透析患者急性缺血性脑卒中的诊治

这是一篇关于透析患者急性缺血性脑卒中的诊治的思维导图，主要内容包括：（一）血液透析患者急性缺血性脑卒中的危险因素，（二）血液透析患者急性缺血性脑卒中的诊断，（三）血液透析患者急性缺血性脑卒中的治疗，（四）血液透析患者急性缺血性脑卒中再发的预防。

透析患者急性缺血性脑卒中的诊治

• （一）血液透析患者急性缺血性脑卒中的危险因素
  • 1.老年、高血压病、糖尿病、动脉硬化、心脏病（心房颤动、瓣膜病、缺血性心脏 病等）、睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症，以及吸烟、缺血性脑卒中既往病史和家族史 等。
  • 2.低血压 血液透析患者急性缺血性脑卒中多发于透析结束后 6h 内。常见原因：
    • ①脱水引发的低血压和血液浓缩；
    • ②透析后直立性低血压导致的脑血流量减少；
    • ③透析 过程中低血压；
    • ④患者脑血流量调节功能障碍。
  • 3.透析过程中抗凝不充分。
  • 4.促红细胞生成刺激素应用引发的血液黏滞。
• （二）血液透析患者急性缺血性脑卒中的诊断
  • 1.患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能
    • ①一侧肢体（伴或不伴面部）无 力或麻木；
    • ②一侧面部麻木或口角歪斜；
    • ③说话不清或理解语言困难；
    • ④双眼向一侧凝 视；
    • ⑤单眼或双眼视力丧失或模糊；
    • ⑥眩晕伴呕吐；
    • ⑦既往少见的严重头痛、呕吐；
    • ⑧ 意识障碍或抽搐。
  • 2.疑诊患者应给予急救处理
    • ①处理气道、呼吸和循环问题
    • ②心脏监护；
    • ③建立 静脉通道；
    • ④吸氧；
    • ⑤评估有无低血糖；
    • ⑥透析中的患者迅速下机。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉滴注。
  • 3.评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检；60min 内完成头颅 CT 扫描等基本评估，并开始治疗。
    • （1）评估脑卒中病情严重程度常用量表：
      • ①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表；
      • ②中国脑卒中患者 临床神经功能缺损程度评分量表（1995）；
      • ③斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）。
    • （2）脑病变和血管病变检查
      • 1）CT 平扫：可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤）， 是疑似急性脑卒中患者首选的影像学检查方法。
      • 2）灌注 CT 成像：可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带；对指导 急性脑卒中的溶栓治疗有一定参考价值。
      • 3）常规 MRI：常规 MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循 环缺血性脑卒中方面明显优于平扫 CT，可识别亚临床梗死灶。
      • 4）多模态 MRI：弥散加权成像（DWI）在症状出现数 分钟内就可发现缺血灶，并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规 MRI 更敏感；梯度回波序列（GRE）/SWI 可发现 CT 不能显示 的无症状性微出血；灌注加权成像（PWI）可显示脑血流 动力学；CT 灌注、MR 灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗（静脉溶栓、血管内取 栓及其他血管内介入治疗）提供更多信息；弥散-灌注不匹配（PWI 显示低灌注区而无 与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。
      • 5）血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指 导选择治疗方案；但应避免进行此类检查延误溶栓或血管内取栓的治疗时机。常用检查 包括颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、MRA、高分辨磁共振成像 （HRMRI）、CTA 和 DSA 等。
    • （3）实验室检查：
      • 疑似脑卒中的患者，均应检查：①血糖、肝肾功能和电解质；
      • ② 心电图和心肌缺血标志物；
      • ③全血计数，包括血小板计数；
      • ④凝血酶原时间（PT）/国 际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；
      • ⑤氧饱和度。
    • 部分患者必要 时可选择以下检查：
      • ①毒理学筛查；
      • ②血液酒精水平；
      • ③妊娠试验；
      • ④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；
      • ⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑卒中继发于感染性 疾病）；
      • ⑥脑电图（怀疑痫性发作）；
      • ⑦胸部 X 线检查。
  • 4.急性缺血性脑卒中的诊断标准
    • ①急性起病；
    • ②局灶性神经功能缺损（一侧面部 或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；
    • ③影像学出现责任病灶或 症状/体征持续 24h 以上
    • ④排除非血管性病因；
    • ⑤脑 CT/MRI 排除脑出血。
• （三）血液透析患者急性缺血性脑卒中的治疗
  • 1.诊断急性缺血性脑卒中的血液透析患者，建议转入脑卒中单元或神经内科监护室 治疗。患者呼吸、吸氧、体温控制和血糖控制同非透析患者。
  • 2.血液透析患者发生急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，适应证、禁忌证和药物选择与 应用同非透析患者。
  • 3.血液透析患者发生急性缺血性脑卒中的取栓手术或血管内介入治疗，适应证和禁 忌证同非透析患者，但应慎重选择。
  • 4.血压控制 （1）无溶栓治疗或血管内取栓手术适应证的患者 1）SBP＜220mmHg 或 DBP＜120mmHg：不进行积极降压治疗，但除外合并高血压 脑病、大动脉夹层、急性肺水肿、急性心肌梗死等全身合并症。 2）SBP＞220mmHg 或 DBP＞120mmHg：以前值的 85%～95%为降压目标，选择尼 卡地平、盐酸地尔硫、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。 （2）存在溶栓治疗或血管内取栓手术适应证的患者 1）SBP＞185mmHg 或 DBP＞110mmHg：以 BP＜180/105mmHg 为降压目标，选择 尼卡地平、盐酸地尔硫、硝酸甘油、硝普钠静脉滴注。 2）血管开通后高血压的患者，控制血压低于基础血压的 20～30mmHg。 （3）急性缺血性脑卒中治疗后发生低血压的患者，应注意纠正低血容量和/或心输 出量降低等心脏问题。
  • 5.血液透析发生急性缺血性脑卒中患者的血液透析治疗 （1）急性缺血性脑卒中发病 24h 内避免血液透析。 （2）发病早期选择影响颅内压较小的透析方式：①连续性血液透析滤过；②腹膜透 析；③每日低效缓慢血液透析。 （3）透析过程中给予甘油果糖静脉注射，结合超滤治疗降低颅内压；但应避免快 230 速、大量脱水，以防止血液浓缩引起的脑血流量减少而加重脑缺血。 （4）抗血栓治疗时，为减少出血并发症，应减少透析时抗凝剂剂量。
  • 6.血液透析发生急性缺血性脑卒中患者的其他治疗 包括治疗梗死后出血性转化、 癫痫、深静脉血栓与肺栓塞、感染，以及营养支持等，同非透析患者；但应注意患者肾 功能衰竭和血液透析对治疗药物的药代动力学影响。
• （四）血液透析患者急性缺血性脑卒中再发的预防
  • 1.抗血小板药物 同非透析患者；但增加出血风险。
  • 2.抗凝治疗 ①对于心房颤动患者，谨慎给予华法林治疗，判断治疗获益时建议维 持 INR＜2.0；②多数凝血酶直接抑制剂和磺达肝癸钠经肾脏代谢，尿毒症患者不宜应用。
  • 3.血压控制 一般急性缺血性脑卒中后 1 个月开始降压治疗，经 1～3 个月缓慢降 至低于 140/90mmHg。降压治疗过程中，如出现眩晕、倦怠、头重感、麻木、脱力、神 经症状加重，应考虑鉴别降压引起脑供血不足的可能，减少降压药物剂量或变更种类。
  • 4.他汀类药物 目前缺乏血液透析患者的循证医学证据，可参照非透析患者。