牙本质为低，管间、管周牙本质有无机盐溶解现象 一定程度的脱矿。 只是再矿化大于脱矿
    • 2.脱矿层 zone of demineralization 位于透明层表面，是在细菌未侵入牙本质小管之前，酸的扩散所导致的脱矿改变
      • 特点 管内基本上无细菌侵入，只是酸的扩散。 管周、管间牙本质有脱矿及再矿化的存在，只是前者大于后者。 牙本质小管形态仍然比较完整，胶原纤维基本完好 深方透明层的形成堵塞了小管营养来源，远端部分成牙本质细胞突起变性，小管内空虚，由 空气充满，透射光下观察牙本质磨片，此区呈暗黑色不透光，称死区。 由于脱矿层已脱矿，检查此层已软化 ，在进行临床窝洞制备时，这些软化牙本质并不需要 被去除。
    • 3.细菌侵入层 bacterial invasion 位于脱矿层表面。 细菌侵入牙本质小管内甚至进入小管分支。 在小管内向下延伸并繁殖
      • 特点: 小管壁由于脱矿和蛋白溶解而软化 局部小管由于细菌繁殖使管壁肿胀变形，光镜下见蓝色。 随脱矿加重、有机基质分解，小管相互融合成液化坏死灶，内充满细菌和坏死基质残屑。坏 死灶可与小管方向平行，有时使小管呈串珠状，也可和小管垂直形成横向裂隙。
    • 4.坏死崩解层 zone of destruction 位于最最表层，牙本质完全崩解破坏，只残留坏死崩解组织和细菌
      • 光镜下为无结构样物质 牙髓牙本质为一生理性复合体，当牙本质龋发生时，病理性刺激可经牙本质小管、成牙本质 细胞突起传导到牙髓组织，导致牙髓组织出现不同的反应。
• 三、牙骨质龋 cementum caries
  • 特点:
    • 条件:多发生于牙龈萎缩、牙骨质暴露
    • 进展:沿着沙比纤维向深层发展;沿层板上下进展。
    • 潜行性牙骨质龋: 脱矿后释放的无机盐离子可重新沉积于牙骨质表面，唾液、菌斑中的矿物离子也可在牙骨质 表面沉积，造成表层矿化相对增高，此时的病变即